ÜROLOJİDE TAŞ HASTALIĞI ECE NUR ÇINAR EGEMEN SAV FATİH KÖKDERE AYBERK ÖZKAVAKLI

Ürolitiyazis/Nefrolitiyazis Uro- İdrar ve idrar yolları ile ilişkili Nefro- Böbrekler ile ilgili Litiyazis- Taş benzeri yapı oluşumu

Epidemiyoloji Nefrolitiyazis-- Endüstriye toplumlarda % 1-5 , Türkiye'de %15-18 Genetik – Metabolik - Çevresel faktörler---Multifaktöriyel bir hastalıktır. Cinsiyet: Erkeklerde 3 kat daha fazla görülür. Sistünüri ya da kronik üriner sistem enfeksiyonlarının sebep olduğu taş hastalığı kadınlarda daha fazla görülür. Çocuklarda ise kız ve erkek çocuklarında eşit oranda görülmekte. Yaş: Üriner sistem taşları en sık 20-50 yaşları arasında görülür.

Epidemiyoloji-2 Kalıtım: Böbrek taşı hastalarının %25’inde aile hikayesi vardır. Ayrıca, böbrek taşı oluşumuna sebep olan bir çok hastalık herediterdir (Örn: Ailesel renal tübüler asidoz (%73) , sistinüri). Irk/Etnik Köken: Amerika yerlilerinde, Afrikalı ve Amerikalı zencilerde ve gerçek İsrail doğumlularda göreceli olarak nadir görüldüğü bildirilmiş ve öncelikli olarak Asya kökenlilerde ve beyazlarda daha fazladır. Meslek: Sedanter mesleği olanlarda taş insidansı yüksek bulunmuştur. Taş insidansı, profesyonel ve yönetici grubunda normalden daha fazla, fiziksel olarak çalışanlarda ise daha az bulunmuştur.

Epidemiyoloji-3 Coğrafya: Sıcak, kurak veya kuru iklimlerde (dağlar, çöl, tropikal) taş insidansı daha fazla olmakla beraber; coğrafya oluşan taşın cinsine de etki etmektedir. İklim: Coğrafyanın taş oluşumuna etkisi ısı yoluyladır. Dolayısıyla yaz mevsiminde taş insidansı yüksek bulunur. Yüksek sıcaklık terlemeyi artırarak, konsantre idrara sebep olabilir. Bu da üriner kristalizasyonu tetikleyebilir. Bir diğer görüş de güneş ışınlarına maruz kalındığında D vit. üretiminin ve idrar kalsiyum salınımının arttığı yönündedir. BMI / Kilo: Taş insidansı Vücut Kitle İndexi ile doğru orantılıdir. Sıvı alımı/Dehidratasyon : Literatürdeki yaygın görüş; dehidratasyonun taş oluşumunu arttırdığı yönündedir.

Genel Patofizyoloji Termodinamik Çözünebilirlik Noktası Süpersaturasyon Kristalizasyon

Nükleasyon, Kristal Büyümesi ve Agregasyonu Metastable supersaturation Spontaneous nucleation Heterogeneous Labile supersaturation FP homogeneous nucleation FP heterogeneous Undersaturation No nucleation Solubility Product

Serbest Partikül Nükleasyon ve Sabit Nükleasyon veya Kristal Retansiyon

Kristalizasyon İnhibitörleri,Kompleksörleri, Promatörleri Promoterler: taş oluşumunu indükleyen etmenler aşağıdaki gibi sıralanabilir. - Anormal renal morfoloji - İdrar akım bozukluğu (obstrüksiyon, reflü vb) - Üriner sistem infeksiyonu - Sistemik metabolik anomaliler - Predispozan genetik faktörler Bu faktörlerin hastada bulunması, taş oluşmasına neden olan unsurların ekskresyonunda artmaya,kristallerin agregasyonuna ve retansiyonuna neden olur . Kristalizasyon inhibitörleri: idrar kristal oluşumunu engelleyen kimyaslallar tespit edilmiştir; İyonlar: sitrat, magnezyum, pirofosfat, sülfat, florid Eser elementler: çinko, kalay Glikozaminoglikanlar Glikoproteinler: nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini, üropontin, β2-mikroglobulin, Magnezyum, sitrat, pirofosfat, nefrokalsin ; Kalsiyum fosfat kristallerinin oluşumunu inhibe ederler

