Burak demirci Emir şenocak Ürolojik Aciller - 2 Burak demirci Emir şenocak

Akut Skrotum Acil bir durumdur . Çocuklarda ve gençlerde daha sık görülür. Akut başlayan skrotal ağrı Şişlik Hassasiyet Renk değişikliği

Ayırıcı Tanı Acil olması ve kalıcı problemlere neden olması nedeniyle çok hızlı bir şekilde altta yatan sebep bulunmalıdır . Bu tabloya sebep olabilen bir çok sebep vardır . En sık sebepleri , testiküler torsiyon ve epididimittir.

Ayırıcı Tanı Testis torsiyonu Appendiks torsiyonları Epididimit Orşit Skrotal ödem

Ayırıcı Tanı Travma Herni Hidrosel ( kommünikan ) Varikosel İntraskrotal kitle ( Tümör , epididim kisti , spermatosel ) Yansıyan ağrı ( intraabdominal patolojiler )

Tanı Hikaye çok önemlidir . Ağrı detaylıca sorgulanmalıdır . Eşlik eden bulgular sorgulanmalıdır.

Tanı Testisin pozisyonuna, büyüklüğüne ve hassasiyetine bakılmalı Fizik muayenede ; Testisin pozisyonuna, büyüklüğüne ve hassasiyetine bakılmalı Diğer tarafla karşılaştırılmalı Epididim incelenmeli İnguinal kanal ve abdomen muayene edilmeli Kremasterik refleks bakılmalı   Phren bulgusunun pozitif olması skrotal elevasyon ile ağrının azalmasıdır ve epididimiti gösterir. Negatif olması durumunda torsiyon düşünülür.

Tanı İdrar tahlili yapılmalı .Piyüri ve bakteüri olmasu epididimit ve diğer enfeksiyonlara işaret eder. Renkli dopler ultrasonu , torsiyonu ekarte etmek için uygulanmalıdır. Kan akımını ve yumuşak doku anomalilerini değerlendirerek benign ve malign patolojileri birbirinden ayırmada çok başarılıdır.

Tanı Eğer ultrason imkanı yoksa veya ultrasonla ile torsiyon ekarte edilemiyorsa cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. Torsiyonu olduğu düşünülen hasta acilen üroloji bölümüne sevk edilmelidir.

Testiküler Torsiyon Testisin , tunika vajinalise fiksasyonunun yetersiz olması durumunda , testisin spermatik kord üzerinde dolanmasıdır Bunun sonucunda , arteriyel ve venöz akımın azalmasına bağlı iskemi görülür . Travma sonrası veya spontan olarak gelişebiir. 12 saatten uzun süren iskemilerde infertiliteye neden olur. Yenidoğan ve post pubertal erkek çocuklarında daha sık görülür.

Intravajinal Torsiyon Puberte öncesi çagda meydana gelir. Bu tip torsiyonda altta yatan sebep bell clapper yani çan zili deformitesidir. Bu hastalarda testisin tunika vajinalis ile olan iliskisinde bir defekt söz konusudur ve sonuçta testis tunika vajinalis içerisinde serbestçe hareket eder. Torsiyon meydana geldiginde spermatik kord tunika vajinalis içerisinde döner buna intravajinal torsiyon denir. Bu anatomik defekt bilateral testis torsiyonu için predispozan bir sebeptir.

Ektravajinal Torsiyon Bu tip torsiyon testisin skrotuma fiksasyonundan önce olusur ve testisin tunika vajinalis ile olan iliskisi normaldir. Bell clapper deformitesi yoktur. Yenidogan döneminde dogumdan önce veya sonra olusabilir. Bu tip torsiyonun yenidogan döneminde görülmesinin sebebi yasamin ilk alti haftasinda skrotal duvar ve tunika vajinalis arasindaki baglantinin gevsek olmasidir. Testis, spermarik kord ve tunika vajinalis torsiyone olmustur. Yenidogan döneminde asemptomatik sislik ile kendini gösterir. Skrotal eritem veya mavimsi renk degisikligi siklikla vardir. Genellikle hassas olmayan bir kitle palpe edilir.

