Ondokuz Mayıs Üniversitesi Periton diyalizinde modaliteler Periton geçerliliğinin klinik önemi ve Diyaliz yeterliliği PD’de kuru ağırlık, UF ve kardiyovasküler sistem Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi 29 Mayıs 2010

Konuların birleştirilmesi Yeterli diyaliz Periton diyalizinde modaliteler: Yeterli sıvı ve solüt dengesi nasıl sağlanır (Tedavi) Periton geçerliliğinin klinik önemi ve diyaliz yeterliliği: Solüt ve sıvı dengesi PD’de kuru ağırlık, UF ve kardiyovasküler sistem: Sıvı ve solüt dengesi

Plan Özet Genel bilgiler Periton diyalizi ve klirens kavramı KT/V nedir Hedefler Sanal pazar: Elma-armut-su satışı Sanal pazarın kuralları Periton diyalizi tipleri Örnekler Pratik bilgiler

Genel Bilgiler 1 Diyaliz yetersizliği morbidite ve mortalite nedeni Son yıllarda diyaliz hastalarında yaşam süresi uzadı

Genel Bilgiler 2 Yaşlı, eşlik eden ciddi hastalığı olan, diyalize geç refere edilen ve düşkün hastalarda 1 yıllık yaşam % 25’in altında Eşlik eden hastalığı olmayan, sosyal hayatı korunmuş hastalarda 1 yıllık yaşam % 100, 5 yıllık yaşam % 80

Genel Bilgiler 3 Yaş, eşlik eden hastalıklardan daha az önemli Kardiyovasküler hastalıklar en sık ölüm nedeni

Diyaliz yeterliliği: Genel bilgiler Hasta kendini iyi hisseder, morbidite minimumdur ve hastanın sosyal bağımsızlığına destek olur Sadece numerik değere bakarak değerlendirmek doğru değildir Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve değerlendirmeler tekrarlanmalıdır

Diyaliz yeterliliği parametreleri 1 Hastanın fiziksel, sosyal ve mental olarak kendini iyi hissetmesi Beslenme durumunun iyi olması Etkin sıvı kontrolü Kan basıncının kontrol altına alınması

Diyaliz yeterliliği parametreleri 2 Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının kontrolü Protein katabolizma hızı Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)

Yeterli diyaliz Matematiksel yeterlilik: Sıvı ve solüt Klinik yeterlilik Tek başına matematiksel yeterlilik yeterli değil ama sağlanamazsa da gerisi bir anlam ifade etmez

Matematiksel yeterlilik: Sıvı Övolemi Günde minimum 1 litre (idrar dahil)

Matematiksel yeterlilik: Solüt Klirens: İdrar ve diyalizat

Klinik yeterlilik İyi hekimlik

Periton diyalizi ve klirens kavramı Klirens=clearance=temizleme

Kreatinin klirensi Serum kreatinin=2 mg/dl İdrar kreatinin=144 mg/dl İdrar miktarı=1000 ml/gün Kreatinin klirensi kaçtır?

Kreatinin klirensi (ml/dakika) idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) Serum kreatinin (mg/dl) X 1440 24 saat idrar toplayarak 144 x1000 = 50 ml/dakika = 72 Litre/gün 2x1440

Örnek hasta SAPD uygulanıyor İdrar miktarı 1 litre/gün İdrar UN: 80 mg/dl BUN: 80 mg/dl Günlük idrar üre klirensi kaçtır?

Klirens formülleri İdrar A X İdrar hacmi Plazma A Kreatinin klirensi formülünde paydada 1440 var çünkü kullanılan birim ml/dakika 1440=günlük dakika sayısı (24x60)

Günlük idrar üre klirensi İdrar UN X İdrar hacmi BUN Rakamları yerine koyarsak 80x1/80 = 1 litre/gün

Örnek hasta SAPD uygulanıyor İdrar miktarı 1 litre/gün İdrar kreatinin: 20 mg/dl Plazma kreatinin düzeyi: 10 mg/dl Günlük idrar kreatinin klirensi kaçtır?

Günlük kreatinin klirensi İdrar kreatinin X İdrar hacmi Plazma kreatinin Rakamları yerine koyarsak 20x1/10 = 2 litre/gün

Bu hastada rezidüel renal kreatinin klirensi kaçtır?