Matriks

Hasta bize nasıl gelebilir? (Vaka) 46 yaşında obez erkek hasta; ani başlangıçlı,kasıklara doğru yayılan sağ yan ağrısı ile acile başvuruyor. Alevlendirici ya da arttırıcı bir faktör yok. Vitaller normal.

Renal Kolik ve Diğer Semptomlar Renal kolik, hastalar tarafından yaşadıkları en ağrı verici, zayıf düşürücü tecrübe olarak tarif edilir. Ağrı tipik olarak kosto-vertebral açıda, künt, sürekli ve kıvrandırıcı bir ağrı şeklinde hissedilir. Bu ağrı sıklıkla kot altından göbeğe veya karın alt kadranlarına doğru yayılabilir. Şiddetli yan ağrısına, bulantı ve kusma, psikomotor ajitasyon, kosto- vertebral açı hassasiyeti eşlik edebilir. Üriner sistem taş hastalığına, idrar yolu enfeksiyonu eşlik etmedikçe ateş gözlenmez. Üreter alt uç taşlarında hastalarda pollaküri ve ani sıkışma hissi olabilir ve bu hastalarda ağrı, labialara ve skrotuma kadar yayılabilir. Taşa bağlı akut obstruksiyon sonucu oluşan kolik ağrı, devamlıdır, pozisyonla değişmez, ağrı şiddeti artıp azalmaz.

Tanı ve Anamnez ANAMNEZ 1. Özgeçmişi: a) İlk şikayeti mi? b) Tekrarlayan taş öyküsü varsa; oluşum sıklığı,düşürdüğü taş sayısı ve uygulanan yöntemler 2. Aile öyküsü; yakın akrabalarda taş öyküsü 3. Yaşadığı iklim ya da ortam: Özellikle tropikal ve Akdeniz ülkeleri gibi sıcak ülkelerde yaşayanlar ya da devamlı sıcak ortamda çalışanlar devamlı terleme sonucu sıvı kaybından dolayı 24 saatlik idrar volümleri düşük olduğu için süpersatüre idrar çıkarırlar, bu açıdan risk faktörü taşırlar.

4. Günlük sıvı alımı, diyet ve alkol alışkanlığı önemlidir 4. Günlük sıvı alımı, diyet ve alkol alışkanlığı önemlidir. Düşük sıvı alımı, proteinden veya yeşil sebze,kakao,kola gibi gıdalardan, ya da karbonhidrattan zengin tek taraflı beslenme,aşırı tuz tüketimi kalsiyum taşı açısından; protein ve alkol alımı ürik asit taşı açısından riskli bir beslenme şeklidir. Bunun aksine örneğin balık yağından zengin beslendikleri için eskimolarda taş hastalığı görülmemektedir. 5. Renal tübüler asidozis, gut hastalığı, kronik ince barsak hastalığı gibi metabolik hastalıkları olup olmadığı; 6. Hemipleji, parapleji gibi immobilizasyona sebep olan bir hastalığı var mı. Zira bu grup hastalarda rezorbtif hiperkalsiüri söz konusudur. 7. Ailede sistinüri, ksantinüri gibi genetik bir hastalık var mı? 8. Rekürren enfeksiyona neden olan bir hastalık veya durum var mı?

