VENÖZ HASTALIKLARIN TANISAL GÖRÜNTÜLEMESİ Prof. Dr. Ufuk ALPAGUT İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

VENÖZ HASTALIKLARDA TANI YÖNTEMLERİ Basamak (ofis değerlendirmesi):Anamnez, fizik muayene, sürekli dalga doppler Basamak (noninvaziv vasküler laboratuar): Renkli doppler ultrasonografi, pletismografi, venöz basınç ölçümleri Basamak (radyolojik görüntüleme): Assendan venografi, dessendan venografi BT ve MR venografi

AMAÇ Venöz yetmezlik: Akut→ Trombotik Kronik → Reflü İncelemelerin amacı venöz reflü veya yüzeyel ve/veya derin ven trombozunun saptanmasıdır.

TANI YÖNTEMLERİNİN LİSTELENMESİ Ultrasonografi: - Sürekli Dalga Doppler - Renkli Doppler Ultrasonografi Radyografik Görüntü: - Assendan ve dessendan venografi - Bilgisayarlı Tomografi-Venografi - Manyetik Rezonans-Venografi Pletismografi - Fotopletismografi - Hava pletismografi - Strain gauge platismografi

DOPPLER ULTRASONOGRAFİ El doppleri damar cerrahının stetoskopudur. 2.basamak tanıda kullanılır. Noninvaziv bir uygulamadır. Hasta ayakta ve derin nefes alıp verirken popliteal, femoral ven ve safenofemoral bileşke değerlendirilir. Prob vene bastırılarak akımın kesilip kesilmediği araştırılır.

NORMAL VENLERİN ULTRASONOGRAFİK ÖZELLİKLERİ Ultrason ile venöz incelemenin özü B-Mode ve renkli akım görüntüleridir. B-Mod - İnce (sonografide görünmeyen) duvar - Düzgün duvar -Anekoik lümen - Komprese olabilirlik Spektral ve renkli doppler - Spontan akım - Fazik akım - Valsalva manevrası ile akım değişiklikleri - Distalden kompresyon ile akımda şiddetlenme - Tek yönlü akım (kalbe doğru)

LÜMEN VE DUVAR

SÜREKLİ DALGA DOPPLER Devamlı akım olması, kompresyonla akımın kesilmemesi ve solunumla senkronize olmaması obstrüksiyon lehinedir. Hastaya valsalva manevrası yaptırıldığında üfürüm şeklinde kaçak akım sesi duyulursa valvlerde yetmezlik vardır. Bunun şiddeti ve kaç saniye sürdüğü önemlidir.

VENÖZ REFLÜNÜN LİMİTLERİ Normal safen ven: 0.5 saniye Dilate fakat kompetan safen ven: 0.5 saniyeden fazla, 1 saniyeden az İnkompetan safen ven: 1 saniyeden fazla

RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ (RDUS) Günümüzde en sık kullanılan noninvaziv tanı yöntemlerinden olan renkli doppler ultrasonografinin temelde gri skala ultrasonografi olduğu bilinmelidir (B-mode siyah-beyaz görüntüleme ve puls doppler hız spektral analizinin kombinasyonu). Cihazdaki ek yazılım ve donanımlarla renkli ve spektral inceleme yapılabildiği anlaşılmalıdır. Duyarlığı % 92, özgünlüğü %73 olduğu gösterilmiştir.

NEDEN RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ? Hem anatomik detay (venin çapı, kapakların durumu, kollaterallerin başlangıcı ve aksesuar safen ven varlığı, küçük venlerin tanımlanması… gibi) Hem kan akımının yönü Hem de kan akımındaki hemodinamik değişiklikler ( safenofemoral bileşke yetersizliği var mı?, reflü venöz sistemin hangi segmentlerinde?...) daha iyi değerlendirilir. Ayrıca derin venöz sistemin durumu değerlendirilir (geçirilmiş trombüs).

