MİTRAL KAPAK TAMİRİ Prof.Dr.Ufuk ALPAGUT İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Ethicon-Pure Progress Mitral Kapak Tamir Kursu

Mitral Kapak Topografik Anatomisi

Mitral Kapak Topografik Anatomisi

Mitral Kapağın Fonksiyonel Anatomisi Mitral leaflet’ler Korda tendinea’lar Papiler kaslar Mitral annulus

Mitral Kapağın Fonksiyonel Anatomisi Mitral kapak sol atrium ile sol ventrikül arasında yer alan, atriumdan ventriküle doğru tek yönlü olarak kanın geçişine imkân tanıyan, sol ventrikül içinde bağlantıları olan ve ventrikül kasıldığında aktif olarak kasılmaya katılan yaşayan bir kapaktır. Mitral kapak sol ventrikül içinde iki büyük grup kas demetine (Papiler Kaslar) ince ipliksi bağlantılarla (Korda Tendinea) tutunur. Korda tendinealar mitral kapağın serbest yüzeyine yelpaze şeklinde yayılarak bağlanır.

Mitral Kapağın Fonksiyonel Anatomisi Mitral Kapağın iki kapakçığı bulunur (Anterior ve Posterior leafletler), kapakçıkların birbirine komşuluk gösterdiği yerlere, “komisür” adı verilir, kapağın atrium/ventrikül sınırında bulunan tutunma yeri de “anulus” olarak adlandırılır. Posterior kapakçık tam bir “hilal” şeklindedir, her iki kapakçık ta ventrikülün kasılma dönemi boyunca uç-uca öpüşerek birbirini destekler. Mitral kapak açıldığında her iki kapakçık normalde bir A4 kâğıdı inceliğinde olup, atriumdan gelen kanın itme kuvvetiyle sol ventrikül içine doğru açılırlar.

Mitral Kapağın Fonksiyonel Anatomisi Mitral posterior kapakçığın Korda Tendinea ve Papiler adale bağlantıları → Görüntüde anterior kapakçık çıkartılmış, kalbe önden bakılmaktadır. Her iki grup Papiler adale, yüze yakın korda vasıtasıyla her iki kapağa da bağlantı gösterir.

Mitral Kapağın Fonksiyonel Anatomisi Normalde Anterior kapakçık, anulusta 1/3 çember çevresine sahip ancak toplam mitral kapak alanının 2/3-3/4 ünü oluşturan dil şeklinde bir kapakçıktır Posterior kapakçık ise anulusun 2/3 çembere benzer çevresine tutunur ancak kapak alanının geriye kalan küçük bir kısmını kaplar. Her iki kapakçık da anterolateral ve posteromedial papiler adale gruplarına yakın sayıda korda ile bağlanırlar. İki kapakçığın kasılma fazında birbirlerine kavuşmasıyla (koaptasyon) kapak sızdırmazlığı sağlanmış olur.

Mitral Kapağın Fizyolojisi Sol ventrikül kasıldığı anda mitral kapağın ventrikül içindeki papiler adaleleri de kasılır, korda tendinealar gerilir ve kapak, bu bağlantılar tarafından ventrikül içine doğru çekilerek kapanır. Sol ventrikül kasılmasıyla aynı zamanda kapağın atrium-ventrikül sınırındaki daire şeklindeki bağlantısı (Mitral Anulus) eş zamanlı olarak büzülür ve kapak alanını büzerek daraltır. Bu şekilde, sadece oluşan basınç farkıyla değil, “kasılmaya aktif olarak katılmak” suretiyle mitral kapak kapanır ve sol ventrikül içinde yükselen basınç, aort kapağını açarak aort içine kanın pompalanmasını sağlar.

Mitral Kapağın Fizyolojisi Sol ventrikülün kasılma fazı bitip, gevşeme fazına geçildiğinde mitral kapağın papiler adaleleri de gevşer, anulus dediğimiz kapak çevresindeki kas demetleri de gevşeyerek kapağı açılmaya hazır hale getirirler. Sol ventrikül, bu dönem içinde akciğerlerden gelen oksijenlenmiş kanla dolmuştur, sol atrium içindeki basınç sol ventrikülün gevşeme fazındaki basıncını geçtiği anda mitral kapak açılır ve sol ventriküle kan geçişine izin verir. Basınç farkıyla sol ventriküle akarak dolan kan, ventriküllerin gevşeme fazının sonunda sol atriumun kasılmasıyla (Atrial Sistol) hızla ventrikül içine dolar, tam o esnada atriumların gevşeme, ventriküllerin kasılma dönemi başlar ve mitral kapak yine kapanarak döngüsünü tamamlar.

