Vaskülitler

Tanım Damar enflamasyonu Etkenler Bilinen antijenler (infeksiyöz ajanlar, ilaçlar vs.), sekonder İdiyopatik, primer Birçok otoimmun hastalığın kompenenti Sınıflandırma, lokalizasyon ve boyuta göre: Büyük boy damar vasküliti; Takayasu Orta boy damar vasküliti; PAN Küçük boy damar vasküliti; HSP

Patogenez İmmun kompleksler önemli rol oynar Kompleman aktivasyonu (C3a, C5a) Enflamasyon ve doku hasarı Bulgular nonspesifiktir, üst üste gelişir. Bazen primer olarak etkilenen damar tipi ayırmada yararlı olabilir. Palpabl purpura → küçük boy damar vasküliti Sınırları belirli hassas nodül → orta boy damar vasküliti

Takayasu Arteritis «Nabızsızlık hastalığı» Etiolojisi bilinmeyen kronik büyük boy damar vasküliti Aorta ve dallarını tutar Enflamatuvar, anevrizmatik ve obliteratif hastalık E/K :1/2-4 Başlangıç 10-40 yaş arası Patogenezi bilinmez

Patoloji Damar duvarında persistan enflamasyon Elastik lamina ve muskuler media hasarı Dilatasyon ve anevrizma İlerleyici skarlaşma ve intimal proliferasyon Darlık ve oklüzyon Supradiafragmatik tutulum SSS bulguları : stroke, geçici iskemik ataklar Kardiyak : kalp yetersizliği, çarpıntı İnfradiafragmatik (mid-aortik sendrom) Hipertansiyon, abdominal üfürüm ve ağrı

Klinik bulguları Erken dönem bulgular – nonsipesifik Ateşi, kilo kaybı, başdönmesi Miyalji, artralji, karın ağrısı Başağrısı, Hipertansiyon – çocuklarda sık Geç dönem bulgular – nabızsızlık Nabızsızlık, asimetrik kan basıncı değerleri Kladikasyon, Reynoud fenomeni Böbrek yetmezliği, kardiyak ve pulmoner iskemi bulguları Perikardit, plörit, splenomegali, artrit

Tanı kriterleri* Aorta ve dallarının anormal arteriografik görüntüsü (anjio, CT, MRI) ve aşağıdaki kriterlerden en az birinin varlığı ile Periferal arter nabızlarında azalma ve/veya kladikasyon Bacak veya kollar arasında >10 mmHg basınç farkı Aorta ve dalları üzerinde üfürüm Hipertansiyon Yüksek ESR ve CRP *PEDIATRIC RHEUMATOLOGY EUROPEAN SOCIETY CRITERIA

Ayırıcı tanı Sistemik enfeksiyonlar Otoimmun hastalıklar SLE, JİA, Dermatomiyozit Malign hastalıklar

Laboratuvar bulguları Yüksek ESR, CRP Lökositoz Trombositoz Anemi Otoantikorlar Hipergamaglobulinemi Doppler USG, EKO Arteriografi Multislice CT MRI anjio

Tedavi Prednisone 1-2 mg/kg/gün Metotraxate, Azathiopurine, Siklofosfamid Anti-hipertansif ilaç Vasküler komplikasyon (stenoz, anevrizma ve oklüzyon) sık – iskemik semptomlar stroke, böbrek hasarı veya yetmezliği, miyokard enfarktüsü, mezenterik iskemi vs. cerrahi veya invazif (anjioplasti, stent) müdahale Remisyon - %20, sık rölaps (+) 5 yıllık yaşam %93

Poliarteritis Nodoza (PAN) Orta ve küçük boy arterleri tutan sistemik nekrotizan vaskülitis Düzensiz aralıklı segmental tutulum: anevrizma ve stenoz Kutönöz PAN, ciltle sınırlı Çocuklarda nadir – ort. yaş 9 E/K: 1/1 Etken bilinmez – enfeksiyonları takiben oluşan otoimmun yanıt GAS, hepatit B-C, EBV, CMV, PVB19 FMF ile ilişkili