RDUS DEĞERLENDİRMESİNDE NORMAL VENÖZ AKIM Spontandır Solunumla faziktir (rüzgar benzeri sinyal) Valsalvada akım kesilir Augmentasyonla şiddetlenir. Kompresyon kesildiğinde artmış bir ileri akım görülmelidir Aynı etki hasta öksürdüğünde veya valsalva manevrası yaptığında da görülecektir Her iki harekette karın içi basıncının artışına neden olarak alt ekstremiteden kan kaçışını önler Akım yönü kalbe doğrudur

RDUS İLE KRONİK VENÖZ YETMEZLİK DEĞERLENDİRMESİ Probun hemen distalindeki kapakta yetmezlik varsa, prob seviyesinin üzerine kompresyon yapılmasıyla retrograd akım görülecektir. Doppler probu safenofemoral bileşke bölgesine yerleştirilir ve retrograd akım varlığı prob seviyesinin altında kompresyon kaldırılarak doğrulanır.

RDUS İLE KRONİK VENÖZ YETMEZLİK DEĞERLENDİRMESİ Safenofemoral bileşke lokalizasyonunun yaklaşık 10 cm distaline bacağa turnike bağlanır ve vena safena magnanın komprese olması için yeterince sıkılır. Prob seviyesinin altında bacağın kompresyonuna devam edilir. Retrograd akımın sürekli devam etmesi kommon femoral ve/veya proksimal yüzeyel femoral vende yetmezliği düşündürür. Eğer turnike uygulaması ile retrograd akım kalkarsa vena safena magnada yetersizlik düşünülür. Safenopopliteal bileşke de popliteal/gastroknemius reflünün vena safena parva yetersizliğinden ayırd edilmesi için benzer şekilde incelenmelidir.

RDUS İLE TROMBÜS DEĞERLENDİRMESİ Venöz sistem değerlendirilirken en önemli ve vazgeçilmez teknik venlerin komprese edilip edilememesinin araştırılmasıdır. Komprese olmayan ven trombüs ihtiva ediyor demektir. Çevreleyen muskuloskeletal yapıların direnci venin yeterli derecede komrese olmasına engel olabilir ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Kompresyonun yeterli olduğundan emin olmak için komşu artere bakılır. Eğer basınç arteri önemli derecede deforme edecek yeterlikte ise ven kollabe olmalıdır.

RDUS İLE TROMBÜS DEĞERLENDİRMESİ Taze trombüs tıkayıcı olduğu zaman damar çapını genişletir. Eşlik eden artere göre venin çapı 2 kattan fazlaysa bu trombüs 10 günden erkendir (akuttur). Trombüs rekanalize olursa : Damar çapında azalma, duvarında düzensizlikler Kapaklarda kalınlaşma Hiperekoik lümen içi kord görünümü Yetersiz kompresyon Lümen içi hiperekoik bantlar görülür.

RDUS İLE SERBEST TROMBÜS DEĞERLENDİRMESİ Trombüsle duvar arasında akım görülmesi serbest trombüs anlamına gelir. Pulmoner emboli riski yüksektir. Kompresyon yapmak bile risklidir.

SPEKTRAL DOPPLERLE VENÖZ REFLÜ DEĞERLENDİRMESİ Spektral Doppler incelemesi RDUS’ye göre reflü değerlendirmesinde daha üstündür. Çünkü süreye ve şiddete bağlı inceleme yapılabilir.

SÜREYE BAĞLI REFLLÜ DEĞERLENDİRMESİ Grade-1 → 1-2 saniye Grade-2 → 2-4 saniye Grade-3 → 4-6 saniye Grade-4 → 6 saniyeden uzun

ŞİDDETE BAĞLI REFLÜ DEĞERLENDİRMESİ Grade-1 → < 10 cm/sn Grade-2 → < 15 cm/sn Grade-3 → > 15 cm/sn

KLİNİK KORELASYON İleri derece venöz yetmezliklerde RDUS değerlendirmesi mükemmeldir. Düşük dereceli yetmezliklerde ise olmazsa olmaz olan Spektral Doppler incelemesinin gerekliliğidir.

PLETİSMOGRAFİ Baldır volümündeki değişiklikleri ve kas pompa fonksiyon bozukluklarını saptar. Bu bağlamda kardiyolojideki efor testi gibidir. Spesifik kapak yetmezliği tanısında yetersizdir. Anca fonksiyonel etkilenmeyi gösteren önemli bir testtir. Derin ve yüzeyel venöz yetmezliği ayırd etmede değerlidir.

