Ankara Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. MENOPOZ Doç.Dr. Cem Atabekoğlu Ankara Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

MENOPOZ Overlerin folliküler aktivitesinin kaybı ile adetlerin kalıcı olarak kesilmesi Ortalama menopoz yaşı 50-52'dir ve beslenme ve ırk gibi değişkenlerden çok genetik olarak belirlenmektedir.

MENOPOZ Perimenopoz: Son adetten hemen öncesi ve sonraki bir yıllık süredir Menopozal geçiş: Adet düzeninde değişikliklerin arttığı son adetten önceki zaman periyodu Pre-menopoz: Son adet öncesinde düzenli adet sikluslarını içeren reproduktif dönem

Cerrahi menopoz: Her iki overin uterusun alınıp alınmadığına bakılmaksızın cerrahi olarak çıkartılması Post-menopoz: Son adet periyodundan sonraki dönem

Erken Menopoz Kadınların 35 yaşından önce menopoza girmesine prematür menopoz denir. Kadınların yaklaşık %1'i 40 yaşından önce menopoza girer. 30 yaşından erken menopoza girilmesi durumunda kromozom analizi gereklidir.

TANI 50'li yaşlarda tamamen menstruasyonu kesilmiş bir kadında tanı koymak için ek bir test yapmaya gerek yoktur. Fakat daha genç , oligomenore veya amenore yakınması olan ve minimal semptomlar tarif eden bir kadında tanının kesinleştirilmesi amacı île hormonal tetkiklere gereksinim duyulmaktadır. Hastanın östrojen durumunu anlamak amacı ile "progesteron challange test (PCT)" yapılabilir.

MENOPOZUN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLERİ Menopozal Geçiş Dönemi. Östradiol düzeyleri bu dönemde relatif olarak sabit kalsa da, ovaryan folliküller FSH stimulasyonuna artan bir direnç gösterirler. Progesteron salgılanımı anovulasyonun daha sık olarak oluşması nedeni ile daha düşük düzeylerde olmaktadır. Menopoz öncesi dönemde birçok kadında östrojen düzeylerinin endometriumu stimüle edebilecek kadar yüksek olmasına rağmen, anovulasyon nedeni progesteron salgılanması yeterli değildir ve karşılanmamış östrojen stimulasyonu artmış endometrial hiperplazi ve endometrium karsinomu riski ile hastaları karşı karşıya bırakır.

Menopoz. Östradiol: Progesteron: menopozda progesteron üretimi durur. Menopozda östrojen sekresyonu önemsiz denebilecek kadar düşük düzeylerdedir. <30pg/ml Androjenlerin periferik konversiyonundan sağlanmaktadır. Periferik dönüşüm en çok kas ve yağ dokusunda gerçekleşmektedir. Obez kadınlarda daha yüksek postmenopozal E2 düzeyleri ile karşılaşılmaktadır. Progesteron: menopozda progesteron üretimi durur. Androjenler: Postmenopozal dönemde dolaşan androstenedionun %20'si, testesteronun ise %40'ı överler tarafından üretilmektedir. Ooferektomi, dolaşan androjen düzeylerinde ani ve belirgin bir düşüşe neden olur.

FSH : Östradiol düzeyleri normal dahi olsa, 10-25ıu/ml olarak ölçülen FSH düzeyleri relatif bir ovaryan rezistansı gösterir. 40ıu/ml üzerindeki FSH değerleri ise tam bir ovaryan yetmezlik bulgusudur. LH : daha az klinik değer taşır. Menopoz öncesi 5-20 ıu/ml düzeylerindedir. Midsiklus döneminde ve kronik anovulasyon dönemlerinde de yüksek olarak saptanabilir.

Östradiol 5-10 kat azalır Androstenoidon 1/3, 1/2 kat azalır FSH 10-20 kat artar LH 3 kat artar Testosteron hafif azalır DHEA değişmez DHEA-S değişmez

SEMPTOMLAR 1. Menstruel paternde görülen değişiklikler. 2. Vazomotor instabilite. Çarpıntı, Anksiyete Sıcak basması, Terleme, Kızarma 3. Psikayatrik semptomlar. Anksiyete, Sinirlilik, Depresyon, İrritabilite, Uyku bozuklukları.

UZUN DÖNEM SAĞLIK PROBLEMLERİ 4. Vajinal ve Üriner Traktusa Ait Değişiklikler. Vajinal Kuruluk, Disparuni, Reküren Vajinal Enfeksiyonlar, Disüri, "Urgency", Reküren İdrar Yolu Enfeksiyonları, Gerçek Stres İnkontinans 5. Merkezi Sinir Sistemi. Konsantrasyon güçlüğü ve hafıza problemleri. 6. Kardiyovasküler Hastalıklar (KVH). menopoz sonrası kadınlarda KVH riskinde östrojen eksikliğine bağlı belirgin bir artış gözlenmektedir

Östrojenin kardiyovasküler sistem üzerindeki olumlu etkileri LDL , HDL  Antioksidan aktivite Arterler üzerine direkt antiaterosklerotik etki Vazodilatasyon : N02 , prostasiklin  Kalp üzerinde direkt inotropik etki Periferal glukoz metabolizması  , dolaşan insülin düzeylerinde 

7. Osteoporoz Kemik kütlesindeki azalma olarak tanımlanır. Menopoz sonrasında hem kortikal , hem de trabeküler kemik dokusunda azalma söz konusudur. Fakat östrojen eksikliği primer olarak trabeküler kemik dokusunu etkilemektedir. 40 yaşından sonra kemik yapımı yılda %0,5 oranında azalmaktadır. ERT almayan kadınlarda menopoz sonrası bu oran trabeküler kemik dokusu için yılda %5 , total kemik dokusu için ise %1-1.5'e kadar çıkmaktadır. Hipoöstrojenemi osteoblastik aktivite üzerine direkt etki gösterir ve kalsiyum dengesini bozarak etki gösterir.