Rezidüel renal kreatinin klirensi Üre klirensi + Kreatinin klirensi 2 Üre tubüler reabsorbsiyona uğrar Kreatinin tubüle salgılanır

Kreatinin klirensi normal değeri kaçtır? Erkeklerde: 100-125 ml/dakika/1.73 m2 Kadınlarda: 85-105 ml/dakika/1.73 m2

Üre klirensi normal değeri kaçtır? 60-80 ml/dakika

Örnek hasta (devam) Erkek hasta, 70 kg, SAPD uygulanıyor İdrar miktarı 1 litre/gün İdrar UN: 80 mg/dl, BUN: 80 mg/dl Diyalizat UN: 60 mg/dl Diyalizat hacmi 10 litre/gün Günlük diyalizat üre klirensi kaçtır?

Günlük diyalizat üre klirensi Diyalizat UN X Diyalizat hacmi BUN Rakamları yerine koyarsak 60x10/80 = 7.5 litre/gün Not: BUN mutlak değerinden çok etkilenmez, önemli olan diyalizat/kan oranı

Bu hastada haftalık KT/V kaçtır?

KT/V ve klirens Klirens: Birim zamanda temizlenen miktar, birimi hacim/zamandır KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de göz önünde bulundurulur, birimi yoktur ama PD’de haftalık KT/V’den bahsedilir (hemodiyalizde ise seanslık KT/V esas alınır)

KT/V (periton diyalizi) KT= Üre klirensi V= Ürenin dağılım hacmi litre olarak Ürenin dağılım hacmi yaklaşık olarak vücut suyu (vücut ağırlığının % 55-60’ı)

Günlük üre klirensi kaçtır?

Günlük üre klirensi 1 litre/gün + 7.5 litre/gün = 8.5 litre/gün İdrarla üre klirensi + Diyalizatla üre klirensi 1 litre/gün + 7.5 litre/gün = 8.5 litre/gün

Ürenin dağılım hacmi 70 kg x 0.6 = 42 litre

Günlük KT/V Toplam üre klirensi/Hacim 8.5/42 = 0.2

Haftalık KT/V Günlük KT/V X 7 0.2 x 7 = 1.4

Yeterli mi?

SAPD, hedef KT/V Minimum 1.7 olmalı

Diyalizat üre 60 mg/dl’den 75 mg/dl’ye çıkarsa Günlük diyaliz üre klirensi=9.4 litre/gün Toplam günlük üre klirensi=10.4 litre/gün Günlük KT/V=10.4/42=0.25 Haftalık KT/V=1.75 olur

Bekleme süresini 4 saat kabul edersek (SAPD daha uzun) 60/80=% 75, düşük katı geçişi, en azı 75/80=% 94, yüksek katı geçişi Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Örnek hasta SAPD programına başlayacak, dün kateter takıldı, sık yıkama planlanıyor 70 kg İdrar miktarı 1 litre/gün, idrar üre klirensi 1 litre/gün Haftada 6 gün, günde 3 değişim yapılacak

Örnek hasta (1. değişim) Başlangıç BUN 100 mg/dl Son BUN 90 mg/dl 2 litre sıvı veriliyor 1 saat bekleniyor 2.2 litre sıvı alınıyor Diyalizat BUN: 50 mg/dl

Örnek hasta (2. değişim) Başlangıç BUN 90 mg/dl Son BUN 80 mg/dl 2 litre sıvı veriliyor 1 saat bekleniyor 2.2 litre sıvı alınıyor Diyalizat BUN: 45 mg/dl

Örnek hasta (3. değişim) Başlangıç BUN 80 mg/dl Son BUN 70 mg/dl 2 litre sıvı veriliyor 1 saat bekleniyor 2.2 litre sıvı alınıyor Diyalizat BUN: 40 mg/dl

Haftalık diyalizat üre klirensi kaçtır?

Her değişimin klirensi ayrı ayrı hesaplanır

Diyalizat UN X Diyalizat hacmi Rakamları yerine koyarsak 1. değişim Diyalizat UN X Diyalizat hacmi BUN BUN ikisinin ortası Rakamları yerine koyarsak 50 x2.2 / 95 = 1.16

Diyalizat UN X Diyalizat hacmi Rakamları yerine koyarsak 2. değişim Diyalizat UN X Diyalizat hacmi BUN BUN ikisinin ortası Rakamları yerine koyarsak 45 x2.2 / 85 = 1.16

Diyalizat UN X Diyalizat hacmi Rakamları yerine koyarsak 3. değişim Diyalizat UN X Diyalizat hacmi BUN BUN ikisinin ortası Rakamları yerine koyarsak 40 x2.2 / 75 = 1.2