PLETİSMOGRAFİ 3 tipi kullanılmaktadır: Foto-pulse pletismografi / ışığı yansıtan reografi (PPG/RLR) Strain gauge pletismografi (SGP) Hava pletismografi (APG)

FOTOPLETİSMOGRAFİ Kızılötesi ışık kaynağı ile kan volümünün ölçülmese esasına dayanır. Pletismografik prob supramalleolar bölgedeki deriye iki taraflı yapışkan bant kullanılarak yapıştırılır. Standardize ayak egzersizi ile (dorsifleksiyon hareketi) derideki kan hacmi azaltılır. Normalde venöz mikrosirkülasyon yavaşça dolar. Ancak venöz kapaklarda yetmezlik varsa reflü oluşur ve mikrosirkülasyon hızlıca dolar. Bu yeniden doluş süresi (VRT-venous refilling time) ölçülür.

VENÖZ DOLUŞ ZAMANI (VRT) > 25 sn → Normal 20-25 sn → Equivocal < 25 sn → Anormal

DERİN VE YÜZEYEL YETMEZLİK AYIRICI TANISI Yüzeyel venöz sistem diz üstü komprese edilerek (cuff ile 45 mmHg basınç) tekrar bakılır. Yeniden doluş zamanı 20 sn’nin üzerine çıkarsa yüzeyel venöz yetmezliği ifade eder. Eğer dönüş zamanı düzelirse ama normale dönmezse bu hem derin hem de yüzeyel venöz sistemin yetersiz olduğunu gösterir. Daha sonra turnike diz altına yerleştirilir. Dönüş zamanı normale dönerse bu yüzeyel venöz yetmezlik için tanı koydurucudur. Eğer yüzeyel venlerin turnike ile kompresyonu sonrasında dönüş zamanı 20 sn’nin altında kalırsa derin venöz yetmezlik düşünülür.

HAVA PLETİSMOGRAFİ APG’de diz ve ayak bileği arasına konan hava dolu plastik torba bulunur. Şunları ölçer: Krus venöz hacmi Krus venöz hacminin normalde yada reflü sonucu yeniden sağlanma hızı Krus kan pompasının etkinliği Ambulatuar venöz basınç (indirekt olarak)

HAVA PLETİSMOGRAFİ Hava ile dolu manşon krusu dizden bileğe kadar saracak şekilde sarılır. Hastanın bacağı venlerin boşalması için 45° yukarı kaldırılır.Baz kaydın sabit hale gelmesi maksimum venöz boşalmayı gösterir. Hasta hızla ayağa kaldırılır. Sabit bir çizgi elde edilene kadar krus venlerinin doluşu devamlı kaydedilir. Bu fonksiyonel venöz hacime ulaşıldığını gösterir. Venöz doluş ven kapakları yeterli olanlarda bacak venöz hacminde 100-150 ml, venöz yetmezliği olanlarda 150-350 ml lik artış ile sonuçlanır. Kapak yetersizliğini değerlendiren venöz doluş indeksi (VDİ) hesaplanır. VDİ, venöz hacmin venöz doluş zamanına oranıdır. 2 ml/sn ve altındaki VDİ normal kapak fonksiyonunu gösterirken, 7 ml/sn üzeri derin ve/veya yüzeyel yetmezlikle uyumludur. Ayrıca baldır kas pompa fonksiyonunu gösteren ejeksiyon hacmi, ejeksiyon fraksiyonu, rezidüel venöz hacim kaydedilip hesaplanır.

Position of leg and air chamber of plethysmograph (APG) for recording pressure and volume changes shown in Figure

Diagrammatic representation of typical recording of volume changes during standard sequence of postural changes and exercise. a, Patient in supine position with leg elevated 45 degrees. b, Patient standing with weight on nonexamined leg. c, Single tiptoe movement. d, Ten tiptoe movements. e, Return to resting standing position as in b. Nicolaides, A. N. Circulation 2000;102:e126-e163 Copyright ©2000 American Heart Association

STRAİN GAUGE PLATİSMOGRAFİ SGP’ de baldır çevresine civa dolu tüp yerleştirilerek elektrik direncindeki değişiklikler kaydedilir.