Tanı Hikaye Fizik muayene Doppler USG Cerrahi eksplorasyon

Tedavi Cerrahi eksplorasyon İntraoperatif detorsiyon Testislerin fixasyonudur. Cerrahi detorsiyonun gecikmesi durumlarında manuel detorsiyon da uygulanabilir  

Tedavi Detorsiyon ve fiksasyon iki testise de uygulanmalıdır Çünkü yetersiz gubernaküler fiksasyon genellikle bilateraldir. İskemi 12 saatten uzun sürerse doku enfarkte olur ve orşidektomi gerekir. Cerrahi çocuklarda yetişkinlere göre daha iyi sonuçlar vermektedir. Bu yetişkinlerdeki kordların dolanma derecesinin daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır.

Manuel Detorsiyon Torsiyon genelde medial tarafa doğru olur. Sol testisin torsiyonunda, testisi sağ baş ve işaret parmak ile tutup sonrasında testisi saat yönünde 180 derece döndürülmeli. Bu işlem 2- 3 kere tekrarlanmalıdır.Çünkü rotasyon açısı 180-270 derece olabilir. Bu işlemler sonunda ağrının azaldığı ve anatominin normale döndüğü kontrol edilmelidir.Doppler ultrasonuyla da kan akımının düzeldiği konfirme edilmelidir. Sağ tarafta tek fark çevirme yönü saat yönünün tersidir. Manuel detorsiyon %30-70 başarılıdır. Buna rağmen devamında cerrahi eksplorasyon yine de gereklidir.

Epididimit Enfeksiyöz ve non enfeksiyöz olarak olarak ikiye ayrılır. Akut veya kronik olabilir . ( 6 hafta ) Enfeksiyöz epididimitten bir çok bakteri sorumlu tutulmaktadır ama genelde cinsel yolla bulaşan patojenler sebep olur .

Epididimit Akut bakteriyel epididimitte daha nadiren ciddi klinik tablolar oluşabilir . Skrotumda şiddetli ödem ve ağrıya, yüksek ateşe , disüriye neden olur. Yaşlılarda akut prostatitin devamında gerçekleşebilir.

Epididimit Kronik epididimitte hastanın tek şikayeti skrotal ağrıdır . Post pubertal gençlerde ve yetişkinlerde görülür.Bu duruma yol açan faktörler , seksüel aktivitiler , ağır egzersizler , bisiklet/ motorsiklet sürmek gibidir. Klamidya trochomatis ve Neisseria Gonore , 35 yaş altındaki erkeklerde en sık bakteriyel epididimite sebep olan mikroorganizmalardır. 35 yaş üzerinde ise en sık E.Coli sebep olmaktadır.

Tanı Fizik muayene ve idrar tetkikleri ile tanı konur. Akut epididimit muayenesinde , yoğun ödem ve hassasiyet görülse de kronikte genelde bu bulgular yoktur. USG ile torsiyon ekarte edilmelidir.

Tedavi Ağır tablolarda hastalar , cerrahi eksplorasyon gerekliliği değerlendirilmelidir. Sepsis bulguları olan hastalar hospitalize edilmelidir. IV hidrasyon , parenteral antibiyotik Buz , skrotal elevasyon ve NSAID lerle ağrı kontrol altına alınmalıdır.

Tedavi Daha sakin tablolarda hospitalize etmeden antibiyotik ve skrotal elevasyon ile tedavi edilirler. Seftriakson (IM 250 mg) ve doksisiklin (100mg oral ) Klamidya ve gonore enfeksiyonlarında hastanın partneri bilgilendirilmelidir.

Tedavi Non enfeksiyöz epididimit tedavisinde , Skrotal elevasyon Egzersize bir süre ara Sıcak banyo NSAID

Orşit Kabakulak enfeksiyonu ile gerçekleşen orşidin haricinde , epididimit olmadan izole orşit çok nadir görülmektedir. Ama bu virüslere non immün yetişkinlerde de klasik orşit tablosu oluşabilir.