Haftalık üre klirensi (6 gün) 3.4 x 6 gün = 20.4

Örnek (yeniden hatırlayalım) SAPD programına başlayacak, dün kateter takıldı, sık yıkama planlanıyor İdrar miktarı 1 litre/gün, idrar üre klirensi 1 litre/gün Haftada 6 gün, günde 3 değişim yapılacak

Haftalık üre klirensi İdrarla üre klirensi + Diyalizatla üre klirensi 7 litre/hafta + 20.4 litre/hafta = 27.4 litre/hafta

Günlük üre klirensi 1 litre/gün + 7.5 litre/gün = 8.5 litre/gün İdrarla üre klirensi + Diyalizatla üre klirensi 1 litre/gün + 7.5 litre/gün = 8.5 litre/gün 8.5 x 7 = 59.5 litre/hafta (bir önceki örneği hatırlarsak)

Bu hastada haftalık KT/V kaçtır? Toplam üre klirensi/Ürenin dağılım hacmi 27.4/42 = 0.65

Hedef KT/V? Günde 3 değişim ve 6.6 litre diyalizatta yetersiz Bu örnek aslında APD’nin temeli APD’de hem değişim hem de diyalizat hacim sayısının daha fazla olduğu unutulmamalı

Hedefler Üre için haftalık KT/V=1.7 Kreatinin klirensi=50 litre/hafta/1.73 m2 Minimal net ultrafiltrasyon=1 litre/gün

Sanal pazar Üre için haftalık KT/V=1.7 ELMA Kreatinin klirensi=50 litre/hafta/1.73 m2 ARMUT Minimal net ultrafiltrasyon=1 litre/gün SU

Sanal pazarın kuralları 1 Hergün satman gereken elma, armut ve su miktarı var Her satışta armutu satarsan elma da satılıyor, elma-armut paralel sayılır ama elma satışı daha hızlı Her satışta armutu iyi satarsan daha az su satabilirsin Her satışta fazla su satmak istersen armut satışı düşebilir

Sanal pazarın kuralları 2 Satış sayısını artırırsan su satışını artırırsın ve armuttaki düşüşü toparlayabilirsin Satış sayısını artırırsan armut satışını artırıp sudaki düşüşü toparlayabilirsin Satış sayısını çok artırırsan kalite düşüyor, müşteri kaçıyor Satış sayısını çok artırırsan satışa çok zaman harcaman gerekiyor

Sanal pazar Günlük satış sayın sınırlı (4-5)=SAPD Satış sayısını artırırsan=APD Cironu artırırsan=APD Satış sayısını artırmana rağmen yeterli satış yapamazsan dükkanı kapatırsın=HD

Pazarın niye kuralları var 1 Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Pazarın niye kuralları var 2 1.Elma (üre) ve armut (kreatinin) satış hızları farklı 2.Belli bir saatten sonra etkinliği (maliyet/yararlılık) azalıyor Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Pazarın niye kuralları var 3 Elma-armut (üre-kreatinin) ve su (dolaylı yönden glukoz) birbirlerini ters yönden etkiliyorlar Üre-kreatinin D/P iken glukoz D/DO (dışarıdan veriyorsun, emilmesin istiyorsun) Ayrıca pazarda başka satılması gerekenler de (örneğin sodyum) var Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Pazarın niye kuralları var 4 Suyu satış zamanını iyi ayarlamak lazım Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Satış rehberi = Periton dengelenme testi Kaynak: http://www.advancesinpd.com/adv89/gifs/automatedfig1.gif

Ultrafiltrasyon yetersizliği tanısı Modifiye PET testi (% 3.86 glukoz) ile ultrafiltrasyonun 400 ml’den az olması

Ultrafiltrasyon yetersizliği Tip 1: Yüksek katı geçişi Tip 2: Düşük katı geçişi Tip 3: Yükseğe yakın orta veya düşüğe yakın orta ile ilişkili. Nedenleri lenfatik emilimde artış veya aquaporin eksikliği

(Su) (Üre-kreatinin)

(Su) (Elma-armut)

Katı geçişi UF Solüt geçişi Yüksek Düşük Yeterli Yükseğe yakın orta Düşük-orta Yeterli Düşüğe yakın orta İyi Yeterli Yetersiz Düşük Çok iyi Yetersiz

Katı geçişi Su Üre-Kreat Yüksek Düşük Yeterli Yükseğe yakın orta Düşük-orta Yeterli Düşüğe yakın orta İyi Yeterli Yetersiz Düşük Çok iyi Yetersiz