Mitral Yetmezliği Etiyolojisi En sık neden miksomatöz dejeneresans adı verdiğimiz, doğuştan kapak yapısının gevşek, yapıda olması ve bu nedenle ventrikülün her kasılmasında atriuma doğru kapağın sarkması söz konusudur. Bu durum, Barlow sendromu, mitral prolapsus; floppy kapak sendromu olarak ta adlandırılmaktadır. Tüm mitral yetmezlikleri içinde %30-70 oranında sıklıkta görülmektedir. -Mitral anüler kalsifikasyon (anulusun çevresine yoğun miktarda kireç çöker, anulusun kasılarak büzülme işlevi ortadan kalkar, genellikle arka yaprakçık sabit hale gelir)

Mitral Yetmezliği Etiyolojisi -Romatizmal kapak hastalığı (%1-30) kapakçık kısalma ve çekilmeleri yoluyla mitral yetmezliği yaratır. -İskemik papiler disfonksiyon (papiler adalelere yeterince kan gitmeyince veya bunların bulunduğu bölgelerde enfarktüs geçirilmesi sonucunda oluşur). Papiler adalenin ventrikül içine doğru kapakçıkları çekme etkisi ortadan kalkar, kapakçıklar sol ventrikülün yükselen basıncıyla sol atrium içine sarkar ve kaçırmaya başlarlar.

Mitral Yetmezliği Etiyolojisi İleri sol ventrikül genişlemesi (kardiyomiyopatiler) -Enfektif endokardit (kapağın bakteriyel enfeksiyonu) -Sebebi bilinmeyen korda kopması -Konjenital hastalıklar (doğumsal papiler adale yokluğu, AV kanal defektleri vs) -Travmatik kapakçık hasarı (göğüse gelen ani travmanın kalp kapakçığını yırtması sonucu gelişir)

Akut Mitral Yetmezliği Ani ve önemli miktarda kaçak gelişimi, sol atrium basıncında ani olarak yükselme yaratır ve hastada akut akciğer ödemi gelişir. Aşırı dolan sol atrium, yükselen basıncın da yardımıyla sol ventrikül gevşeme fazındayken sol ventrikül içine aşırı miktarda kan geçişi yaratarak “yalancı darlık” oluşturur. Fizyolojik kan akımında gayet yeterli olan mitral açıklık, artmış kan akımı sebebiyle darlık yaratabilir, dinlemeyle klasik mitral darlığı üfürümü olan diyastolik rulman da duyulabilir.

Kronik Mitral Yetmezliği Sol ventrikül giderek daha fazla genişler ve her gevşeme döneminde sol atriuma geri kaçan kanla birlikte akciğerlerden gelen kanı gerilmeden içine alarak akciğerlerde ödem oluşumunu ve pulmoner hipertansiyon gelişimini engeller. Sol ventrikülde aşırı yüke maruz kalmaktan ötürü kalıcı değişiklikler oluşmadan yani sol ventrikül gevşeme fazı sonu basıncı yükselmeden de sıklıkla hastada pek şikâyet yaratmaz. Mitral yetmezliği hastalarının efora toleransı aort yetmezliğindeki gibi gayet iyidir; eforla gelişen kas dokularındaki arterlerde genişleme, kalbin önündeki yükü düşürerek, her kasılma fazında kalpten aorta daha fazla, sol ventriküle daha az kaçak olması için elverişli bir durum yaratır. Başlangıçta düşen “kalp önündeki yük” nedeniyle ejeksiyon fraksiyonu (kalbin bir kerede kasılarak attığı kan miktarının gevşediği zaman içine aldığı kana oranı) yükselir.

Fizyopatoloji Mitral yetmezliğinde de aort yetmezliğindeki gibi kalbin iş yükü (dakikada attığı kan miktarı) ve duvar gerginliği arttığı için (gevşediği dönemde içine hem sol atriuma kaçan kanı, hem akciğerlerden gelen kanı alır) kalp kasının O2 ve enerji ihtiyacı artar. Sol ventrikül, gevşeme periodunda kendisine gelen aşırı kan miktarı nedeniyle genişler (dilatasyon). Sol ventrikül fonksiyonunu yansıtması açısından kasılma dönemi sonunda ventrikül içinde kalan kan hacmi indeksi (LVESVI) sol ventrikül fonksiyonunu belirlemede kıymetli bir parametredir; LVESVI>30ml/m2 hastanın ameliyat zamanının geldiğini ve sol ventrikül fonksiyonunun azalmaya başladığını göstermektedir.

