POST MENOPOZAL KANAMALARDA YÖNETİM Prof . Dr. Ayşe GÜRBÜZ

POSTMENOPOZAL KANAMA JİNEKOLOJİK OFİS BAŞVURULARINDA ŞİKAYETLERİN % 5 İNİ OLUŞTURUR. KANAMA NEDENİ JİNEKOLOJİK VEYA NON JİNEKOLOJİK NEDENLİ OLABİLİR

POSTMENOPOZAL KANAMA POSTMENOPOZAL KANAMALI HASTALARIN %10’UNDA ENDOMETRİAL KANSER SAPTANMAKTADIR ENDOMETRİAL KANSERLERİN %95’İ NDE TEK SEMPTOM KANAMADIR TEMEL HEDEF PMK UTERİN KAYNAKLI İSE ENDOMETRİUM KANSERİNİ EKARTE ETMEK OLMALIDIR

POSTMENOPOZAL KANAMA AYIRICI TANI Hematuri yapan nedenler Hemoroid Üretral karünkül Travma Postkoital Senil vajinit Endometrium Ca Diğer genital kanserler Over granulosa ,teka hücreli tümörler Serviks,vajen kanseri HRT Endometrial hiperplazi Endometrial polip Atrofik endometrium

POSTMENOPOZAL KANAMA TANI -USG Abdominal Transvaginal-SIS Doppler 4D -END. BİOPSİ Pipelle D&C -HİSTERESKOPİ

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ Endometrial kalınlık ve kavite incelenir Güvenilir,hızlı ,ağrısız ve göreceli non invazif Diğer organlar hakkında bilgi verir. 1168 olguluk metaanalizde endometrial kalınlık ≤ 5 ise EB gereği olmadığı bildirilmiş. Medverd Radiology 2002 394 olguluk bir çalışmada ≤ 4mm ise Endometrium Kanseri izlenmemiş. Gull,2006 Smith –Bidmanın yaptığı 35 çalışmalık 5892 olguluk metaanalizde 5 mm üzerinde Endometrium Kanseri riski %7 , 5 mm altında %.00.7 olarak bulunmuştur.

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ

ENDOMETRİAL KALINLIKTA HANGİ EŞİK DEĞERİ ? Sens Spes 3 mm RCOG 4mm ACOG 5 mm SR,RCOG %98 %33 %96-100 %45-60 %96 %50

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ 5-10 mHz Prob Boş Mesane Aksiyal plan EL en kalın olduğu yerde Çift kat kalınlık Sıvı varsa endometrial çizgilenme ön ve arka duvarda ayrı ölçülüp toplanır.

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ Postmenopozal dönemde uterusun dik pozisyonu, damar kalsifikasyonu , daha difüz endometrial myometrial sınır nedeniyle endometrium ölçümü zor. SIS bu olgularda ölçümü kolaylaştırır. Biopsi yöntemini belirlemeye yarar. Epstein ve arkadaşları PMK ve ≤ 5 mm endometrium saptanan 101 olguda %18 inde kavitede sıvı saptanmış bunların %37 sinde endometrium kanseri %6 sında serviks kanseri saptanmış. Hiperekojen , infekte sıvı varsa kalınlık ne olursa olsun biopsi Sıvı berrak görünümlü ise endometrial kalınlığa göre karar verilir.

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ Transvaginal incelemede endometriumun tamamı görüntülenmez(%5-10) ise inceleme güvenli kabul edilmez ek yöntem eklenir. Fokal endometrial kalınlık,inhomojenite, kitle varsa (%10) endometrial kanser ile birlikte.%40 polip,myom hiperplazi mevcut Endometrium sınırları belirsiz ise yine inceleme anormal olarak kabul edilir.Bu olgularda Endometrium kanseri daha sık. SIS eklenir.

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ Gull ve arkadaşları 394 hastalık PMK lı hastayı 10 yıl incelemiş . 39(%11)’inde Endometriun Kanseri saptanmış kalan olguların % 5.8 inde EK gelişmiş. Bunların tümü 4 mm ve üstündeki grupta gelişmişti. Tümünde tekrarlayan kanama mevcuttu. Rekürren kanaması olan olguların 15/66 (%22) sinde endometrial kanser saptanmıştı. Rekürren Kanamalı Postmenopozal Olgular Tekrar Değerlendirilmelidir. Gull, Am J Obstet Gynecol 2003

TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ 4 mm altındaki endometrium PMK da EK riskini 0.1 ‘e düşürür. PMK da %10 olan risk %1 e düşecek demektir. Bu şekilde takip edilen hastalarda Endometrium kanserli hastaların %4 ü atlanacaktır. Bu nedenle bu hastalarda 6 ayda bir kalınlık takibi öneren yazarlar var. Kalınlık 5 mm ve üzerine çıkar veya tekrar kanama olursa örnekleme yapılmalı. Gupta ,Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002.