FM ve Labaratuar İnspeksiyonda; hasta büyük çoğunlukla hiçbir pozisyonda rahat edemez.Huzursuzluk hakimdir. Perküsyonla; lomber hassasiyet Palpasyonla; hidronefrotik bir böbreğin ya da perinefritik bir absenin palpe edilmesi ürolitiyazis düşündürebilir. Üriner sistemde enfeksiyon varsa enfeksiyon bulguları, taş üretrada lokalize olursa glob vezikale bulgusu alınabilir. İdrar tetkiki:Mikroskopik/Makroskopik hematüri, kristalüri, piyüri(gerekirse idrar kültrü/analizi ve antibiyogram) , pH Kan Tetkiki: Kanda üre, kreatinin, ateş varlığında lökosit sayımı, CRP tayinleri yapılır.

Radyoloji Direkt Üriner Sistem Grafisi (DÜSG): DÜSG’de çoğu taşlar görülür (opaktır). %90 opak: Ca-Fosfat, Ca-oxalat, Mg-amonyum-Fosfat, Sistin (Semiopak) %10 Non-Opak: Ürik Asit, Ksantin taşları, Matrix taşları Abdominal Ultrasonografi (USG): Non-invaziv bir yöntem olma, hastanın radyasyona maruz kalmaması ve radyolüsent taşları göstermesi gibi avantajları yanında dezavantajları da vardır. Üreterin pelvise yakın bölümüyle alt ucu arasındaki büyük bir bölümünde lokalize olan taşları çoğu kere saptamayabilir. Gebelerde güvenli olması da avantajdır.

Intravenöz Piyelografi (IVP): Üriner sistemin anatomik yapısı ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi verir. Taşların lokalizasyonu hakkında bilgi verir ve Non-opak taşların dolma defekti şeklinde görülmesine olanak sağlar. Ancak bazı kontraendikasyonları vardır. 1- Kan Kreatinini yüksek olan hastalar, 2- Kontrast maddeye karşı allerjisi olanlar, 3- Tip 2 diabeti olup da metformin türevi ilaç kullananlar

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Renal kolik ile gelen hasta için günümüzde altın standart olarak kabul edilmektedir. Özellikle acil servise başvuran hastalarda erken sonuç verebilmesi ve üreter taşlarını barsak gazlarından etkilenmeden göstermesi, kontrast madde kullanımı gerekmemesi önemli avantajlarıdır. Renal Sintigrafi: Böbreğin fonksiyonel anatomisi (DMSA) ve glomerüler filtrasyon hızı (DTPA- MAG3) hakkında bilgi almak amacıyla kullanılır.

Akut Tedavi Yaklaşımında Medikal Tedavinin Yeri Kolik renal insanlarda hissedilen en şiddetli ağrılardan biridir ,dolayısıyla acil tedavisi gerekir. IV HİDRASYON!! Hyosine-N-butylbromid: Antimuskarinik etkiyle üreterde düz kas gevşemesine sebep olup, eskiden beri kullanılmaktadır. Non-steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ): Günümüzde en çok tercih edilen ilaç grubudur.Bunların içerisinde en çok tercih edileni diclofenac sodyumdur ve intramusküler uygulanmaktadır. Daha az kullanılanı ise indomethazindir. NSAİİ grubunun antimuskarinik etkisinin hyosine-N-butylbromid e göre daha fazla olduğu kanıtlanmıştır ancak böbrek yetersizliği olanlarda kontraendikedir. Ayrıca bulantı, kusma, mide kanaması ve ülser asyon gibi yan etki leri de bulunmaktadır. Hydromorphone hydrochloride: Opioid türevidir.Ancak aşırı kusma gibi yan etkisi olduğundan atropin ile birlikte kullanılır. Tramadol: Son zamanlarda serotonerjik nörotransmisyonu arttırarak etki eden, santral etkili tramadol de kullanılmaktadır. İlaç tedavisi yanında sıcak uygulamalarının da ağrının geçmesine ilave etkisi vardır.