Fizyopatoloji Sol atrium, mitral yetmezliğinde mitral darlığındakinden daha fazla büyür ancak her ventrikül kasılmasında kan yüksek bir basınçla atrium içine hızla dolduğu için atrium duvarlarını bir nevi yıkayarak pıhtı oluşumuna engel olur. Bu nedenle mitral yetmezliğinde atrial fibrilasyon gelişse bile atrium içinde pıhtı nadiren görülür (atriumlar en az mitral darlığındaki kadar büyüdüğü için atrial fibrilasyon yine gelişebilir).

Fizyopatoloji Çok önemli bir konu da sol atrium çaplarıyla pulmoner hipertansiyon arasındaki ters ilişkidir; ileri sol atrium genişlemesi olan olgularda genellikle sol atrium ve pulmoner arter basınçları normal değerlerinde kalır. Oysa kalın duvarlı ve küçük sol atrium görülen olgularda pulmoner hipertansiyon daha sol ventrikül fonksiyonu bozulmadan, erkenden başlar. Bu durum şikâyetlerin de erken başlamasına imkân tanıdığı için hastalar sıklıkla erken ve düşük risklerle ameliyat edilirler; ameliyat sonrasında hayat beklentileri daha uzun olur.

Carpentier’s fonksiyonel mitral yetmezlik sınıflaması Tip 1: Normal leaflet hareketi (anuler dilatasyon, perforasyon veya leaflette kleft) Tip 2: Artmış leaflet hareketi (dejeneratif mitral prolapsus, korda rüptürü iskemi vb.) Tip 3: Sınırlı leaflet hareketi; 3a: Romatizmal hastalık (leafletlerde sistolik ve diastolik kısıtlılık), 3b:İskemik veya dilate kardiomyopati (sistolik kısıtlılık)

Mitral Prolapsus Mitral yetmezliğinin en sık görülen sebebi: Mitral Prolapsus (sarkma). →Solda normal kapanan mitral kapak, →Sağdaki şekilde prolapsusun neden olduğu mitral kapak yetmezliği.

Tedavi Stratejisi Class I (mutlak endikasyon) 1. Akut ciddi MY (Level B) 2. Semptomatik (NYHA > II) kronik ciddi MY + LVD (LVEF >%30 ve LVSSÇ < 55 mm (Level B) 3. Asemptomatik kronik ciddi MY + LVD (LVEF 0.30-0.60 ve LVSSÇ 40-55 mm)(Level B) 4. MV repair > replacement (Level C) Class IIa (endikasyon) 1. Asemptomatik kronik ciddi MY + normal LV (LVEF > %60 ve LVSSÇ < 40 mm)(Level B) 2. + yeni gelişen AF (Level C) 3. + PHT (istirahatte > 50 mmHg veya eforda > 60 mmHg )(Level C) 4. Semptomatik kronik ciddi MY + LVD (LVEF < %30 ve LVSSÇ > 55 mm) (Level C) Class IIb (rölatif endikasyon) 1. Tüm medikal tedaviye dirençli semptomatik ciddi kronik MY + LVD (LVEF < %30) (Level C) Class III (kontrendikasyon) 1. Asemptomatik kronik ciddi MY + normal LV (LVEF > %60 ve LVSSÇ < 40 mm) (Level C) 2. İzole hafif veya orta MY (Level C)

Mitral girişim endikasyonları Efektif regürjitan orifis alanının ≥ 40 mm2 Pulmoner hipertansiyon Hastanın kondüsyonu (asemptomatik + genç yaş + iyi NYHA > semptomatik + ileri yaş + kötü NYHA + ek problemler) mortalite ve morbidite üzerine etkili Mitral kapak patolojisinin yaygınlığı (izole P2 tutulumu > aşırı miksomatöz dejenerasyon + multiple prolabe segment + annuler kalsifikasyon) cerrahi tercihi yönlendirici (tamir – replasman)