TVS 3D USG &Doppler Gruboeck 103 olguluk çalışmada 3D USG nin endometrium kanserini saptamada 2D USG ye üstün olarak bulunmuştur. Sens(%100 vs %83, spesifite%99 vs%88) Gruboeck K, Obstetrics and Gynecology ,1996 Amit ve Szpurek yaptıkları çalışmada endometrium kanserli hastaların %81-86 sında doppler sinyalleri saptanırken normal endometrium un çok azında saptanmış (%0-26). Amit A Gynecologic Oncology 2000 Szpurek D European Journal of Gynaecological Oncology 2000

TVS 3D USG &Doppler Benign ve malign lezyonlar arasında doppler bulguları damar sayısı açısından fark saptamayan çalışmalarda var. Besleyici damarların polip gibi fokal lezyonların habercisi olabileceği unutulmamalı. Eğer saptanırsa bu olgularda histereskopik rezeksiyon D&C ye göre öne çıkmakta La Torre R .Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology 1999

SALİN İNFÜZYON SONOGRAFİ Etkinliği ve maliyet –etkinlik düzeyi tam belirlenmemiş 2278 olguluk metaanalizde SIS ve histereskopi ve endometrial biopsiyi karşılaştırmış duyarlık %95 ,özgünlük %88 bulunmuş SIS histereskopiden 2-9 kat ucuz Histereskopiden daha az ağrılı TVS den daha pahalı Fokal lezyon şüphesinde Servikal Stenoz , PID şüphesinde kısıtlılığı mevcut Leone,U Jour Rad,2007

SIS teknik 20 ml şırınga Balonlu sonda veya çocuk feeding tüpü veya IUI kateteri Kateter uygulanıp spekulum çıkartılır. 5-10 ml sıvı ile şişirilir. TVS yapılır.

ENDOMETRİAL BİOPSİ PMK incelemesinde yaygın olarak kullanılır. Ofiste çok az rahatsızlık ve ağrı ile yapılır. Duyarlılık endometrial hiperplazide %67 , endometrial kanser için %81-96 Histopatolojik tanıya olanak verir Endometrial polip gibi focal lezyonların %18i gözden kaçar Yanlış negatiflik EB de %15,D&C %2-6 Chambers D&C ve EB olgularını karşılaştırdıkları çalışmalarında ofis endometrial biopsinin duyarlılığı %97.5 histolojik grade uyumluluğu %74 .

TRANSVAGİNAL İNCELEME &ENDOMETRİAL BİOPSİ Society of Radiologist in Ultrasound (2009) EB ve TVS PMK da güvenle kullanılabileceğini bildirmişlerdir. 5 mm eşik değeri alındığında EB ve TVS benzer duyarlılığa sahipti. Hangi yöntemin seçileceği hekimin tecrübesi, hastanın tercihine ,ultrason ekipmanının kalitesine göre belirlenebilir TVS 1 basamak incelemede EB kullanılan ancak non-diagnostik biopsi bulgusu olan olguda gereksiz invazif girişimi engellemek için kullanılabilir

Obstetrics & Gynecology 1998 TESORO M, Obstetrics & Gynecology 1998 2

HİSTERESKOPİ Histereskopi endometrial kavitede myom ve polip gibi fokal lezyonların direkt visualizasyonuna izin verir. PMK’da histereskopi duyarlığı,%90-94 spesifitesi %94 ,pp%92,np %96 olan güvenilir yöntem %3 yanlış negatiflik Normal görünümlü endometriumda PC gerekli İnvazif Pahalı Malign hücre yayılım riski?

SIS/HS Malign Hücrelerinin Yayılımını artırmakta mı? 2 retrospektif çalışmada operasyon öncesi histereskopinin endometrial karsinomada malign hücrelerin batına yayılmasına neden olduğunu bildirilmiş. Zerbe MJ Gynecologic Oncology 2000 Obermair A, Cancer 2000 Diğer çalışmalar bunu desteklememiş. Selvaggi L. International Journal of Gynecologic Cancer 2003 Lurain JR. Obstetrics and Gynecology 1991 Ekstrauterin hastalık yokluğunda pozitif peritoneal sitoloji surviye ve rekürrense etkisiz. Histerektomi öncesi histereskopi endometrium kanserinin pognozuna etkisiz olduğu bildirilmiştir. Obermair A. Cancer Letters 2001

Yetersiz Doku Van Doorn , ofis endometrial biopsi olguda yetersiz doku saptanan 66 olgudan 4ünde(%6) endometrial kanser (n = 3) veya atipik hiperplazi (n = 1).Bu bulgu 5 mm üzerindeki yetersiz dokuda ek incelemeye gereksinim duyurmaktadır.SIS veya Histereskopi önerilir. van Doorn ,J Gynecol Obstet 2007;99:100–4. 15. Bakour ve ark yaptıkları kontrollü regresyon analizinde 4 mm altında endometrial atrofiden kaynaklandığını histereskopi ve tekrar küretaja gerek olmadığını bildirmişlerdir. Bakour SH, BJOG 2000;10:1312–14

