KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI “ Divertikülozis “ Dr.Pakize DEMIRKALEM Marmara Üniversitesi Genel Cerrahi ABD Ekim 2003

DİVERTİKÜLOZİS Tanım 1700 lerde Littre”divertikül”,1849 Graser “divertikülit” İçi boş bir organın duvarından dışarı doğru anormal bir poş gelişmesine “divertikül” denir Doğumsal ya da kazanılmış olabilir Gerçek bir divertikülde duvarın tüm katları olmasına rağmen kolon divertiküllerinde muskular tabaka yoktur( YALANCI DİVERTİKÜL ) M/F : 2/3 Batı Ülkeleri ve Kuzey Amerikada sıktır İlerleyen yaşla sıklık orantılı olarak artar Sigmoid Kolon en sık tutulan bölgedir ( % 95 ) Sigmoid divertiküller sıklıkla kazanılmış ve multiple,sağ taraflı divertiküller genelde doğumsal (tam kat)ve tektirler

ETİYOLOJİ MUHTEMEL MEKANIZMA : Arteriollerin kolon duvarını deldikleri zayıf bölgelerde lümen içi basıncı artışına bağlı submukozanın dışarı doğru fıtıklaşması Painter ve arkadaşları “ Segmentasyon” Kalibrasyon Myoelektrik Çalışmalar ( Anormal yavaş dalga paterni )

EPİDEMİYOLOJİ VE DİYETİN ROLÜ 1920 lerde % 20 sıklık (otopsi) Günümüzde % 50 sıklık (otopsi) ABD de 80 yaş üzerinde % 75 sıklıkta 20. yy da değişen beslenme alışkanlıkları “ Endüstrileşmiş ülkelerin hastalığı “ Batı ve Kuzey Amerika Ülkelerinde sık Sağ kolon divertikülozisis Asyalılarda sık Lifli besinlerden fakir diyet Unlu ve şekerli gıda tüketiminde artış

PATOLOJİ Kolon divertikülleri kolonun dışa doğru sakküler keseleşmeleridir Mukoza ve submukozanın duvardan fıtıklaşmasıdır Yalancı divertikül ya da pseudodivertikül tipindedir Tineaların etrafında 0.5-1 cm boyutlarında yerleşir En sık sigmoid kolonda rastlanır Tinealarda düz elastin liflerinde artma görülür Tinealar kalın ve kıkırdaksı görünüme sahiptir Enflame olduklarında ince atrofik mukoza , komprese olmuş submukozaya sahiptirler Tekrarlayan enflamasyonlar sonucunda duvar kalınlaşarak lümen daralır Enfeksiyonun görülmesi ile abse ve füstül ve perforasyon oluşumları görülür

DİVERTİKÜLOZİS KOMPLİKASYONLARI Divertikülit Plegmon ve Abse Obstrüksiyon Füstül Perforasyon Kanama

DİVERTİKÜLİT Divertikülit , divertikül içerisinde başlayan ve barsak duvarı etrafındaki dokuları etkileyen inflamasyondur Başvuruda sol alt kadranda ağrı , ateş ve lökositoz sıktır Lahey Kliniğinde yapılan 130 hastalık bir çalışmada hastaların % 64 ünde lökosit değerleri normal bulunmuştur Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet , defans ve bazen de pozitif peritoneal irritasyon bulguları bulunabilir Rektal muayenede solda ele kitle gelebilir CRP ve ESR değerleri yüksektir Barsak alışkanlıklarında değişiklik , parsiyel obstrüksiyon ve sol alt kadranda kitle palpe edilebilir % 25 hafif kanama ve kolovezikal füstüller gelişebileceği de unutulmamalıdır Ayırıcı tanıda ; Crohn , ÜK,İskemik kolit , Karsinom,PID,pyelonefrit ve apandisit akılda tutulmalıdır Divertikülozis hastalarında % 10-20 sıklıkta rastlanan bir komplikasyondur

DİVERTİKÜLİT Tanı Tanıda öncelikle BT ve USG kullanılmaktadır Kolonoskopik inceleme akut divertikülitte relatif kontraendikedir BT de Perikolik yağ dokuda inflamasyon % 98 Divertiküller % 84 Barsak duvarında kalınlaşma % 70 Perikolik abse % 35 Peritonit bulguları % 16 Füstül oluşumu % 14 Kolonik Obstrüksiyon % 12 BT nin Baryumlu kolon grafisine üstünlüğü hala tartışmalıdır (%93-80) Baryumlu grafi akut dönemde önerilmez BT rehberliğinde perkütan drenaj yapılabilir