Mitral kapak tamirinin avantajları Daha kısa CPB süreleri Daha iyi korunmuş LV fonksiyonları ve fizyoloji Antikoagülasyon gerekmemesi Tromboembolizm görülmemesi Mitral kapak – sol ventrikül ilişkisinin korunması Düşük LVEF hastalarda tercih edilebilmesi Tecrübeli ellerde sonuçların iyi olması Tamir başarısızlığında replasmana dönülebilmesi 23

Mitral kapak tamirinin 3 şartı Normal mitral yaprakçık hareketlerini korumak veya geri kazandırmak Her iki yaprakçığının mümkün olan en geniş alanda koaptasyonunu sağlamak Mitral annulusun fizyo-anatomik şeklinin yeniden elde edilmesi ve korunması 24

Onarım Hedefleri Yaprakçıkların fazla hareketliliğinin önlenmesi Fazla yaprakçık (P2) dokuların rezeksiyonu Segmentlerin karşılıklı koapte olması Yaprakçıkların koaptasyon yüzeylerinin geniş şekilde sağlanması Koaptasyon yüksekliğinin < 10 mm P2 bölgesinin yüksekliği < 15 mm ve P1-P3 < 20 mm Annuler dilatasyonun düzeltilmesi R-AP / R-LM < 1 (Antero-posterior çap / Latero-medial çap)

Mitral kapak tamir yöntemleri Tri- veya quadrangular reseksiyon ± annular plikasyon sliding leaflet technique arka yaprakçık bölümlerinin kısaltılması 2. İzole ring annuloplasti ± yaprakçık onarımları Korda tamirleri korda kısaltması korda transferi sekonder korda transpozisyonu sekonder kordaların rezeksiyonu neo-korda Posterior papiller kasın annulusa yaklaştırılması Papiller kas kaydırma tekniği Papiller kasın yerinin değiştirilmesi Papiller kasın kısaltılması Posterior annulusun plikasyonu Alfieri uç-uca sütur tekniği 26

Mitral Kapak Segmenter Analizi

Mitral annulus yapısı Annulus planı 3 boyutludur: her iki trigon en derin, her iki annulusun ortası en yüksek. Annulus, sistolde LV apeksine doğru 5-10 mm yer değiştirir. Annulus şekli diyastolde çemberimsi, sistolde böbrekvaridir (ön-arka çap kısalması). Sistolde mitral kapak alanı %26 ± %3 daralır. (R-AP / R-LM < 1 ) Koaptasyon yüksekliği leafletlerin ortasında 7-9 mm kadarken, kommissürlerde azalır. Papiller kas uçları ile mitral orifis düzlemi arası ortalama 22± 5 mm kadardır. 28

Mitral Ring Anüloplasti ***Valve rekontrüksiyonlarının esas aşamalarından biri ring anüloplastilerdir. ***Anüloplastiler bütün valve rekontrüksiyonlarında büyük destek sağlar. ***Orifis alanını düzeltmek için kapak aparatusun kesin ölçümü gerekir. Protez halka ring orifisin büyüklüğünden başka şeklini de düzeltir, böylece darlık, leaflet plikasyonu ve bundan oluşan fonksiyon bozukluğundan kaçınılmış olunur

Mitral ring annuloplasti hedefi Annulusu yeniden biçimlendirmek Yeterli koaptasyon yüzeyi sağlamak Uzun dönemde annulus genişlemesini önlemek 30

Annuloplasti ring çeşitleri Esnek (flexible) Yarı-esnek (semi-flexible) Sert (rigide) Dairesel (circular) Kısmi-dairesel (semicircular)

Mitral ring tipi ve kullanım yeri Romatizmal Dejeneratif İskemik 32

Ring Tekniği ***2-0 dikişler anulusun 1-2 mm dışından ve aynı hizadaki ringden geçirilir. ***Dikişler önce anterior leaflet sonra da posterior leaflet anulusuna atılır (kenarların karşılıklı gelmesi için dikişler bu kısımda anulustan geniş, protez ringden dar alınarak tamamlanır. Suturlar çekilerek ring anulusa oturtulur.

