Uterus Etkinliğinin Elektronik Fetal Monitorizasyonda İzlenmesi Dr.Mete SUCU Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji Bilim Dalı Adana

AMAÇ: Uterus kontraksiyonlarını, şiddetini, süresini, sıklığını saptamak Olası deselerasyonların zamanlamasını saptamak.

Uterus kontraksiyon izlemi: 19.12.2017 Uterus kontraksiyon izlemi: Fetal izleminin önemli bir parçasıdır. Fetusun durumu hakkında doğrudan bilgi vermese de; uterus içindeki durum ve doğum eylemi hakkında bilgi verir. Doğum eyleminin ilerleyişi ve fetusun verdiği yanıt uterusun etkinliğinin değerlendirilmesi ile anlam kazanır.

uterus kontraksiyonlarının takibi son derece önemlidir. Travay takibinde, İndüksiyon başlama kararında, Augmentasyonun sürdürülmesinde uterus kontraksiyonlarının takibi son derece önemlidir.

Fundal pacemaker!!! Fundustan kaynaklanan kontraksiyon servikse doğru inmektedir Gerçek doğum eyleminde kasılmalar daha sık, daha düzenli ve daha şiddetli hale gelir.

Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi

Klasik kasılma dalgası Eksternal İzlem: Uterus kasılmalarının bilgisini abdominal duvara bağlı alıcıdan alır. Kasılmaların sıklığı,süresi,düzenliliği hakkında bilgi sağlar. Bazal tonus ve dinlenme basıncı hakkında bilgi sağlamaz.

İnternal izlem: Eksternal izlemden farklı olarak bazal tonus ve dinlenme basıncı hakkında bilgi verir.

Eksternal ve İnternal izlem Dalga şekli Sıklık Süre Dinlenme basıncı Gerçek kasılma basıncı Eksternal + - İnternal

Eksternal monitor tüm gebelerde kullanılabilir, internal monitor servikal açıklığı olan ve membranları rüptüre olan gebelerde kullanılabilir.

El ile muayene 10 mm Hg üzeri basıncı hisseder. Hasta 15 mm Hg üstü basıncı hisseder. Bazal değer 15-20 mm Hg olarak ayarlanmalıdır.

Eksternal monitörde kasılmalarının süresinin ölçümü tam güvenli olmasa da , birçok durumda yeterli bilgiyi sağlayabilmektedir.

Normal uterus kasılmaları çan şekillidir. Sıklık 3-5/10 dak Doğum ilerledikçe kasılmaların süresi uzamaz, kasılmalar daha düzenli hale gelir.

Montevideo birimi: MU Kasılmanın şiddeti X Kasılmanın sıklığı (10 dakikada)

Doğumun başlangıcında genelde kasılmalar 80-120 M’dır. Her kasılmanın şiddeti 25-75 mm Hg arasında değişkenlik gösterir.

19.12.2017 23 y G2,P1,A0,Y0,Ö1 39 Hafta rejyonel anestezi ile doğum yaptı, 3487 gr apgar9/9 sağlıklı erkek bebek. Oksiput posteriordan anteriora kendiliğinden dönmüştür. Normal sınırlarda ortalama kalp hızı ve varyabilite, akselerasyonlar, ardışık çan şekilli kontraksiyonlar .

Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi

Azalmış uterus aktivitesi Kasılma azlığı: < 25-30 mm Hg <45 saniye 5 dakikadan daha seyrek

Hatalı ölçülmüş azalmış aktivite: 19.12.2017 Hatalı ölçülmüş azalmış aktivite: Preterm gebelik Maternal obezite Aşağı yerleşimli alıcı (fundustaki kasılmalar fark edilemeyecektir) Anne pozisyonu Tokodinamometre, uterus kubbesinde gerginliğin en fazla olduğu yere bağlanmalıdır.

Orta derece değişkenliği olan normal kalp atım eğrisi, dinlenme basıncı sıfırın üstüne getirildiğinde kasılmaların polisistol özelliğinde olduğu ortaya çıkmıştır.