Klinik Kilo kaybı ve ciddi karın ağrısı Mezenter arter tutulumu ve iskemi Hipertansiyon, hematüri, proteinüri Renovaskuler arter tutulumu Purpura, livedo retikülaris, ülserasyon, dijital iskemi, ağrılı nödüller - cilt tutulumu SVO, geçici serebral iskemi, psikoz – SSS tutulumu Miyokardiyal iskemi, perikardit, kalp yetersizliği, aritmi – kardiyak tutulum Artralji, artrit, miyalji - sık

Tanı Biyopsi veya anjiografide damar tutulumunun gösterilmesi Deri biyopsisi – küçük/orta damar vasküliti Böbrek biyopsisi – nekrotizan arteritis Arteriografi – altın standart Anevrizmal dilatasyon ve segmental stenoz MRI veya CT anjiografi

Renal arter tutulumu

Tanı kriterleri* Histopatoloji Nekrotizan vaskulit – orta ve küçük boy arterler Anjiografik Orta ve küçük boy arterlerde anevrizma, stenoz, veya oklüzyon Cilt bulguları Livedo reticularis, hassas ciltaltı nodüller, yüzeyel veya derin ülserler, dijital nekroz, tırnak yatağı infarkları, veya splinter hemoraji Muskuler Miyalji veya kas hassasiyeti Hipertansiyon Sistolik veya diyastolik kan basıncı > 95 p. Nöropati Motor veya duyusal periferik nöropati Böbrek Proteinuria (>300 mg/gün), hematuria veya eritrosit silendirleri, bozulmuş böbrek fonksiyonu (glomerular filtration rate <%50 N) *PEDIATRIC RHEUMATOLOGY EUROPEAN SOCIETY CRITERIA

Ayırıcı tanı HSP, sistemik tutulum ve noduler lezyonlar yok Pulmoner tutulum - nadir Wegener Gronülomatozis - cANCAs (+) Antineutrophilic Cytoplasmic Antibody Goodpasture sendromu SLE – otoantikorlar (+) Dermatomiyozit Skleroderma – hedef organ tutulumu Malign hastalıklar – uzun sürel ateş, kilo kaybı

Laboratuvar bulguları Yüksek ESR, CRP Anemi, lökositoz Hipergamaglobulinemi Proteinüri, hematüri Yüksek KcFT - Hepatit B veya C

Tedavi, komplikasyon, prognoz Prednisone – 1-2 mg/kg/gün Metotraxate , Siklofosfamid Renovaskuler hastalık – hipertansiyon, KBY Kardiyak tutulum – kalp yetersizliği, KAH Mezenterik vaskülit – barsak enfarktı, rüptürü, ve malabsorbsiyonu Ciddi, mutiorgan tutulumu – yüksek mortalite ve morbidite Erken tanı ve tedavisi önemli

Kawasaki Hastalığı Mukokütonöz Lenf Nod Sendromu, İnfantil PAN Akut febril hastalık, multisistemik vaskulit: orta ve küçük boy arterler Tedavi edilmezse %20-25 koroner tutulum Edinsel kalp hastalığı nedeni Nedeni bilinmez – efeksiyöz etkenler tarafından başlatılan immun sistem bozukluğu olabilir Sıklıkla kış ve ilkbahar aylarında görülür 2-3 yılda bir epidemi yapar

Epidemiyoloji Asya çocuklarında sık Hastaların çoğu 5 yaş altında (%75) Ortalama 2-3 yaş < 3 ay ve > 8 yaşta nadir E/K : 1.5/1