Fournier's gangrene

Torsion of the appendix testis Apendiks torsiyonu 7-14 yaşları arasında görülür , yetişkinlerde çok nadirdir. Testis torsiyonuna göre ağrı daha yavaş oluşur en ağrılı şekline günler sonra ulaşabilir. Ağrısı çok şiddetli veya orta dereceli olabilir. Apendix testisin anterosuperior bölümündedir. İnspeksiyonda klasik bir bulgusu olan ‘ mavi nokta ‘ tespit edilebilir. Tanı da USG de kullanılabilir. Tedavisinde , dinlenme , buz uygulaması ve NSAID önerilir. Ağrının uzun süre geçmediği durumlarda cerrahi önerilir.

Mavi Nokta Bulgusu

Travma Minör travmala çok sık görülür. Ciddi travmalar daha nadirdir . Renkli doppler ultrasonu ile hasarın derecesi belirlenir. Ağır durumlarda cerrahi müdahele gerekebilir.

Post Vazektomi Vazektomi sonrası bazı hastalarda ağrılı nodüller gelişir. Vas deferensten sızan spermlerinden ve buna karşı oluşan immünolojik yanıt sonucunda oluşur. Tedavisi genelde skrotal elevasyon ve NSAIDler ile ağrının kontrol edilmesine dayalıdır. Çok nadir olarak şiddetli ağrı durumunda cerrahi eksizyon yapılır.

Testis Tümörleri Genelde testis tümörleri ağrısızdır . Hızlı büyüyen germ hücreli tümörler kanamaya ve enfarksiyona sekonder ağrıya sebep olabilirler. Palpasyon ve ultrason ile tanıya yaklaşılır. Sevk edilmelidirler.

Herniler İnguinal hernilerde fıtıklaşan organın inkarserasyonu sonucu benzer bulgular verir. Muayenede , skrotumda bağırsak sesleri oskülte edilebilir. Herniografi , usg ve MRI tanıda kullanılır. Tedavisi cerrahidir.

Henöch Schönlein Purpurası Henöch Schönlein Purpurası sistemik vaskülit ile karakterizedir. Skrotal ağrı ile kendisini gösterebilir. Tanısı klinik ile konur. USG ile torsiyon olmadığı gösterilmelidir.

Kabakulak Kabakulak ,parotidin şişmesi , baş ağrısı , myaljiler ve iştahsızlık gibi bulguları olan akut viral sendromdur. Epididimo-orşit en sık komplikasyonudur erkeklerde. Şiddetli testiküler ağrı ve ödem , eritem görülür. %30 bilateraldir. Tedavisi semptomatiktir . Buz uygulaması , skrotal elevasyon , NSAIDler uygulanır.

Yansıyan Ağrı Skrotum ağrısı şikayetiyle gelen hastaların bir kısmında ağrı skrotum dışı bir patolojinin yansımasıdır. Genitofemoral , illioinguinal ve posterior skrotal sinirler ile taşınır. Abdominal aort anevrizması, ürolityasis , retroçekal apendisit , retroperion tümörlerin ağrısı yansıyabilir.

İdiopatik Skrotal Ödem Bazı hastalarda sebebi bilinmeyen skrotal ödem oluşabilir . Bu kişilerde skrotum USG ile incelenmelidir. Genellikle 48 saat içerisinde geçer.

Prostat Absesi Akut prostatitin ilerlemesiyle prostat bezinde oluşan absedir. Nadir görülür. 50 - 60 yaşlarında, DM ve immunosupress hastalarında daha sık G(-) E.coli; N. gonorrheae, S. aureus, M. tuberculosis Klinik: Dysuri, ateş, suprapubik ağrı, üriner retansiyon (akut prostatit belirtileri) Lökositüri, Lökositoz, purülen akıntı, ağrılı rektal tuşe

Görüntüleme Transrectal USG, CT, MRI

Tedavi USG eşliğinde Percutaneous transperineal veya transrectal drenaj