Preterm gebelik Kasılma anında uterus batın duvarına yaklaşır, basınç ölçere doğru baskı oluşur ve ekranda artan bir eğri olur. Preterm gebelikte uterus küçük olduğu için batın duvarına doğru değil pelvise doğru yer değiştirir ve uterus basınç ölçerden uzaklaşır ve ekranda azalan bir eğri oluşur.

Uterus Aktivitesi Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi

Disfonksiyonel uterus aktivitesi Diskordine Eğik Polisistoli Çiftlenmiş kasılmalar

Disfonksiyonel uterus aktivitesi Koordine olmayan aktivite (uyumsuz etkinlik, distonik doğum eylemi, uterus aritmisi, disritmi) Her kasılma arası düzensizdir. Doğum ilerledikçe düzenli hale gelebilir. Eylemin ilerlemesi de yavaşsa, oksitosin infüzyonu düşünülebilir. Doğum sayısı, anne yaşı, gebelik haftası veya fetusun boyutu ile ilişkisi yoktur.

19.12.2017 Hafif bradikardi ile normal arası seyirli ortalama kalp hızı, orta derece kısa ve uzun dönemli varyabilite mevcut. Hafif instabil. Ardışık olmayan akselerasyonlar ve olası geç deselerasyonlar var. Uterusun diskordine kasılamaları var, dinlenme dönemi hiç yok ya da uzamış. Uyumsuz uterus etkinliği, doğum eyleminin ilerlememesi 21 y primigravida, uyumsuz kasılmalar oksitosin ile düzeldi, ancak servikal açılma 6 cm de durdu, baş pelvis uygunsuzluğu tanısı ile c/s, apgar 9/10 sağlıklı erkek bebek.

Eğiklik: Kasılmanın inişinin uzamasıyla oluşur. Çoğunlukla polisistolle birlikte izlenir. Hipoksik fetal değişikliklerle birlikte olabilir.

Villuslarda oksijen değişiminin azaldığı zaman dilimini uzatabileceğinden, önceden sağlıklı olduğu bilinen bir fetusta bile hipoksi bulguları yaratabilir. (geç deselerasyon gibi) Aynı fetus normal şekildeki uterus kasılmalarına maruz kaldığında stres yanıtı veremeyecektir.

19.12.2017 Normalin üst sınırında ortalama kalp hızı Azalmış kısa ve uzun dönem varyabilite var Kasılmaların ardından geç deselerasyonu düşündürecek şekilde , ortalama kalp hızından sığ sapmalar var. Uterus faaliyetleri ,eğik kasılmalar. Anormal uterus kasılmaları doğum eyleminin anormal ilerlemesine yol açabilir. 21y, 40 gy, g2p1y1, baş pelvis uygunsuzluğu tanısı ile c/s, apgar 3/7 mekonyumlu fetus.

Polisistoli(ikileme) Tek kasılmanın iki veya daha fazla tepesi vardır. Dinlenmeye dönmeden üst üste binmiş iki ya da daha fazla kasılma olmasıdır. Genellikle kötü ilerleyen bir doğum eylemiyle birliktedir. Oksitosin infüzyonu gerekebilir.

19.12.2017 Normal hız ve iyi varyabilite. Küçük V şekilli varyabl deselerasyonlar. Kasılmanın başlamasından sonra ortalama kalp hızı hafifçe aşağı yer değiştirmiştir ve bu geç deselerasyon izlenimi vermektedir. Uterus kaslımaları normal yoğunlukta ve polisistoli tarzındadır. Anormal uterus faaliyeti doğumun normal şekilde ilerlememesine katkıda bulunabilir. 21y G2P1Y1 42 hafta, baş pelvis uygunsuzluğu ve fetusun streste olma tehlikesi ile sezaryene alındı. Apgar 8/8 3600 gr, sorunsuz kız bebek doğurtuldu.