Üre-kreatinin elma-armut olsun Katı geçişi Su Elma-armut Yüksek Düşük Yeterli Yükseğe yakın orta Düşük-orta Yeterli Düşüğe yakın orta İyi Yeterli Yetersiz Düşük Çok iyi Yetersiz

Satış genel olarak nasıl artırılabilir Ciro artışı (volüm artışı ile) Değişim sayısının artırılması Bekleme süresinin kısaltılması

http://www.iyibilgi.com/images/haber/21135.jpg

Satış genel olarak nasıl artırılabilir Ciro artışı (volüm artışı ile): Mümkün Değişim sayısının artırılması: Mümkün Bekleme süresinin kısaltılması: Mümkün

Soru 1: Su satışını nasıl artırabiliriz Katı geçişi Su Elma-armut Yüksek Düşük Yeterli Yükseğe yakın orta Düşük-orta Yeterli Düşüğe yakın orta İyi Yeterli Yetersiz Düşük Çok iyi Yetersiz

Pazarın niye kuralları var 4 % 3.86 Pazarın niye kuralları var 4 Suyu satış zamanını iyi ayarlamak lazım (Hisse senedi gibi) % 1.36 Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

6 saatte UF miktarı (% 3.86)=700 ml 3x2 saatte UF miktarı (% 3.86)=3x900 ml=2700 ml (APD) (% 1.36)=3x300 ml=900 ml (APD) % 3.86 % 1.36 Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Soru 2: Elma-armut satışını nasıl artırabiliriz Katı geçişi Su Elma-armut Yüksek Düşük Yeterli Yükseğe yakın orta Düşük-orta Yeterli Düşüğe yakın orta İyi Yeterli Yetersiz Düşük Çok iyi Yetersiz

Pazarın kuralları 1.Elma (üre) ve armut (kreatinin) satış hızları farklı 2.Belli bir saatten sonra etkinliği (maliyet/yararlılık) azalıyor Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Pazarın kuralları 2 saatte, 4 saatte satılan elmanın (üre) 7/9’u satılıyor 2 saatte, 4 saatte satılan armutun (kreatinin) 5/7’si satılıyor Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Pazarın kuralları 4 saatte satılan elma (üre) sayısı 9 2x2 saatte satılan elma sayısı 2x7=14 4 saatte satılan armut (kreatinin) sayısı 7 2x2 saatte satılan armut sayısı 2x5=10 APD ile mümkün Kaynak: Handbook of Dialysis (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS)

Periton diyalizi tipleri SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi APD: Aletli periton diyalizi IPD: Aralıklı periton diyalizi

Kaynak: Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2007;16 (Ek/Supplement 2) 31-33

Kaynak: Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2007;16 (Ek/Supplement 2) 31-33

Kaynak: Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2007;16 (Ek/Supplement 2) 31-33

Kaynak: Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2007;16 (Ek/Supplement 2) 31-33 Amaç standart SSPD'de solüsyonun dolum ve boşaltılmasına eşlik eden normal diyaliz süresi kaybından kaçınarak küçük solüt klirensini artırmaktır.

Kaynak: Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2007;16 (Ek/Supplement 2) 31-33

Yüksek: Beklersen glukoz emiliyor, UF azalıyor, beklemeyi ortadan kaldırmak gerek Yükseğe yakın orta: Standart SAPD yeterli olabilir, UF sorun olursa beklemeyi kısaltmak için APD yapılabilir

Düşüğe yakın orta: Standart SAPD yeterli olabilir, Ciroyu arttırmak lazım, yüksek doz PD veya APD Düşük: Ciroyu çok arttırmak lazım, yüksek doz PD, yeterli olmayabilir

APD programı Yükseğe yakın orta: Standart SAPD yeterli olabilir, UF sorun olursa beklemeyi kısaltmak için APD yap: Makine programı sıvı çekmeye odaklı Düşüğe yakın orta: Standart SAPD yeterli olabilir, Ciroyu arttırmak lazım, yüksek doz PD veya APD: Makine programı solüt uzaklaştırmaya odaklı

Hemodiyaliz KT/V K: İn vitro koşullarda üretici firmanın hesapladığı prospektüste belirtilen klirens T: Diyaliz süresi V: Ürenin dağılım hacmi, vücut suyu 60=dakika

Periton diyalizi tipleri (diğer) SAPD-APD karışımı: Gece ek değişim (5. değişim) APD-SAPD karışımı: Gündüz 1-2 değişim daha IPD: Hastanede veya bir merkezde haftada 2-3 kez, 12-24 saat: Sadece geçici