Asemptomatik Endometrial Kalınlık Araştırılmalı mı? UK Collaborative Trial for Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) dan edinilen verilerle endometrial kanser veya atipik endometrial hiperplazi için optimum endometrial kalınlık eşik değeri 5.15 mm, sensitivite %80.5 and spesifisite of % 86.2 olarak bulunmuş. Sonuç olarak tarama önerilmiyor ama diğer nedenlerle ve rutin incelemede kalınlık saptanırsa araştırma yapılabilir. RCOG ,2012 Araştırma yapmaya gerek yok,ancak olgu bazında karar verilmeli. ACOG,2009

Asemptomatik Polip Alınmalı mı Asemptomatik polipleri inceleyen bir çalışmada malignite oranı %0.4 olarak bılunmuş. Semptomatik olgularda oran %1 Asemptomatik poliplere müdahale gereksiz. Ancak olgu bazında karar verilmeli.

POSTMENOPOZAL KANAMADA YÖNETİM PMK sı olan ve 5 mm üzerinde endometriumu olan olgularda endometrial biopsi mutlaka alınmalı çünkü bu olguların 80% inde endometrial patoloji saptanır . Endometrial patoloji fokal büyüme patternine sahiptir. D&C benign patolojilerin %50 sini ,EK %10 unu tesbit edememiş.Çalışmalarda fokal lezyonların %38-100 ünde lezyonun kısmen veya tamamen bırakıldığı saptanmış. Diğer bir çalışmada D&C de kavitenin %60 ının taranabildiği saptanmış.

POSTMENOPOZAL KANAMADA YÖNETİM Difüz endometriumda D&C ile patoloji uyumu %94 olarak bulunmuş. Fokal lezyonlar için histereskopi uygun. Tüm PMK larda saptanan polipoid lezyonlar alınmalı çünkü tümü alınmadan polip zemininde kanser olmadığı kesinleştirilemez. Bouda ve arkadaşları D&C olanlarda %46 H/S olanlarda %14 oranında nüks izlenimişler. Ayrıca endometrial hiperplazi ve polip zemini kanser gelişimi açısından riskli

PMK TVS EL≤4 TAKİP EL>4 v fokal lez. DİFÜZ EB Benign Yetersiz SIS HS Malign Tedavi FOKAL SIS HS

Klinik inceleme,C.Smear,TVS EL≤4mm Takip Rekürren Kanama Klinik inceleme,C.Smear,TVS ≤4 mm Endometrial Biopsy eğer yetersiz ise D&C ≥5 mm SIS Non Fokal Lezyon EB veya D&C Fokal Lezyon Operatif Histereskopi Başarısız SIS

PMK SONUÇ-I PMK’lı hastalar ayrıntılı anamnez ,fizik muayene ve spekulum muayenesinide içeren pelvik muayene ile gecikmeden değerlendirilmeli PMK lı hastalar HRT alıyorsa medikasyonu kesmeye gerek yok TVS 1.basamak yöntem Ancak TVS ulaşılması zor olan ülkelerde , TVS nin obesite ,submüköz myom gibi nedenlerle sorunlu olduğunda 1. basamak olarak EB kulanılabilir.

PMK SONUÇ-II Histereskopi obez , yaşlı,diabetik hastalarda, tamoksifen kullananlarda,ailede endometrial kanser olanlarda 1. basamak tanı yöntemi olabilir. HRT almayanlarda endometrial kalınlık eşik değer ≤4 mm güvenli HRT alanlarda güvenli eşik değer ≤5 mm Postmenopozal semptomsuz endometrial kalınlık için eşik değer yoktur.

PMK SONUÇ-III PMK ve endometrial kalınlık saptanan hasta EB ve histereskopi gibi invazif girişimlere yönlendirilir Endometrial kalınlık focal ise histereskopi veya SIS ,diffüz ise endometrial biopsi 2 basamakta tercih edilir. Rekürren PMK lı olgular veya takipte 5 mm üzerindeki olgular yanlış negatiflik olasılığı nedeniyle tekrar değerlendirilmeli ve D&C ve histereskopi bu olgularda düşünülmesi gereken yöntem

PMK SONUÇ-IV Eğer endometrium ölçülemiyorsa, endometrial patoloji sıktır. Bu olgularda SIS endometrial patolojiyi saptamak veya ekarte etmek için kullanılır. SIS fokal lezyoları saptama ve ekarte etmede histeroskopi kadar etkin. SIS ofis histereskopiden hem daha ucuz hem daha az ağrılı ve daha iyi tolere edilir, Servikal kanser postmenopozal kanaması olan tüm kadınlarda ekarte edilmeli.(%5-13)

TEŞEKKÜRLER