CVS ve AS Gebelik Kaybına Yol Açar mı? Dr. Ali ERGÜN Liv Hospital Ankara www.profdraliergun.com 21 Mayıs 2017 TJOD 2017 ANTALYA

Sunumun Amacı A/S ve CVS yapılan olgularda 24 haftadan önceki kayıp riskinin değerlendirilmesi Kontrollü çalışmalarda invaziv test yapılmayanlardaki bakcground kayıp riski İnvaziv yapılan olgulardaki işleme bağlı kayıp oranının değerlendirilmesi

Cochrane Library, Issue 4, 2003 A/S V CVS Gestasyonel hafta Amnio CVS 11 16 20 40 Amniosentez CVS Fetal kayıp 5 11 16 40 15% 2% 1% CVS Amnio Gestasyonel hafta Randomize çalışmalar Cochrane Library, Issue 4, 2003 2nci trimester amnio – kayıp %1 TA CVS – amnio ile fark yok Erken amnio tehlikeli

Prenatal İnvaziv Testler Genel Bilgiler Tabor A, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009.

Spontan Kayıp Riski Yaşa Göre Heffner Lj. New England Journal of Medicine 2004.

Spontan Kayıp Riski Gebelik Haftasına Göre Michels T, Am Fam Physician. 2007 

Spontan Kayıp Riski, Kanama

Fetal Kayıp Riski Guidelines UK National Health Service Fetal Anomaly Screening Programme Overall kayıp riski Amniosentez sonrası yaklaşık % 1 CVS sonrası yaklaşık % 1–2%. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Additional Kayıp riski mniocentesis information for parents and chorionic villus sampling (CVS) information for parents. http://fetalanomaly.screening.nhs.uk/leafletsforparents - [Accessed 1 March 2014]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. Green Top Guideline No.8. RCOG Press: London, 2010. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Chorionic villus sampling and amniocentesis – Information for you. RCOG Press: London, September 2011. http://www. rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/amniocentesischorionic- villus-sampling-cvs-what-you-need-know [Accessed 1 March 2014].

Fetal Kayıp Riski American College of Obstetricians & Gynecologists Guidelines American College of Obstetricians & Gynecologists Prosedür ile İlişkili Kayıp Riski Mid-trimester amniosentez sonrası 1/ 300–500 den daha az. CVS için oranlar benzer olabilir. The committee opinion from the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Amniyosentezi takiben gebelik kayıp riski bireye özgüdür. Multiple değişkenlere bağlı olarak % 0.19 dan - % 1.53 arasında olabilir. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007; 110: 1459–1467 . Wilson RD, Langlois S, Johnson JA; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Mid-trimester amniocentesis fetal loss rate. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29: 586–595.

İnvaziv Test Riski Artırıyor mu? 2000 – 2014 arası çalışmalar

Araştırmaya Alınan Çalışmalar Sistemik review, literatür-metaanaliz 2000-2014 yılları Sadece olgu sayısı 1000’den fazla olan çalışmalar Çalışmalar arası heterojinite - Cochran’s Q, I2 statistics, Egger bias 24 haftadan önceki kayıplar Akolekar R 2015

Olgu Seçim Kriterleri İnvaziv test tipi, çalışma dizaynı, tarihi ve viabilite sınırı olan 24. haftadan önceki kayıp sınırı Cihaz, deneyim, teknik 1506 çalışmadan sadece 21 tanesi çalışma kapsamına alındı, 14 A/S, 7 CVS A/S grubunda, 6 tane retrospektif, kontrol grubu yok, 4 tane kontrol gruplu, 4 tane case control çalışma CVS grubunda, 3 tane retrospektif, kontrol grubu yok, 2 tane kontrol gruplu, 1 tane prospektif gözlemsel çalışma

Kromozomal defektlerin tanısı 16. Hafta Amnio Vs CVS at 9-13 hafta Randomize Çalışmalar CVS’te işleme bağlı kayıp oranı, amnio ile aynı (%1) N merkez CVS Amnio Kanada 1990 2391 11 7.6 7.1 Avrupa 1991 3201 31 13.6 9.0 Danimarka 1992 2069 2 6.3 6.4 Fetal kayıp % Finlandiya 1993 800 1 7.8 8.3 Çalışma İspanyol 1999 1313 2.2 2.8

Amniosentez Grubu Sonuçlar

Kontrollü Çalışmalar, A/S

Prosedür ile İlişkili Kayıp Riski Amniyosentez Akolekar R, Ultrasound Obstet Gynecol 2015

CVS Grubu Sonuçlar

Kontrollü Çalışmalar, CVS, IRD meta-analiz

Prosedür ile İlişkili Kayıp Riski Koriyonik Villus Örneklemesi Akolekar R, Ultrasound Obstet Gynecol 2015