Satışı artıran/koruyan diğer faktörler 1 İcodextrin: Su satışını arttırır APD: Dükkanı kapatmamak için her yolu dener % 2.27 ve % 3.86 glukoz: Su satışını arttırır 2.5-3 litrelik solüsyon: Ciroyu artırır Küçük vücut yüzey alanı: Satış ihtiyacını azaltır

Satışı artıran/koruyan diğer faktörler 2 Bağlantı sistemleri: Membran hasta olmasın diye uğraşır Fizyolojik-nötr solüsyonlar: Membran eskimesin diye uğraşır Katkı maddeli yeni potansiyel solüsyonlar: Membran eskimesin diye uğraşıyorlar Yeni solüsyonlar PD sıvılarında Carnitene Serbest radikalleri ve GDP nötralize edecek katkı maddeleri (aminoguanidine, glikoksilaz 1, glutatyon) Anti inflamatuar, antioksidan proteinler

Satışı azaltan/etkileyen diğer faktörler Peritonit: Membranı eskitir Sklerozan peritonit: Membranı kalınlaştırır PD yaşı: Membranı eskitir Rezidüel böbrek fonksiyonu: Toplam satışı etkiler Kateterin çalışmaması: Sabotaj APD’de makinede kalınan süre: Uzarsa yaşam kalitesi etkilenir

Örnek hasta 1 EN, 46 yaşında kadın 4 yıldır SAPD tedavisinde Günde 4 kez değişim yapıyor: 2 litrelik solüsyondan % 1.36 (3 kez) ve % 3.86 KT/V: 1.5 Ultrafiltasyon: Günde 1.5 litre Seçenekler nelerdir?

Örnek hasta 1: Yanıt Solüsyon hacmi artabilir (2.5 litre) Değişim sayısı artabilir (günde 5 kez) APD

APD: Performansı artırma Solüsyon içeriği değiştirilebilir Değişim sayısı artırılabilir Değişim sıklığı arttırılabilir Solüsyon hacmi arttırılabilir Karın gündüz dolu bırakılabilir

APD: Kimin için? Yüksek doz SAPD gereken hastalar Yüksek geçirgenliği olan hastalar SAPD yapamayan hastalar (assisted-PD) Çalışan hastalar

Örnek hasta 2 TK, 56 yaşında erken 2 yıldır APD programında Geçirgenliği yükseğe yakın orta Değişim hacmi toplam 13 litre Değişim süresi 10 saat Gündüz karnı boş KT/V 1.4 Seçenekler nelerdir?

Örnek hasta 2: Yanıt Değişim hacmi ve süresi arttırılabilir Gündüz Icodextrin kullanabilir

Örnek hasta 3 TK, 66 yaşında erken 3 yıldır APD programında Geçirgenliği yüksek Değişim hacmi toplam 13 litre Değişim süresi 9 saat Gündüz karnı boş KT/V 1.8 ancak ultrafiltasyon sorunu var Seçenekler nelerdir?

Örnek hasta 3: Yanıt Kullanılan solüsyonların osmolaritesi arttırılabilir İlk seanslarda tidal seçenekler kullanılabilir (hiperosmolar solüsyonlarla) Değişim sıklığı artabilir Gündüz Icodextrin kullanabilir Gün içine ekstra bir değişim konabilir Tuz alımının gözden geçirilmesi

Pratik bilgiler/Özet Rezidüel renal klirensin 2 ml/dakikası yaklaşık 0.4 KT/V’ye denk gelir (korunması çok önemli) KT/V’de vücut yüzey alanı yok çünkü formülde dağılım hacmi var KT/V’nin birimi yoktur, haftalık veya seanslık KT/V deyimi kullanılır PD ile haftalık 1.7 KT/V’nin, hemodiyaliz ile haftalık 3.6 (3X1.2) KT/V’ye eşit olduğu kabul edilir.

Pratik bilgiler/Özet Hemodiyalizde KT/V 1.2, doğal böbreğin klirensinin yaklaşık % 15’idir. Rezidüel renal klirens=Üre ve kreatinin klirensinin ortalaması BUN, kreatinin düşük olması her zaman yeterli diyalizi göstermez

Özet Ürenin temizlenmesi kreatininden daha hızlı olur (daha küçük), bireyler arasında üre farklılığı daha azdır, aralık daha az Tek başına matematiksel yeterlilik yeterli değil ama sağlanamazsa da gerisi bir anlam ifade etmez

Sabrınız için teşekkürler www.tekinakpolat.net