OSTEOPOROZ TANI Kemik mineral yoğunluğunun belirlenmesinde standart bir teknik geliştirilmemiş olsa da günümüzde dansitometri sıkça kullanılmaktadır. Kemik kaybım belirlemekteki en etkin yöntem DEXA'dır (Dual Energy X-Ray Absorbtiometry).

Postmenopozal Dönemde TEDAVİ Amaç 1) Semptomların giderilmesi 2) Sağlık durumunun korunması ve daha da iyileştirilmesi 3) Hastalıklardan (primer veya sekonder) korunması 4) Yaşam kalitesinde artış

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ (HRT) YARAR YAŞAM KALİTESİNDE ARTIŞ RİSK KANSER?

YARARLAR (Kısa vadede) Vazomotor semptomlar üzerine etkisi Ürogenital sisteme düzeltici etkisi Cilt ve fizik görünümü iyileştirici etkisi Mood’a olan etkisi

YARARLAR (Uzun vadede) Osteoporozu önleyici, tedavi edici, kırık riskini azaltıcı etkisi KVS üzerine iyileştirici etkisi ??????? Alzheimer hastalığı ? Kolo-rektal kanserleri önleyici etkisi

Diğer Yararları: Uzun süreli kullanımı (>10 yıl) osteoartirit riskini azaltmaktadır Ürik asit seviyelerinde düşüş olur Derinin kalınlığını ve kolajen içeriğini korur, yara iyileşmesini hızlandırır Diş sağlığı üzerinde olumlu etkileri vardır Katarakt oluşum riski uzun süreli ERT kullanımı (>10 yıl) ile düşer

HRT’nin RİSKLERİ Meme kanseri? Endometrium kanseri? Derin ven trombozu Pulmoner emboli Safra kesesi hastalığı: semptomatik safra kesesi hastalığı HRT kullanımı ile 2 kat artmaktadır.

ERT'nin Yan Etkileri: 1. Vajinal kanama. Kontinü rejimlerde progesteron etkisine bağlı olarak atrofik endometrium oluşur ve irregüler vajinal kanamalar görülebilir. 2. Meme hassasiyeti. ERT île hem östrojen, hem de progesteron stimulasyonuna bağlı olarak meme hassasiyeti oluşabilir. 3. "Mood" değişiklikleri. Progesteronlar premenstruel sendromda olduğu gibi anksiyete, irritabilite ve depresyon gibi "mood" değişikliklerine yol açabilirler. 4. Kilo alımı ve sıvı retansiyonu

HRT Kontraendikasyonlar Kesin: Sebebi bilinmeyen vajinal kanama Akut tromboemboli Reküren tromboemboli öyküsü Aktif tromboflebit Akut MI Akut karaciğer hastalığı Reseptör pozitif meme kanseri Reseptör pozitif endometrium kanseri (5 yıl hastalıksız yaşam sonrasında başlanabilir) Rölatif: Epilepsi, ailesel hiperlipidemi ve migreni olan kadınlarda yakın takip ile verilebilir Meme Kanseri Öyküsü Rekürren tromboflebit Tromboembolik Hastalık Öyküsü

Östrojen ve Progesteron Uygulanım Yolları Ora/ Yol. Transdermal Yöntem. Lipid profili üzerine oral yol kadar etkili değildir ve daha pahalıdır. Vajinal Yol. Çoğunlukla atrofik vajinit ile ilgili semptomlara yönelik tedavi için önerilmektedir. Östradiol implantları.

HRT REJİMLERİ Sadece Östrojen içeren Rejimler (ERT). Sadece histerektomi geçirmiş kadınlarda önerilmektedir. Uterusu olan kadınlarda endometrium Ca riski nedeni ile önerilmez. Östrojen ve Siklik Progesteron İçeren Rejimler. Siklik düzenli kanama oluşturur. Siklik rejimlerde önerilen doz en az 12-14 gün süre ile 10 mg medroksiprogesteron asetat'tır. Östrojen ve Kontinü Progesteron içeren Rejimler. Tibolon. 19 nor-testesteron ailesinden olan, kemik kaybının ve sıcak basmalarının önlenmesinde oldukça etkili olan bir steroiddir. Testosteron. Androjenlerin hormon replasman rejimleri içindeki en önemli kullanım endikasyonu libidonun sağlanmasıdır. Selektif östrojen Reseptör Modülatörferi (SERM).

OSTEOPOROZ TEDAVİSİ HRT SERM Ca ve VİT D KALSİTONİN BİFOSFANATLAR FLORİDLER PARATHORMON