VENOGRAFİ Bir zamanların altın standardı olan bu yöntem günümüzde RDUS’un sık kullanılmasıyla popülaritesini kaybetmiş, seçilmiş olgulara saklanmıştır. 3.faz İnvaziv bir yöntemdir Reflü tanısı (++) Anatomi (+++) Spesifik kapak yetmezliği tanısında (+++) Yetmezlikli perforan ven (++) Derin ve yüzeyel venöz yetmezliği ayırdetmede yetersizdir. Radyasyon, kontrast allerjisi, KBY dezavantajıdır.

VENOGRAFİ RDUS’ un negatif olduğu ancak yüksek riskli hastalarda yapılabilir. Posttrombotik değişikliklerden şüphelenilen ve RDUS’ u tecrübeli ellrde bile negatif olan olgularda venografi tercih edilebilir.

ASSENDAN VENOGRAFİ Ayak bileği seviyesinde turnike uygulanarak yüzeyel venler oklüde edilir. Ayak sırtındaki vene kontrast madde enjeksiyonu yapılır. Amaç, venöz tıkanıklığı, yetmezlikli perforatörlerin yerini, rekanalizasyon durumunu ve kollateral dolaşımı göstermektir.

VENOGRAFİ

DESSENDAN VENOGRAFİ İnguinal bölgeden femoral vene girilerek kontrast madde enjekte edilir. Valsalva manevrası yapılır. Derin femoral ven, yüzeyel femoral ven ve safenofemoral bileşkede varsa inkompetan kapaklar görülür.

DESSENDAN VENOGRAFİ

VALSALVA MANEVRASIYLA DESSENDAN VENOGRAFİ-İNKOMPETAN FEMORAL VEN, KOMPETAN PROFUNDA FEMORİS VENİ

DESSENDAN VENOGRAFİDE REFLÜ SINIFLANDIRMASI Grade 0: Superfisyal ve profunda femoris venlerinin birleşiminin altında reflü yok Grade 1: Uyluk proksimaliyle sınırlı çok hafif reflü Grade 2: Uyluk distaliyle sınırlı belirgin reflü Grade 3: Baldıra kadar popliteal ven boyunca reflü Grade 4: Sıklıkla inkompetan perforanları da içine alan masif reflü. Ayak bileğine kadar ilerler.

RDUS VE VENOGRAFİ-İLYAK DVT-TROMBOLİZİS ÖNCESİ VE SONRASI

VENOGRAFİ

VENOGRAFİ-DVT VE TROMBOLİTİK TEDAVİ SONRASI

BT VE MR VENOGRAFİ Detaylı anatomik görüntülemede üstündür. Pelvik venlerin ve inferior vena kavanın gösterilmesinde etkindir. Kompleks vasküler malformasyonlarda değerlidir. Reflü tanısında, perforan ven fonksiyonlarında, derin ve yüzeyel venöz yetmezliği ayırdetmede, spesifik kapak yetmezliği tanımada yetersizdir. Pahalı bir yöntemdir.

MR VENOGRAFİ

MR VENOGRAFİ-BRAKİYOSEFALİK VENÖZ MALFORMASYON

CT VENOGRAFİ-BİLATERAL DVT

MR VENOGRAM- KLİPPEL TRENAUNAY WEBER SENDROMU

MR VENOGRAFİ- KRONİK VENÖZ YETMEZLİK

Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Periferik Arter ve Ven Hastalıkları Tedavi Kılavuzu Öneri C-2: Kronik venöz yetersizlik tanısında klinik muayene standarttır. Ek radyolojik yöntem olarak renkli doppler ultrasonografi yeterlidir (Kanıt düzeyi A). Yalnızca derin venöz sistemde tamir yapılacak olgularda assendan ve desendan venografi gereklidir (Kanıt düzeyi B). Diğer testler genelde araştırma niteliğinde değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi C).