Tedavi Takip ve Modalitesine Nasıl Karar Verlim? 5mm ve altı taşlar için  Spontan taş düşümü %50 (4mm altındakiler için %68) ≥7mm taşlar için  Ekstra tedavi ihtiyacı olabilir > 10mm taşlar için  Cerrahi Sıvı yüklenmesi ve ilaç tedavisi spontan düşüşü kolaylaştırmaktadır.Bu amaçla antimuskarinik yani antispazmodikler yanında günümüzde kalsiyum kanal bloker özelliği olan nifedipine ve alfa- adrenerjik bloker olan tamsulosin kullanılmaktadır. Bu ilaçların düz adale gevşetici etkisi vardır. Yapılan metaanalizlere göre alfa-adrenerjik blokerlerin etkilerinin kalsiyum kanal blokerlerine göre biraz daha üstün olduğu kabul edilmektedir

Taş Tiplerinin Sıklığı Ca okzalat, fosfat veya mikst %70-80 Strüvit (Enfeksiyon) %10-15 Ürik Asit %5-10 Sistin %1 Diğer (Ksantin, Silikat, İndinavir, Tiramteren)

Kalsiyum Taşları Çoğunlukla mikst yapıdadır Bütün taşların % 80 inin yapısında Ca okzalat bulunur. Erkekte kadından 3 kat daha sık Sakin, hareketsiz kişilerde daha sık

NEDEN ?? Hiperkalsiüri Hiperoksalüri Hiperürikozürik Hipersitratürik Hipomagnezemik

HİPERKALSİÜRİ Artmış idrar kalsiyum atılımı ve kalsiyum okzalat taşları arasında doğrudan ilişki vardır. Ancak kalsiyum okzalat taşı olan tüm hastaların %30-60’ında serum kalsiyum düzeyi artmadan, idrar kalsiyum atılımında artış vardır. 1-Absorptive 2-Renal 3-Resorptive 4-İdiyopatik

Absorptif Hiperkalsiüri Primer problem kalsiyumun artmış intestinal absorbsiyonudur. Vit D ye İntestinal cevap artmıştır. Serum Ca u yüksektir. Paratiroid fonksiyonları depresedir. İdrar Ca seviyeleri yüksektir. Tedavi: Diet, Sıvı, Ortofosfatlar, Sellüloz fosfat

Renal Hiperkalsiüri Renal tübüler kalsiyum absorbsiyonunun az olması Serum Ca düşmesi PTH arttırır kemikte Ca resorbsiyonu olur Vit D3 artışı intestinal absorbsiyonu artırır Serum Ca normal Sekonder hiperparatiroidizm Tedavi:Tiazid diüretikler

Resorbtif Hiperkalsüri Primer hiperparatiroidizm Kemikten aşırı resorbsiyon Vit D3 artışıyla intestinal Ca absorbsiyonu artar Serum Ca artar Serum Fosfat düşer

Hiperokzalüri Primer Hiperokzalüri Otozomal resesif geçişli genetik bozukluk Glioksilik asit metabolizmasında bozukluk karaciğerde glisin yerine okzalat oluşumu arttı Tedavi: Yüksek doz piridoksin, hidrasyon, okzalatlı gıda kısıtlaması Hepatik ve Renal transplantasyon gerekli

Enterik Hiperokzalüri İnflamatuar barsak hastalıkları İnce barsak by pass ameliyatları Tedavi:Sıvı, Okzalat ve yağdan fakir diet Yüksek doz Ca ve Al ihtiva eden antiasitler

Diğer hiperokzalüri Nedenleri Askorbik asit Vitamin C intoksikasyonu Piridoksin eksikliği Etilen glikol entoksikasyonu Metoksifluran anestezisi