Çalışmanın Limitasyonları Teknik, free hand, needle guided, giriş sayısı Gruplardaki gebelik karakteristikleri, NT, kanama, DV, düşük PAPP-A, maternal yaş, gestasyonel yaş Plasental lokalizasyon Maternal obezite, işleme uyum sağlama, önceki öykü Kullanılan cihaz, ortamın uygunluğu, operatörün yaklaşımı

Fetal Kayıp Riski(A/S), 16-21 Hafta Yaş, Kanama, Fetal Kayıp Hikayesi Papantoniou NE, BJOG 2001

Neden Farklı Sonuçlar Var ? Çalışma dizaynı Kontrollü çalışma yetersizliği Hasta sayısının farklılığı (100 – 30.000) Gebelik kaybının tanımlamasındaki farklılıklar 24 hf ; 28 hf; 1 hafta; Zaman Ekipman, Tecrübe, Teknik. Akolekar R 2015

Fetal Kayıp Riski – Teknik Faktörler Tecrübe Tabor A, Ultrasound Obstet Gynecol, 2009.

Anoploidi Tarama Yetmişli yıllarda sadece maternal yaş Birinci trimestir kombine test CVS tercihi Sadece DR değil FP’te de azalma beklentisi Cell-free DNA, invaziv test sayısında azalma Ailelere tarihsel değil güncel ve doğru risk oranı verilmeli Nicolaides KH, 2011, Chiu RW 2011

Çalışmaların Özellikleri, A/S Tek randomize çalışma, çok eski, %1 risk, Tabor,1986 Sistematik review, 2 adet, - Mujezinovic F, 2007, %0.6 kayıp riski, çalışmalar arasındaki heterojinite hesaba katılmamış - Seeds JW, 2004, %0.9 kayıp riski, küçük çalışmalar dahil edilmiş Son iki yeni çalışmada, %0.1 kayıp riski, Eddleman KA, 2006, Odibo AO, 2008

Çalışmaların Özellikleri, CVS Randomize çalışma yok A/S ile CVS’i kıyaslama çalışmalarından alınmış Total gebelik kayıp oranında fark yok ama 24 hafta sınırı yok İşlem yapılan grup düşük açısından yüksek riskli Nicolaides KH, 1994, Sundberg K, 1997, Tabor A, 2010

İkiz Gebeliklerde Fetal Kayıp Riski Koriyonik Villus Örneklemesi Agarwal K, Ultrasound Obstet Gynecol 2012

İkiz Gebeliklerde Fetal Kayıp Riski Amniyosentez Sonuçlar 2000 yılı öncesini de kapsıyor İkizlerde invaziv test sonrası riski ile ilgili RCT yok, Tek veya iki giriş, double needle fark yok Background risk + % 1 Agarwal K, Ultrasound Obstet Gynecol 2012

Güncel Uygulama Yeni çalışmalar dikkate alınmalı, aileye kendi olgu sayı ve sonuçlarına göre bilgi verilmeli Olgu sayısı, deneyim, RCOG guideline Sadece DR değil, FP de az olmalı (%2) cfDNA invaziv oranı azalacak, A/S yerine CVS olacak, sadece eğitim değil deneyimin devamlılığı sorunları olabilir Tabor A, 2009, Wijnberger LDE, 2000, Blessed WB, 2001

Gelecekteki Uygulamalar Bireysel hasta datasını kullanan randomize çalışmalar Merkezlerin kayıp oranlarının kaydı tutulmalı ve takip edilmeli, Akolekar’ın çalışması operatör performans takibinde bir kıyaslama olarak kullanılabilir Tarihi, eksajere kayıp oranları artık kullanılmamalıdır Williams SM, 1992, NHS DQASS, 2014, Young A, CUSUM, 2005

Sonuçlar A/S ve CVS’te işleme bağlı kayıp oranları, % 0.1 ve % 0.2’dir ve işleme değil, bireysel farklılıklara bağlıdır. Prenatal invaziv test uygulamaları CVS’e doğru değşmektedir. Prenatal İnvaziv Test Kayıp Riski Bireysel olarak farklılıklar göstermektedir. Genel olarak 1/200 olan kayıp riski teknik ve ultrasonografinin kullanımı ile 1/600’lere inmesine rağmen Guideline’lar halen 1/200 oranını söylemektedir. Progesteron /antibiotik kullanımı, invaziv prosedür sonrası kayıp riskini azaltmamaktadır.