Çiftleşmiş kasılmalar Bir kasılma bittikten sonra diğer kasılmanın başlamasıdır. Sıklıkla polisistoli ile birliktedir. Genellikle kötü ilerleyen bir doğum eylemiyle birliktedir. Oksitosin infüzyonu gerekebilir.

19.12.2017 18y G1P0 40 hafta vajinal yoldan apgar 8/9 3600 gr sorunsuz kız bebek doğurdu. Normalin alt sınırına yakın kalp hızı ve orta dereceli değişkenlik. Çiftleşmiş kasılmalar var. Anormal uterus faaliyeti doğumun normal şekilde ilerlememesine katkıda bulunabilir.

Uterus Aktivitesi Klasik kasılma dalgası Azalmış uterus aktivitesi Disfonksiyonel uterus aktivitesi Artmış uterus aktivitesi*****

Artmış uterus aktivitesi Sıklık, süre, şiddet ve bazal tonusun herhangi birinde olan artıştır. Normal: ≤ 5 kasılma 10 dakikada (30 dakika ortalamasında) Taşisistol Bazal tonus artışı Artmış kasılma süresi Tetani Aşırı artmış uterus basıncı

Artmış sıklık (taşisistol) > 5 kasılma 10 dakikada Fetal kalp hızı değişiklikleriyle birlikte olabilir/olmayabilir. Her zaman patolojik kalp atım traseleri ile birlikte olmayabilir. Kasılmaların sıklığı fetal stres ile ilişkiliyse, uterus aktivitesini azaltmak için müdahale gerekir.

Ufak akselerasyonlar mevcut, deselerasyon yok. 19.12.2017 Normal hız , azalmış kısa dönem değişkenlik ve dalgalanan ortalama kalp hızı. Ufak akselerasyonlar mevcut, deselerasyon yok. Normal şekilli küçük kasılmalar var, fakat sıklık artmış, dinlenme süresi kısalmış. Taşisistoli mevcut ve kalp hızı kalıbı fetusun yeterince oksijenlenmediğini gösteriyor. Trasenin tamamı iyi oksijenlenen bir fetus olduğunu destekler bilgi sağlamadıkça daha ileri değerlendirme gerekir.

19.12.2017 Normal hız orta dereceli değişkenlik. Küçük nadir akselerasyonlar. Aşırı sık kasılmalar var. Her bir kasılma bir öncekinin düzelmesinden önce başlıyor ve dinlenme fırsatı olmadan diğeri başlıyor. Aşırı uterus etkinliğine rağmen trasede fetusun yetersiz oksijenlendiğini gösteren bulgu olmadığı için öngörülen prognoz iyi. 32y 41 hafta g6p5y5 vajinal yoldan apgar 8/9 mekonyumlu 4082 gr bebek doğdu.

Bazal tonus artışı Bazal tonus, kasılmalar arasındaki en düşük uterus içi basıncıdır. Terme yakın normal bazal tonus 8-12 mm Hg’dır. Doğum eyleminin geç döneminde 15-20 mmhg dinlenme basıncına ulaşılabilir. Uterus hipertonisi oksiput posterior veya sefalopelvik uyumsuzluk ile ilişkili olabilir. Polihidramnios aşırı erilmiş myometrium nedeniyle artmış dinlenme basıncına yol açabilir.

Gittikçe artan bazal tonus indüksiyonla ya da ablasyo plasenta ile ilişkili olabilir.

19.12.2017 Normal değişkenlik ve hız, deselerasyonun öncesinde ve sonrasında dikkat çekecek ölçüde belirgin artmış değişkenlik. 4 dakikalık uzamış deselerasyon görülüyor, normal hıza dönüyor. Artmış dinlenme basıncı. Plasentada azalmış oksijen değişimine uygun şekilde yanıt veren genel olarak oksijenlenmesi iyi bir fetus. 19y 40 hafta g2p1y1 vajinal yoldan 3359 gr apgar 8/9 bebek sorunsuz doğdu.