Hiperürikozürik Kalsiyum Taşı Kalsiyum taşlı hastaların % 10 Pürinden zengin yiyeceklerin diyet ile aşırı alımı Endojen ürik asit üretiminin fazlalığı neticesi İdrar ürik asit düzeyi 24 saatte 600 mg nin üstündedir İdrar ph si 5,5 un üstündedir Bu durum hiperürikozürik kalsiyum taşı ile ürik asit taşını ayrımda yardımcıdır

Tedavi Temel olarak diyetteki pürin miktarının kısıtlanması nefrolitiazis oluşumunu engellediği düşünülür. Bunun için kırmızı et ve balık az tüketilmelidir. İdrar pH’sını 7 seviyesinde tutmak, Allopürinol ve sıvı alımı tedavide faydalıdır.

Hipositratürik Kalsiyum Taşı Sitrat taş oluşumu için inhibitördür Renal tübüler asidoz, reabsorbsiyonu artırarak ve sitrat sentezini azaltarak üriner sitratı azaltmaktadır Tedavi: Tiazid diüretikler

Hipomagnezürik Kalsiyum Taşı Magnezyum önemli bir inhibitör Diyetle yeterli magnezyum alınamaması

Enfeksiyon (Struvite) Taşları

Enfeksiyon (Struvite) Taşları Görülme sıklığı %10 – 15 Kalsiyum taşlarından sonra 2.sıradadır. Kadın ve çocuklarda 3x Enfeksiyon varlığında gelişir. Amonyum Magnezyum Fosfat yapısındadır. Radyoopaktırlar. (BT ve X-ray)

Etiyoloji Üreaz enzimi içeren bakterilerle üriner sistem enfeksiyonlarına bağlı olarak oluşurlar. Proteus Mirabilis Staphylococcus saprophyticus Klebsiella Ureaplasma urealyticum Staphylococcus epidermidis

Patofizyoloji Alkali yapıdaki idrar varlığında oluşurlar. Enfeksiyon varlığında dahil pH 6’nın üzerine çıkmadıkça oluşmazlar. Üreaz içeren bakteri enfeksiyonu varlığında üre amonyum ve bikarbonata dönüşür ve böylece ortam alkalinize olur. Gelişen alkalinizasyon fosfatın trifosfata dönüşümünü artırır ve struvitin çözünürlüğünü azaltır. Üriner bölge struvit için süpersatüre hale gelir. Kolayca kristalizasyon ve agregasyon olur.

Patofizyoloji Böbreğin bütün anatomik boşluklarını dolduracak kadar genişleyebilirler. (Staghorn veya koraliform) Staghorn taşların % 80 – 90 kadarını oluştururlar.

Teşhis Düz abdominal grafi (Radyoopak) USG tek başına yetersiz. Güncel olarak noncontrast BT sonrası IV kontrastlı BT kullanılır. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi açısından nükleer tarama veya kontrastlı görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Tedavi Cerrahi tedavi esastır (Perkütan nefrolitotomi) PNL, ESWL ve açık cerrahiden daha ön plandadır. Taş böbrek içinde kaldığı sürece altta yatan enfeksiyon tedavi edilemez. Fonksiyon yapan böbrek korunmaya çalışılmalıdır. Cerrahi sonrasında her 2 ayda bir idrar kültürü ve antibiyogram yapılmalı, yoğun antibiyotik tedavisiyle enfeksiyon kontrol altına alınmalıdır. Modern yöntemlerle dahi enfeksiyon %80 oranında temizlenebilmektedir.

HEMIACIDRIN Citric Acid D-glucuronic acid Magnesium hydrocarbonate Magnesium acid citrate Calcium carbonate Taşları içerisindeki glukuronat yardımıyla magnezyum tuzlarına dönüştürür. Direkt olarak böbreğe verilir. İlaç verilirken idrarın steril olması gerekir bu nedenle her 24 saatte bir idrar kültürü alınır. Opere olmayacak hastalarda kullanılmaz ve postop dönemde taş nüksünü azaltır.