Teşekkürler

68,119 amniosentez Prosedür ile ilişkili kayıp riski % 0.6 Backgroud risk % 1.08 Total Kayıp Riski % 1.68 USG yardımı yararlı. Transplasental geçiş riski değiştirmiyor.

Neden Farklı Sonuçlar Var ? Sistematik review, Agarwal K, Alfirevic Z, 2012 1990 – 2011 arası CVS; 9 – 14 hafta A/S; 14 – 22 hafta Randomize çalışmalar olmadığı sürece karar vermek zor CVS ve A/S’de kayıp riski aynı, “background risk + %1”

Fetal Kayıp Riski – Teknik Faktörler Learning Curve CVS te Learning Curve önemli Prosedür ile ilişkili kayıp riski, 10 hafta üzerinde Tecrübeli ellerde - Mid-trimester AS ile aynı Tecrübe az olanlarda – Risk daha yüksek. 13 haftadan önce prenatal tanı isteyen hastalarda en emniyetli prosedür CVS Erken amniyosentez önerilmemektedir. Evans M, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008

Erken AS vs CVS Sonuçlar CVS, 10-12, A/S, 11-13 hf, amnioleakage,çalışma bırakılmış Sundberg K, Lancet, 1997

Erken vs Geç AS Sonuçlar

Fetal Kayıp Riski(A/S), 16-21 Hafta Yaş, Kanama, Fetal Kayıp Hikayesi Papantoniou NE, BJOG 2001

Fetal Kayıp Riski – Teknik Faktörler Plaental Lokalizasyon, Transplasental Geçiş Marthin T, Acta Obstet Gynecol Scand. 1997

Fetal Kayıp Riski – Teknik Faktörler İğne İnsersiyon Sayısı Marthin T, Acta Obstet Gynecol Scand. 1997

Fetal Kayıp Riski – Bireysel Faktörler Vücut Kitle İndeksi In conclusion, the risk of fetal loss after amniocentesis and CVS appears to be similar in obese women (BMI 30.0 or higher) compared with nonobese women. As BMI increases greater than 40, the risk of pregnancy loss after amniocentesis appears to be increased. When counseling women regarding the risk of fetal loss after an invasive prenatal diagnostic procedure, it may be appropriate to use BMI-specific risks, particularly in morbidly obese women. Harper LM, Obstet Gynecol, 2012

Tikkanen M, Prenatal Diagnosis 2011 İnvaziv - Riskler Abruptio Plasenta Riski Tekil Gebeliklerde Risk Yüksek Çoğul Gebeliklerde Değişmez Tikkanen M, Prenatal Diagnosis 2011

AS ve CVS PIH riskini artırmaz. Lindgren P, BJOG 2010

AS önemli advers sonuçlar yaratmaz. 35–49 yaş arası AS önemli advers sonuçlar yaratmaz. Ancak, 15. hafta öncesi uygulanırsa minör risk artışı mevcut. Caderholm M, BJOG 2003.

Fetal Kayıp Riski – Bireysel Faktörler Kanama, Sigara, Abortion Hikayesi, VKİ, Yaş Enzensberger C Ultraschall Med. 2012

Fetal Kayıp Riski – Bireysel Faktörler Yaş , Kanama, Abortion Hikayesi, VKİ, Myom, Boyalı AS Theodora M , J Matern Fetal Neonatal Med. 2016

Amniyosentez Sonrası Kayıp Riski Ne Kadar Devam Eder ? Mazza V, Prenatal Diagnosis 2007

Amniyosentez Sonrası Kayıp Riski Ne Kadar Devam Eder ? Papantoniou NE, BJOG 2001

İkiz Gebeliklerde Fetal Kayıp Riski Birçok yayınlanan Guideline Bu konu üzerinde durmamıştır. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ guideline CVS ve Amniyosentez sonrası kayıp riski tekil gebeliklere göre daha yüksektir. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada guideline İkiz gebeliklerde Amniyosentez sonrası 24-28 nci gebelik haftalarından önce kayıp riski % 1 – 4 arasındadır. The American College of Obstetricians and Gynecologists The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists guideline İkiz gebeliklerde kayıp riskini belirtmemiştir.

İkiz Gebeliklerde Fetal Kayıp Riski Koriyonik Villus Örneklemesi Agarwal K, Ultrasound Obstet Gynecol 2012

İkiz Gebeliklerde Fetal Kayıp Riski Amniyosentez Agarwal K, Ultrasound Obstet Gynecol 2012

Komplikasyon riskini Azaltacak Önlem var mı? Progesteron Corrado F et al, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002.

Komplikasyon riskini Azaltacak Önlem var mı? Antibiyoterapi Giorlandino C, Prenatal Diagnosis 2009

Risk

Risk