19.12.2017 Normal kalp hızı ve vurudan vuruya değişkenliğin orta dereceli görüldüğü alanlar var. Hafif orta dereceli değişken deselerasyonlar var, sonrasında uzamış deselerasyon halini alıyor. Dinlenme basıncı başlangıçta 4 mm Hg’den >25 mm Hg’a çıkıyor. Fetusun kalp hızı değişiklikleri uterus eğrisindeki değişiklikleri yansıtıyor. 17y 41 hafta g1p0 vajinal yoldan apgar 8/9 2807 gr bebek sorunsuz doğdu.

Artmış kasılma süresi Kasılmanın 2 dakikadan uzun sürmesi durumudur.

İlişkili olabilir ile Meme başı uyarısı Oksitosin infüzyonu Miad aşımı gebelik Anne kaygısı Maternal hiperbillüribinemi Preeklampsi Polihidroamnios Ablasyo plasenta İlişkili olabilir ile

Fetusun kompansatuar mekanizmalarını tüketerek tehlike yaratabilir. Geçici streslerin uzun dönem zararlı etkileri genelde oluşmaz. Fetusun iyi olduğuna dair kanıt varsa uygun yönetim uzatılmış izlemdir. Reaktif özellikler yokken uzamış kasılmaya deselerasyon yanıtı fetusun şimdiden strese girdiğini gösterir.

Ph: 7.04 tü, 1. gün nöbet geçirdi. 19.12.2017 Normal kalp atım hızı, azalmış kısa dönem ve uzun dönem değişkenlik var. 7-8 dakika süren sığ uzamış deselerasyon var, başlangıcı, tabanı ve toparlaması uterus kasılmasına göre geçtir. Fetus uzamış uterus kasılmasına uzamış deselerasyon ile yanıt verse de fetusun genel durumu ile ilgili güven verici bilgi yoktur.(reaktif özellik) 28y g2p1 38 hafta , fetusun streste olma olaslığı nedeniyle sezaryene alındı apgar4/5 3040 gr bebek doğurtuldu, kordon dolanması ve koyu mekonyum mevcuttu. Ph: 7.04 tü, 1. gün nöbet geçirdi.

Tetani Tetanik kasılma, kasılamanın plato çizmesi durumudur. Dinlenme haline dönmeden diğer kasılma başlar. 180 saniyeden uzun sürede sonlanan kasılma olarakta tanımlanmıştır. Fetusun kompansatuar mekanizmalarını tüketerek tehlike yaratabilir. Acil doğum ya da kasılmayı azaltmak için girişim gerektiren tehlikeli bir durumdur.

19.12.2017 Normal kalp hızı ve orta dereceli değişkenlik mevcut. Artmış uterus etkinliği ile ilişkili ufak değişken deselerasyonların yerini uzamış deselerasyonlar almıştır. Tetani oluşana dek uterus etkinliği her kasılmada giderek artmıştır. Mümkünse uterus etkinliği azaltılmalı, kayıta anne kalp atımı karışmadığı doğrulanmalı. 24y 40 hafta g4p3y 3 vajinal yoldan apgar 9/9 3132 gr sorunsuz bebek doğdu.

19.12.2017 Deselerasyona kadar normal kalp atım hızı, düzelme sonrası azalmış değişkenlik ile birlikte tepkisel taşikardi var. 12 dakikalık uzamış deselerasyon var, sinüs odağı baskılanması ile kaçak ritm ortaya çıkıyor. Düzelme aşamasında sığ ve geç deselerasyolar izleniyor. Uterin tetani mevcut, tetani düzelmesinden sonra taşisistoli saptanıyor. Tetaniye karşı akut,şiddetli ve geçici kalp hızı yanıtı oluşuyor. 20y g1p0 40 hafta, ilerlemeyen eylem (baş pelvis uygunsuzluğu) nedeniyle c/s apgar 3/7 2665 gr bebek dünyaya geldi, 5 gün izlem sonrası bebek taburcu edildi. Doğumda annenin ateşi yükseldi, koryoamniyonit tanısı kondu. Plasenta kültüründe grup B streptokok üredi.