Patogenez Orta boy damar vaskuliti 3 fazlı süreç tanımlanmış: koroner en sık, popliteal ve brakial nadir 3 fazlı süreç tanımlanmış: Nötrofilik nekrotizan arteritis – ilk 1-2 haftada oluşur, endotelden başlayıp duvar boyunca ilerler. Sakkuler anevrizma gelişebilir Subakut / kronik vaskulit – lenfosit, plazma hücresi ve eozinofiller tarafından oluşturulur, haftalarca sürebilir, ve fusiform anevrizma oluşabilir Düz kasda miyofibroblast oluşur, ilerleyici stenoz, trombüs oluşumu ve akımın bloke edilmesi - enfarktüs

Klinik Akut dönem, 1-2 hafta Yüksek ateşle (> 38.3 °C ) aniden başlar, sürekli ve antibiyotiğe cevapsız Tedavi edilmezse 1-2 hafta, bazen 3-4 hafta 2-5 gün içinde diğer bulgular eşlik eder: 1. Konjuktivit – noneksudatif 2. Dudak ve ağız içi değişiklikleri dudaklarda açık kırmızı eritem, kanama ve çatlaklık, çilek dil ve enantem

Klinik Akut dönem, 1-2 hafta 3. El-ayak değişiklikleri sert ödem ve avuç içi ve ayak tabanında yaygın kırmızı-mor renk değişik 4. Polimorfik deri döküntüsü sıklıkla yüz, gövde ve ekstremitelerde 5. Servikal lenfadenopati ~ %50, > 1.5 cm, non-süpüratif ve tek taraflı

Klinik Akut dönem, 1-2 hafta Perineal döküntü ve soyulma, sık Karın ağrısı, ishal, kusma - %60 Rinore, öksürük - %35 Huzursuzluk (bebeklerde) Aseptik menenjit Hafif hepatit, safra kesesi hidropsu Steril piyüri Artrit

Klinik bulgular

Klinik Subakut dönem, 3 hafta Döküntü, ateş ve lenfadenopatiler kaybolur El ve ayak parmak uçlarından başlayan, el ayası ve ayak tabanına yayılan periungial soyulma Koroner arter anevrizması % 20-25 Trombositoz 2. haftada ortaya çıkar

Klinik İyileşme dönemi, - < 6-8 hafta Tüm klinik bulgular düzelince başlar, Sedimantasyon ve trombosit sayısı normale dönünceye kadar devam eder. El ve ayak tırnaklarında derin enine çizgilenme olabilir.

Tanı kriterleri – klinik bulgulara göre ATEŞ > 38.3 C ve 5 günden daha uzun süren 1. Bilateral konjuktival akıntı – noneksüdatif 2. Ağız ve dudaklarda değişiklikler; Çilek dil, ağız içinde yaygın kızarıklık, dudaklarda kuru- çatlaklık ve eritem 3. El ve ayaklarda değişiklik – Eritem ve ödem 4. Polimorfik ekzantem 5. Unilateral servikal lenfadenopati – Nonsüpüratif ve çapı >1.5 cm *Benzer bulgulara sahip diğer hastalıkların ekarte edilmesi *Ateş dışında 5 bulgudan en az 4’ ünün olması *Koroner arter anevrizması tanı için yeterli

Laboratuvar bulguları Lökositoz, sola kayma Yüksek sedimantasyon ve CRP Anemi Anormal lipid profili Hipoalbuminemi Hiponatremi Tromboitoz, > 1.000.000/mm3 Steril piyüri Yüksek ALT, AST ve GGT

Ayırıcı tanı Romatolojik hastalıklar: Diğerleri: Viral enfeksiyonlar: Adenovirüs, Enterovirüs, Kızamık, EBV, CMV Bakteriyal enfeksiyonlar: Kızıl, Rocky Mountry Spotted Fever, Servikal Adenit, Meningokoksemi, Leptosipiroz Romatolojik hastalıklar: JİA – sistemik, Behçet hastalığı Diğerleri: Toksik Şok Send., Staflakokal Haşlanmış Deri Send., İlaç reaksiyonu, Stevens-Johnson S.