Tedavi Cerrahi yönünden riskli hastalar veya cerrahi sonrası reküran taşları kalan hastalara üreaz inhibitörleri uygulanabilir. (Asetohidroxemik asit- AHA) Antimikrobiyel tedaviyle sterilizasyon denenebilir fakat taş tedavi edilemez. Düşük fosfat ve kalsiyumlu diyet minör düzeyde başarıya sahiptir.

Ürik Asit Taşları

Ürik Asit Taşları Tüm taşların %5 – 10 unu teşkil eder. Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Paralelkenar (Rhomboid) kristal şeklindedir. Radyolüsendir. Düz grafiyle görülmez, BT ile minimal görülür.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri Pür ürik asit taşları oluşumunda pH azalması ve hiperürikozüri önemli rol oynar. Gut hastalarının % 40 ında görülür. Taşların %25 i gut hastalarına aittir. Proteince zengin diyet Obezite ve aşırı alkol kullanımı Kurak iklimler, asidik idrar ve idrar volüm azlığı Myelo ve lenfoproliferatif hastalıklar (Artmış hücre döngüsü) Multipl myelom ve glikojen depo hastalıkları Malignensilerde pürinin aşırı üretimine dayalı Probenesid, salisilat ve askorbik asit gibi ürikozürik ilaçlar Lesch- Nyhan sendromu (HGPRT eksikliği)

Patofizyoloji Glomerüllerden filtre edilen ürik asit PCT den reabsorb edilir, DCT den tekrar idrar içine sekrete edilir. İdrar asidifiye oldukça ürik asit daha az eriyik halde bulunur. Bu sebeple asidik idrar patofizyolojide önemli yere sahiptir. İdrar konsantrasyonunun artması durumunda da taş oluşumu artar. IBD, dehidratasyon, açlık, diare ve aşırı laksatif kullanımı gibi durumlarda da taş oluşumu artar.

Teşhis Opak olmadıklarından direk grafide görülmezler. IVP’ de dolma defekti USG’ de görünebilirler. Retrograd pyelografi, kontrastsız BT

Teşhis Düşük idrar pH’ı 24 saatlik idrarda 750 mg’ dan fazla ürik asit olması teşhis için yardımcıdır. Kesin tanı taş analiziyle konur.

Tedavi Primer olarak idrar alkalinizasyonu veya dilüsyonuyla tedavi edilebilir. Alkalinizasyon için sitrat veya bikarbonat kullanılır. Dilüsyon için sıvı alımı önemlidir. Hiperürisemi durumunda allopurinol (xanthine oksidaz inh.) kullanılabilir.

Cerrahi Üreteroskopik taş çıkarımı PNL ESWL Açık cerrahi

Referanslar Uric acid stones: Background, Pathophysiology, Epidemiology. (2016, September 8). Retrieved February 28, 2017, from http://emedicine.medscape.com/article/983759-overview Struvite and Staghorn calculi treatment & management: Medical therapy, surgical therapy, Preoperative details. (2017, January 6). Retrieved February 28, 2017, from http://emedicine.medscape.com/article/439127- treatment#d10 PREMINGER, G., ASSIMOS, D., LINGEMAN, J., NAKADA, S., PEARLE, M., & WOLFJR, J. (2005). CHAPTER 1: AUA GUIDELINE ON MANAGEMENT OF STAGHORN CALCULI: DIAGNOSIS AND TREATMENT RECOMMENDATIONS. The Journal of Urology, 173(6), 1991–2000. doi:10.1097/01.ju.0000161171.67806.2a

Genetik Kaynaklı Taşlar Sistin Taşları

Sistin taşları, sistinüri sonucunda oluşurlar Sistin taşları, sistinüri sonucunda oluşurlar. Sistinüri dibazik amino asitlerden sistinin (aynı zamanda lizin, arjinin ve ornitininde emilimleri bozuk) renal tubuler reabsorbsiyon bozukluğu ile karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Dibazik amino asitler içerisinde sistin normal idrar pH’ında çözünmeyen tek amino asittir. Sistinürinin 3 ana formu vardır; tip 1’de aminoasidüri yok iken, diğer 2 tipte ise artmış sistin atılımı vardır. Üriner sistem taşlarının %1’ini oluşturur.