HİNCHEY SINIFLAMASI (Akut Divertiküler Hastalık ) FAZ I : Perikolik abse veya flegmon FAZ II : Lokalize abse perforasyonuna bağlı yaygın abse (Pelvik,intraabdominal,retroperitoneal abse) FAZ III: Jeneralize pürülan peritonit FAZ IV : Fekal peritonit

Kolon Divertiküliti : CT de tipik bir sigmoid kolon divertiküliti ve duvar kalınlaşması mevcut

SAĞ: Transvers kolon ve çıkan kolonda divertikülleri olan SLE hastası SOL : Çıkan kolonda divertiküller

DİVERTİKÜLİT Tedavi Komplikasyonsuz akut divertikülit vakalarında sıklıkla poliklinik şartlarında berrak –sıvı diyet ve oral geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılabilir (Metranidazol + Siprofloksasin) Daha ağır durumlarda hastaneye yatırılarak ıv antibiyotikler , barsak istirahati ile konservatif tedavi edilir ve çoğunda yanıt alınır Tekrarlayan ataklar ve medikal tedaviye cevapsız vakalarda operasyon yapılabilir , elektif şartlarda barsak temizliğini takiben segmentel rezeksiyon ve ucuca anastomoz tercih edilir Perforasyon ve peritonit tablosundaki hastalarda sepsisin kontrolü amacı ile acil operasyon uygulanır ( Hartmann Prosedürü ) Divertiküler abselerde BT eşliğinde perkütan drenaj uygulanabilir Mesane,ince barsak ve vajen füstülleri gelişiminde de elektif cerrahi uygulanır İlk divertikülit atağından sonra ikinci atak riski % 30 dur , 3.atak riski % 90 dır

FLEGMON VE ABSE Perforasyon ve abse sık rastlanan ( %10-57 ) divertikülit komplikasyonlarıdır Lokalize abselere daha sık rastlanır Hastalarda fizik muayenede hassasiyet , lökositoz ve ateş görülür Küçük perikolik abseler antibioterapi ile iyileşebilirler Büyük ve multiple abseler BT veya USG eşliğinde drenaj ya da cerrahi drenaj gerektirir Abseler retroperitona , pelvise penetrasyon gösterebilir

OBSTRÜKSİYON Divertikülozisli hastalarda çeşitli serilerde % 8-65 sıklıkta görülür Komplike vakaların değerlendirildiği bir seride % 10 sıklıkta olduğu gösterilmiştir Tekrarlayan divertikülit atakları iyileşirken geride bıraktıkları fibroz ve skar dokusuna bağlı obstrüksiyon gelişir Bazen divertikülozlu hastalarda ilk bulgu olarak akut ortaya çıkar Kabızlık,abdominal distansiyon ve dışkı kalibrasyonunda incelme Barsakları dinlenmeye almak ,NG ve ıv sıvı replasman tedavisi Stabilizasyondan sonra etiyoloji araştırılır Endoskopik ve Ba kontrastlı tetkiklerle ca açısından ayırıcı tanı yapılır Acil şartlarda Hartmann , elektif şartlarda rezeksiyon + ucuca anastomoz Acil şartlarda lavaj da denenebilir , Murray ve arkadaşlarının bir serisinde acil şartlarda perop lavaj ile 25 hasta opere edilmiş ve rezeksiyon + primer anastomoz sonrası hiçbirinde sorun yaşanmamış

FÜSTÜL Divertikülite bağlı bir komplikasyondur Mesane,uterus,vajen,üreter,ince barsak,abdominal duvar,çevre yumuşak dokular ,fallop tüpleri…. Çeşitli serilerde % 10-24 sıklıkta karşılaşılır Crohn Hastalığı ile ayırıcı tanı yapılırken dikkatli olunmalıdır En sık KOLOVESİKAL FÜSTÜLLER ( % 50 ) Erkeklerde daha sık Rekürren idrar yolu enfeksiyonları , pneumatüri… Ba kontrast , sistografi , pyelografi ,CT ( en iyi tanı yöntemi) Tedavide rezeksiyon, mesane duvarı onarımı ,10 gün foley sonda ile dekompresyon uygulanır Kolovajinal füstüller genelde histerektomize kadınlarda görülür Kolokütanöz füstüller genelde opere divertikülöz vakalarında komplikasyon şeklinde gelişir ,spontan kapanmaları çok nadirdir ( 27 vakalık bir seride 1 spontan kapanma görülmüştür )