Atipik (inkomplet) Kawasaki ATEŞ > 38.3 C ve 5 günden daha uzun süren 2 veya 3 klinik bulgu (+) Laboratuvar bulguları: CRP ≥ 3 mgr/dl, Sedim ≥40 mm/h WBC ≥ 15.000 /mm3 Nomokrom, normositer anemi Trombosit ≥ 450.000/mm3 Non-nötrofilik piyüri (steril), 10 lökosit ALT > 50 unite/L Albumin ≤ 3 gr/dl

Atipik (inkomplet) Kawasaki Ekokardiyografik bulgular: Anevrizmalar ( < 10 gün, nadir) Koroner Arterit (z-skor > 2.5, incelme kaybı) LV sistolik disfonksiyonu MY (Hafif) Perikardiyal efüzyon Klasik tanı kriterleri bulunmayan çocuklarda EKO: Yüksek Sedim veya CRP ve <3 destekleyici laboratuvar bulgusu varlığında, Ateş düştükten sonra periungial soyulma olursa

Doğal seyir, prognoz Kendi kendini sınırlar Koroner arter tutulumu - %20-25 En önemli risk faktörü yüksek ve uzun süren ateş >38.5 C / 9-12 gün Anevrizma Miyokard enfarktüsü (< %5) ve mortaliteden (%1-5) sorumlu Koroner arter anevrizması (küçük) gelişenlerin %50’ inde 1-2 yıla kadar düzelme olur.

Doğal seyir, prognoz Eğer hasta tedavisiz kalır veya sadece ASA ile tedavi edilirse, ateşli seyir 3-4 hafta sürebilir Trombositoz, ESR ve CRP yüksekliği hastalığın 6-8. haftasına kadar giderek azalır. Tedavi edilenlerin çoğu iyileşir. Koroner arter tutulumu < %5 %1-3’ ü tekrarlayabilir

Tedavi, ilk 10 günde IVIG – 2 gr/kg, tek doz, IV Asetil Salisilik Asid (ASA), 80-100 mg/kg/gün, PO 2-3 gün içinde ateşsiz olduğunda, ve tüm semptomlar iyileşmeye başladığında: Anti-agregan doza indirilir; 3-5 mg/kg/gün Bu doz ESR, CRP ve trombosit normal düzeye ininceye kadar devam edilir. Koroner arter tutulumu yoksa kesilir, varsa Koroner tutulum devam ettiği sürece devam edilir

Tedavi, ilk 10 günde IVIG – dirençli ise: 36. saatte ateşsiz olmaması koroner arter tutulumu riski yüksek 2. doz IVIG, 2 gr/kg, veya Steroid – pulse veya 2 mg/kg/gün “kurtarma tedavisi”

Henoch-Schönlein Purpura Çocuklarda en sık görülen küçük damar vasküliti Deri, eklem, GİS, böbrek Lökositoklastik vaskülit IgA depolanması Non-trombositopenik purpura

Epidemiyoloji Sıklık : 14-20/100,000 - yılda E/K : 2/1 3-10 yaş, %90 Kış ve baharda sık Çoğu ÜSYE takiben ortaya çıkar Etken bilinmiyor

Patogenez Kesin bilinmiyor ÜSYE takiben ortaya çıkması, ve kış ve bahar aylarında sık görülmesi enfeksiyöz tetikleyicileri düşündür: Grup A β-hemolitik streptokok, staf. aureus, mycoplasma, ve adenovirus Damar duvarında IgA depolanması : IgA ve immun komplekslerin aracılık ettiği bir hastalık

Patogenez Akraba ailelerde vakaların toplanması Genetik kompenent HLA-B34 ve HLA-DRB1*01 → HSP nefrit ile ilişkili Ailevi akdeniz ateşi (FMF), herediter periodik ateş, ve komplemen eksikliği olan hastalarda risk artar İmmun disregülasyon – Genetik