Epidemiyolojik olarak bakıldığında hastalık tüm taşların %1’ini oluşturmaktadır ancak bu oran çocuklarda %7-8 seviyelerindedir. Neonatal Screening Program’a göre tüm dünyada her 1.000.000 canlı doğumda 562 bebekte bu hastalık gözlenmektedir. Mortalite morbitidite açısından bakıldığında hastalarda ortalama her yıl bir yeni taş oluşumu, buna bağlı ortalama 3 yılda bir ameliyat geçirilmesi söz konusu. Sistinüri sahibi bir insan ortalama bir yaşta yaklaşık 7 ameliyat geçirmiş oluyor. Diğer taşlara göre anatomik böbrek kaybı (nefrektomi) daha sık gözleniyor. Renal hasar oranı ise tedavi ve yakın takibe rağmen %70 seviyelerinde. Son dönem böbrek yetmezliği ise %5 oranında gözleniyor. Nefrolithiyazis genelde sistinürinin tek belirgin bulgusu ancak az oranda hipertansiyona yol açıyor. Hastalık beyaz ırkta daha sık ve erkeklerde daha sık gözleniyor. Ortalama olarak 2. ve 3. dekadlarda taş oluşumu daha sık gözlenirken, hastaların %22’sinde ilk taş çocuklukta oluşuyor.

Patofizyoloji; A.) Renal Transport Defekti; Sistinin bazolateral membrandan reabsorpsiyonu bozulmuştur. Sistinürinin temel defektidir. B.)İntestinal Transport Defekti; Dibazik aminoasitlerin barsak transportunda da defekt vardır. Tip 1 Sistinüri; Aminoasidüri yok. Tam resesif. Dibazik aminoasitler için intestinal transport durmuştur. Tip 2 sistinüri; artmış sistin atılımı söz konusu ancak transport bozukluğu daha az ciddi. Tip 3 sistinüri; İdrarda sistin çözünürlüğünü etkileyen 2 ana faktör mevcut. 1-pH; asidik pH’ta çözünürlük en azdır. pH>7.5 olduğunda çözünürlük artar. 2-Dansite; >1.01 olduğunda çözünürlük fazladır. Sistin kristalizasyonunda bilinen ana etken idrar süpersatürasyonudur. İdrarda sistin miktarını arttıran diğer durumlar; Fanconi Syndrome, Wilson Disease.

Tanıda ilk tercih sabah ilk idrarda hekzogonal sistin kristallerini aramaktır. Kalitatif sistin tayini, tarama testi gibidir. Atılan sistin miktarının günlük olarak 75mg’den fazla olduğunu gösterir. Kromotografik method; total üriner sistemde kantitatif tayin yapar. Tedavi açısından önemlidir. Radyografi; sistin taşı radyopaktır. Yuvarlak ve homojen görülür. Staghorn calculi’ye yol açabilir. İlk tercih USGdir. Ancak tanı için en uygun yollar pelvis grafisi ve iv pyelograf olabilir. Kontrastsız Helikal BT kullanılabilir. Sistinürinin 3 ana tipi arasında ayrım için jejunal biyopsi ve genetik testler yapılabilir. Ayrıca taşların mikroskopik incelenmeside anatipler arasında ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Tedavide ilk basamak hidrasyondur Tedavide ilk basamak hidrasyondur. Sistin taşı oluşumunu engelleme açısından en etkili ve en ucuz yöntemdir. Günlük idrar atımı 3-4 L arasında olmalıdır. Sütte metiyonin, çayda oxalate bol. Önerilmez. Alkalinizasyon; idrar pH’ı>7.5 olduğunda taş formasyonu zorlaşır. Çözünürlük artar. Potasyum-Sitrat ilk tercih(15-25mEq/gün). Geçmişte ilk tercih sodyum-bikarbonatmış. Acetozolamide kullanılabilir. D-Penicillamine. (Şelat) Alfa-MPG (Mercaptopropionylglycine). 300-500 mg/gün. Captopril(ACEI). Tiol-sistin karışımı disülfid oluşturur. Bucillamine (Şelat) L-cystine dimethyl esters (L-CDME) and L-cystine methyl esters (L- CME). Bunlar sistin kristal oluşumunu önleyen deneme aşamasında ki ilaçlar.