•Reduction Annuloplasty Remodeling Annuloplasty

Kordoplasti-Papiler Adele İmplantasyonu Uzamış papiler adale veya kordaları orijinal uzunluğuna getirmek ve bunun yaratacağı kapak sarkmasını önlemek amacıyla yapılır. Kısaltma, Sentetik korda ile korda replasmanı bunlardan bir kaçıdır. İşlem bitiminde yine anulusun genişlemesinin uzun dönemde önüne geçmek amacıyla RİNG anuloplasti, işleme ilave edilir. Anüloplastide büzülerek küçültülen yer, Mitral anulusun posterior kapakçığına uyan yeri yani sol ventrikül serbest duvarı komşuluğudur; anulus genişlemesi sadece burada gelişir. Zaten bunun dışındaki anulus İnterventriküler Septum dediğimiz kas dokusuna tutunduğu için genişleyemez ve rigid bir kas yapısı olduğu için büzülemez.

Korda transferi (iki yaprakçık arası) Posterior leaflet P2 bölgesinden anterior leaflet A2 bölgesine korda leaflet transferi 37

Korda transferi (aynı yaprakçık üzerinde) Anterior leaflette sekonder kordaların leaflet ucuna transposizyonu 38

Mitral ön yaprakçıkta neo-korda uygulaması Artificial chordae (Gore-Tex yada PTFEmateryal ile anterior lifletin prolapsusun düzeltilmesi ***Anterior liflet prolapsusunda kopan korda yerine 3-0 PTFE yada Gore-Tex suturlarla papilla ile prolabe olan liflet arasına suni korda yapılır.

Mitral ön yaprakçıkta neo-korda uygulaması Anterior leaflette serbest uca sentetik korda yerleştirilmesi 40

Mitral ön yaprakçıkta neo-korda uygulaması

Korda veya papiller kas kısaltması 42

Mitral Kapak papiler adale seviyesinden korda kısaltması

Papiller kas transpozisyonu 44

Ön yaprakçık triangular rezeksiyonu

Triangular rezeksiyon ve ring annuloplasti 46

Kuadroangular rezeksiyon

Sliding anüloplasti

Plikasyon ve sliding yöntemleriyle anulusun orijinal boyutlarına getirilmesi.

Alfieri onarımı Alfieri Edge-to-Edge Repair for Bileaflet Mitral Prolapse (Alfieri uçtan uca onarım) Alfieri ve ark. mitral yetmezliğin farklı türlerini onarmak için uçtan uca onarım tekniği veya çift orifis teknigini tanıttı. Anterior ve posterior mitral kapakçıkların, merkezine sutür yerleştirerek bir çift orifis oluşturulur buna ek olarak, bir annuloplasti halkası eklenir.

Alfieri onarımı Bu tekniğin önemli bir avantajı, ön yaprakçık serbest kenarını sabitlediğinden SAM oluşma riskini ortadan kaldırmasıdır.

Akut İskemik Mitral Yetersizliği Anterior papiller kas genellikle LAD’den, nadiren diagonal koroner arterden beslenir. Posterior papiller kas RCA’dan veya distal Cx’den beslenir. **Papiller kas nekroz ve rüptürü, **LV anevrizması, **Anüler dilatasyon sonucu yetmezlik oluşturur. ****İskemik MY, koroner revaskülarizasyondan sonra gerileyebilir.

Akut İskemik Mitral Yetersizliği Akut iskemik mitral yetersizliğinde cerrahi Erken tanı Erken cerrahi Komplet revaskülarizasyon Kordal koruma yöntemlerinin uygulanması (Papiller kas kısaltılması-reimplantasyonu, Annuloplasti) Pek çok cerrahın tercihi yine korda korumalı kapak replasmandır -Akut İMY de kapak replasmanı sonuçları kötüdür. -Hastane mortalitesi %31-69 -Erken mortaliteyi artıran nedenler; Yaş, Kardiak şok, Komorbid hastalıklar, İnfarkt alanı büyüklüğü, Uzamış operasyon

Mitral kapak tamirinin riskleri Yetmezliğin giderilememesi (yetersiz veya başarısız girişim) Kommissural prolapsus Neo-korda uygulamasındaki başarısızlıklar Yeterli koaptasyonun sağlanamaması İntra-operatif iatrojenik komplikasyonlar (yaprakçık hasarı) SAM gelişmesi MY’nin yeniden gelişmesi (rekürrens) Reoperasyon 55

Sistolik anterior hareketlenme (SAM) Genellikle onarım sonrası fazla arka yaprakçık dokusunun etkisiyle ön yaprakçığın öne doğru hareketi ile LVOT’nin daralması Hipovolemi İnotrop ajanlar Düşük afterload