Kolovezikal Füstül

Kolovajinal Füstül

İnce Barsaklara Füstül

Çekuma Füstül

Nekrotizan fasiit şeklinde ilerleyen ve kalça ve bacakta havanın görüldüğü yumuşak doku füstülü ; Divertikülit tesbitinden 8 gün sonra gastrografin enema ile görüntüleme sağlanmış

PERFORASYON Divertikülozun en morbid komplikasyonudur Komplike divertikülit nedeni ile opere edilen hastaların % 4-15 ini kapsar Divertikülitin yavaş ilerlemesi nedeni ile nadirdir Özellikle immünkompromize ve steroid tedavisi altındaki hastalarda sıktır Acil cerrahi ve geniş spektrumlu antibiyoterapi gerektirir Operasyonun amacı septik prosesin ortadan kaldırılmasıdır Hartmann prosedürü tercih edilerek 3 ay sonrasında lümen devamlılığı sağlanır Rezeksiyon , primer anastomoz ve proksimal stoma da tercih edilebilir Lahey kliniğinde yayınlanmış bir seride 140 hasta acil şartlarda opere edilmiş ve % 16 sında bu alternatif yöntem tercih ediliştir. Sonuçta ; Hartmann prosedüründe morbidite % 23 ve alternatif yöntemde morbidite % 22 bulunmuştur .Herhangibir mortalite ile karşılaşılmamıştır

KANAMA % 30 ( Parks) Gaytada gizli kan pozitifliği – masif alt gis kanama Alt gis kanamalarındaki algoritma (Lahey Kliniğindeki Uygulama) Rektal Tuşe-Sigmoidoskopi Üst gis endoskopi Nükleer Sintigrafi (0.1-0.5 cc/dk)__Anjiografi(Vasopressin)(0.5-1 cc/dk)__Segmentel Rzk Kolonoskopi Total abdominal kolektomi Kör segmenter rezeksiyon , mortalitesi yüksek ( % 30-40) ve tekrar kanama insidansı % 33 olan yanlış bir uygulamadır Kanama lokalizasyonu tesbit edilemiyorsa “subtotal kolektomi”

OLAĞAN DIŞI DURUMLAR

Rezeksiyon Sonrası Rekürren Divertikülit Divertiküloz nedeni ile opere olmuş hastalarda nadiren ikinci bir operasyon gereği olur Rezeksiyon yapılan hastaların % 7 sinde divertiküloz tekrar eder ve bunların % 20 si yeni bir operasyona ihtiyaç duyar Lahey kliniğinde yapılan bir araştırmada ortalama 17.2 cmlik bir rezeksiyona gerek duyulduğu görülmüştür Rezeksiyon daha çok distal divertikülleri içermelidir Benn ve arkadaşlarının yaptığı değerlendirmede distal sigmoid anastomozu yapılanlarda rekürrens sık olarak bulunmuş Distal sigmoid anastomozunda “Kolokütanöz füstül riski…” İnflamatuar Barsak hastalığı ( Crohn Hastalığı ) olasılığı İskemik barsak hastalığı olasılığı

İmmündefektif Hastalarda Divertikülit Tanıda potansiyel gecikme riski , semptomlarda eksiksik Mortalite ve morbidite sıklığı fazla Transplant yapılmış hastalar , steroid tedavisi alan hastalar,KT ve RT alan hastalar , DM hastalar ve kronik alkolikler Rodkey ve Welch , 1964-73 yılları arasında divertikülit tanılı hastaların % 11.1 ini oluşturduklarını göstermişlerdir Tüm hastalarda konservatif tedavide başarısız olunmuş ve cerrahiye ihtiyaç olmuş . Klinik Şüphe !!! Perforasyon siklığı daha fazla ( % 43 - % 14 ) Cerrahi ihtiyaç sıklığı daha fazla ( % 58 - % 33)

Genç Hastalarda Divertiküloz 40 yaş altında % 2-5 sıklıktadır Gençlerde divertikülit komplikasyonları daha sık İlk başvuru tanı sıklığı 1/3 ( 40 yaş altı divertikülit tanılı 35 hastalık bir seride ) En sık konan ilk tanı akut apandisit 40 yaş altı hastalarda kadınlarda daha sık Marfan sendromlu hastalarda sık Genç hastalarda obesite de sorumlu tutulmuştur Acil cerrahi ihtiyacı genç hastalarda daha sık Literatürde görülen kısıtlı sayıda çalışmada opere edilen genç hastalarda reoperasyon çok nadir olmakla beraber takipleri kısa süre ile yapılmıştır