İlişkili olabilir ile Aşırı artmış uterus basıncı: Kasılma şiddeti doğum ilerledikçe artar. ACOG’a göre etkin doğum eylemi sırasında uterus basıncı 95-395 mu/10 dk arasında olabilir. Aşırı artmış basınç için >395 mu/10dk sınırı vardır. Müdahele ihtiyacı aşırı artmış basıncı etiyolojisine ve fetusun uterus etkinliği ile baş edip edememesine bağlıdır. Aşırı indüksiyon Preeklampsi Ablasyo plasenta Enfeksiyonlar Normal durumlar İlişkili olabilir ile

19.12.2017 Kalp atım hızı taşikardik, hafif-orta dereceli vurudan vuruya değişkenlik mevcut. Değişkenlik kaybı ile birlikte ağır atipili değişken deselerasyonlar ortalama kalp hızına geç dönüş ve bazı ikincil akselerasyonlarda uzama var. Basıncı en az 100 mm Hg olan eğik ve polisistolik kasılmalar mevcut. Ağır atipili değişken deselerasyonlar ve ortalama kalp hızı değişiklikleri nedeniyle düşük apgar ve asidoz beklenmektedir. 21y g2p1y1 35 hafta, 9 cm açıklıkta eylemin durması nedeniyle sezaryene alınmış, oksiput posterior apgar 1/4 2679 gr bebek dünyaya geldi. Yenidoğanın geçici taşipnesi ve hiperbilubinemi oldu.

Anne aktivitesi Tokodinamometre, aynı zamanda solunum, hıçkırma, öksürme, kusma, gerilme, gülme, ıkınma, ağlama gibi anne aktivitelerini de gösterebilir.

Ikınma

19.12.2017 Normalin alt sınırına yakın kalp atım hızı, orta dereceli değişkenlik. Bazı alanlarda kayıt düzgün alınamamış. Akselerasyonlar mevcut, düzgün kayıt alınan yerlerde deselerasyon yok. Uterus kasılmaları esnasında anne etkinliği görülüyor. 34 g7p2y2 39 hafta, vajinal yoldan apgar 9/9 4224 gr sorunsuz kız bebek doğurdu. Travay sırasında gülen neşeli bir hasta idi.

19.12.2017 Normal hız, orta dereceli değişkenlik. Sürekli ve ardışık olmayan akselerasyonlar, küçük V şekilli değişken deselerasyonlar. Dinlenme süresi olmayan sık uterus kasılmaları ve annenin hareketlari mevcut. Sivri atımların herhangi bir düzeni veya artmış uterus etkinliği ile ilişkisi yok, anne ağlaması ile ilişkili hareketler. 24y g1p0 39 hafta baş pelvis uygunsuzluğu nedeniyle sezaryene alındı, apgar 8/9 3685gr sağlıklı bebek doğurtuldu.

19.12.2017 23y 40 hafta , eklamptik nöbet geçiren anne, uterus faaliyetleri sırasında kaydedilen anne etkinliği eklampsi kaynaklı. Pudendal anestezi ile forseps uygulanarak apgar 6/8 sorunsuz 3317 gr bebek doğurtuldu. Eğrinin devamı normal kalıplar oluşturacak şekilde devam etti ve doğum nöbetten 75 dk sonra gerçekleşti. Orta dereceli taşikardi, başlangıçta azalmış değişkenlik, sonrasında uzamış deselerasyon ve iyileşmesi görülüyor. 7 dakikalık uzamış deselerasyon kısmen düzeldikten 2 dakika sonra tekrarlıyor. Tetanik kasılmalar ve üzerine gelen anne etkinliği. Bulgular stres yaratan etkiye sağlıklı yanıt verebilen bir fetusu işaret etmektedir.