Klinik bulgular Döküntü «Palpabl purpura» Pembe makül veya sivilce gibi başlar Peteşi, kabarık purpura, veya büyük ekimozlar Nadiren büllöz ve ülsere lezyonlar olabilir Simetrik ve alt ekstremitede veya basınç noktalarında 3-10 gün sürer, ve 4 aya kadar tekrarlayabilir Subkütan ödem – el, ayak sırtında, periorbital, dudak, skrotum veya kafa derisinde

Klinik bulgular Artrit, artralji – sık, %70 Oligoartikuler Spontan, 2 haftada sekelsiz iyileşir, tekrarlayabilir Gastrointestinal Sistem – sık, %80 Karın ağrısı, kusma, ishal, paralitik ileus, melena – sık İnvajinasyon, mezenterik iskemi ve barsak perforasyonu – nadir Böbrek, %50 Mikroskopik hematüri, proteinüri, hipertansiyon Nefrit, nefrotik sendrom, ve akut veya kronik BY End-stage BY – nadir, %1-2

Tanı : klinik Tipik döküntü varlığında kolaydır Döküntü, diğer bulgulardan sonra gelişebilir - %25

Tanı kriterleri* Palpabl purpura (koagülopati veya trombositopeni yok) ve aşağıdaki kriterlerden ≥ 1 olmalı : Karın ağrısı (akut, difüz, kolik) Artrit veya artralji Biyopside IgA depolanması Böbrek tutulumu (proteinüri >3 gr/gün, hematüri veya eritrosit silendirleri) *PEDIATRIC RHEUMATOLOGY EUROPEAN SOCIETY CRITERIA

Ayırıcı tanı Sistemik tutulum – PAN, SLE, DM, JİA Küçük damar vaskülitleri - Kawasaki İnfeksiyonlar - viral PSGN Hemolitik üremik sendrom Koagülopatiler Diğer akut intraabdominal süreçler Akut hemorajik ödem (AHE) – izole kutenöz lökositoklastik vaskulit, < 2 yaş, HSP’ ye benzer Papuler-purpirik eldiven-ve -çorap sendromu Parvovirüs B19, adölesanlarda sık

Laboratuvar bulguları Lökositoz, trombositoz Anemi – hafif Yüksek ESR ve CRP Hipoalbuminemi – böbrek veya barsaktan kayıp Yüksek IgA – sıklıkla, rutin ölçülmez Otoantikorlar - ANCAs (p, c tipi), ANA ve RF Mikroskobik PAN’ da p-ANCA (+) Wegener Granulomatozusu’ nda c-ANCA (+) İdrar tahlili – hematüri, proteinüri BUN, Kreatinin

Laboratuvar bulguları USG – batın, böbrek Baryum lavman – invajinasyon Biopsi – atipik, ciddi vakalarda Deri ve böbrek Etkilenen dokularda IgA depolanması

Tedavi Hafif, kendini sınırlayan HSP – Ciddi HSP – Yeterli hidrasyon, beslenme ve analjezi Ciddi HSP – Önemli GİS tutulumu, yaşamı tehdit eden bulgular Prednisone (1 mg/kg/gün, 1-2 hafta, giderek azalt) Karın ve eklem ağrısı azaltır, ancak prognozu ve nefriti değiştirmez IVIG Plazma excahange İmmunusupresif tedavi - kronik nefrit

Prognoz, Komplikasyon Spontan iyileşir –  4 hafta % 15-60’ ında tekrar – 1 veya daha çok Hastalık ciddi ise tekrarlama riski artar İntestinal perforasyon Nefrit - %1-2, tanıdan sonraki 6 aya kadar olabilir Seri aralıklarla kan basıncı ve idrar tahlili yapılmalı Nefritlerin %8’ inde end-stage böbrek yetmezliği gelişir

Ne öğrendik ? Vaskulit nedir, tutulan damar boyutuna göre sınıflama ve ayırım ? TA’ in en temel bulgusu PAN’ da cilt ve böbrek tutulumu Kawasaki hastalığında tanı – klinik, tedavi HSP’ de döküntü tipi, prognoz