Divertiküler Hastalık ve Kanser Eskiden divertiküler hastalığa bağlı kronik irritasyonun kolon kanserine predispozan olduğu düşünülüyordu ; şimdilerde her iki duruma aynı hastada daha sık rastlandığı görülmektedir Rauch ve arkadaşlarının yaptığı 118 hastalık bir çalışmaya göre divertiküler hastalığı olan ve kolon kanseri gelişen hastalarda prognozun daha kötü olduğu tesbit edilmiştir Sonuçta günümüzde gaytada gizli kan pozitif tüm hastalarda kanser araştırmaları rutine girmiştir

Crohn Hastalığı Ve Divertikülit Divertiküler hastalık nedeni ile opere edilmiş hastaların az bir kısmında rekürren hastalık nedeni ile reoperasyona ihtiyaç duyulmaktadır Bu hastalarda rekürren ağrı , ateş ve lökositoz görülmektedir Ve önemli kısmında Crohn hastalığı tesbit edilmiştir Berman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada rekürren divertiküler hastalık nedeni ile re-opere edilen hastaların 25 inde Crohn hastalığı tanısı geç olarak konmuş ve bu hastaların eski patolojilerine bakıldığında hepsinde Crohn hastalığına ait kanıtlar olduğu görülmüştür Geç tanı konan Crohn hastaları daha sıklıkla füstül , anorektal hastalık , operasyon sonrası komplikasyon gelişimi , multiple operasyonlar ve ekstraintestinal bulgular ile karşılaşılmıştır

MEDİKAL TEDAVİ Hafif abdominal hassasiyete ve semptomlara sahip hasta grubuna klinik dışı tedavi uygulanabilmektedir Geniş spektrumlu antibiyotikler ( tetrasiklin,ampisilin,metranidazol) 7-10 gün Ateş takibi Lokalize peritonitli orta derece semptomlara sahip hastalarda hospitalizasyon,barsak dinlenmesi,AB kullanılır.Bulantı kusma olmadıkça NG tercih edilmez 48 saat içerisinde ateş ,lökositoz ve batın hassasiyetinin gerilemesi beklenir Devamlılık flegmon veya abse düşündürür BT ile drenaj gerektirebilir < 55 yaş hastalarda elektif rezeksiyon uygulanır Abse füstül gibi komplikasyonları olan hastalarda ilk divertikülit atağından sonra rezeksiyon uygulanır

CERRAHİ TEDAVİ Elektif SİGMOİD REZEKSİYON İdeal tedavi elektif cerrahidir Komplike olmayan vakalarda mortalite ve morbidite daha düşüktür Elektif operasyon düşünülen vakalar : 1-2 veya daha fazla divertikülit atağı geçirenler ( ateş,lökostoz,karın ağrısı,muayenede ele gelen kitle) 2-Tek divertikülit atağı geçirenler ( baryum kaçağı,obstrüktif -üriner semptomlar,Ca ayırımı net olmayan durumlar ) 3-< 50 yaş öncesi tek divertikülit atağı geçirenler Elektif cerrahi için atak sonrası 6-8 hafta beklenmelidir MYOTOMİ 1960 larda popüler bir cerrahi idi Longitudinal ve transvers myotomi uygulanıyordu Hernekadar girişim sonrası lümen içi basınç azaltılmış olsada günümüze sonuçları tatmin edici olmadığı için pek kullanılmamaktadır

CERRAHİ TEDAVİ Acil Medikal tedaviye yanıt vermeyen ve perkütan drenaj için uygun olmayan ve perforasyon gibi komplikasyonların geliştiği hastalarda cerrahi yerinde bir girişimdir Komplike divertikülit olgularında seçilebilecek yöntemler ; 1-Üç fazlı cerrahi ( Transvers kolostomi ve drenaj ) 2- İki fazlı cerrahi ( Rezeksiyon + Primer Anastomoz + Proksimal Kolostomi ) ( Hartmann Prosedürü ) 3- Tek fazlı cerrahi ( Rezeksiyon + Primer Anastomoz )

Çekal Divertikülit Potier ,1912 Batı ülkelerinde çok nadir ,Japonya’da sık Konjenital , tek , tam kat Kazanılmış , multiple ,yalancı , kolonun başka yerlerinde de mevcut Bugüne dek yaklaşık 400 vaka bildirilmiş Akut apandisite benzer bir klinik Apandisit hastalarına göre daha yaşlı , sigmoid divertikülit hastalarına göre daha genç ( ortalama 40 yaş ) BT en iyi görüntüleme Operasyonda perfore çekum kanserini andırır Soliter ise basit eksizyon ve onarım uygun Ca ile DDx zor olduğundan sağ hemikolektomi endikedir