Diyet; Methioninden kaçın, düşük sodyum al, glutamini arttır. Proteinden zengin yiyeceği azalt; balık, et, yumurta, peynir. Daha çok sebze meyveye yönel. Yemekleri tuzlamayı bırak. Fiber alımını arttır. Tedavi almayan hastalarda sistin taşı oluşumu kesin. En önemli basamak hidrasyon. En uzun kullanılan tedavi ise D-penicillamin. Ancak tolerasyon sorunları var. Alfa-MPG aynı etkilere sahip ve tolerasyonu daha iyi. Kaptoprilde benzer sonuçlar göstermiş.

Komplikasyonlar; Rekürrans; yılda ortalama 1.22 taş oluşur. Kronik pyelonefrit %19 Renal impairment %70 Nefrektomi riski %10-20 Son dönem renal yetmezlik %5 Hipertansiyon %10 Mental hastalıklar ve mental retardasyon.

KSANTIN TAŞLARI Ksantin taşları ksantin adlı purin bazının idrar ile çok fazla atılımı sonucu oluşur. Ana mekanizma ksantin dehidrogenaz eksikliğine dayalı olarak artan ksantin miktarının renal atılımının artmasıdır. Bu enzin ürik asit metabolizmasında ksantin ve hipoksantinin ürik aside degregasyonundan sorumludur. Ksantinin plasmada birikimi artropati, myopati, renal ksantin kristalleri oluşumu, ürolithiyazis ve böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Hipoksantin HGPRT ile başka metabolitlere yıkıldığı için birikimi olmaz ancak ksantin yıkılamaz ve çözünürlüğü çok azdır.

Klasik ksantinüri; Tip 1; izole ksantin dehidrogenaz eksikliğidir Klasik ksantinüri; Tip 1; izole ksantin dehidrogenaz eksikliğidir. Tip 2; ksantin dehidrogenaz + aldehid oksidaz eksikliğidir. Aralarında ki ana ayrım allopurinolun oksidasyonunu sağlayıp sağlayamamalarıdır. Tip 1 de allopurinolun oksipurinole oksidasyonu normaldir. Molybdenum Kofaktör Eksikliği; genetik geçişlidir. Neonatal periodda kendini mikrosefali, hiperrefleksi ve diğer SSS bulguları ile gösterir. Ayrıca metabolik asidoz ve intrakraniyal kanamalar olur. Molybdenum ksantin dehidrogenaz, aldehid oksidaz ve sülfit oksidazın kofaktörüdür. Iyatrojenik Ksantüri; allopurinol terapisinin yan etkisi olarak gözlenebilir. Ksantin dehidrogenaz üzerinde negatif etkisi mevcuttur. Özellikle Lesch- Nyhan sendromu olanlarda ve kısmi HGPRT eksikliği olan kişilerde allopurinol tedavisi risklidir. Ayrıca kemoterapi alan hastalarda da aynı yan etki gözlenebilir.

Ksantinüride asıl etkilenen organ böbrekler olmak üzere eklem ve kaslarda etkilenir. Böbrek komplikasyonlarının ana nedeni tübüllerde biriken ksantin kristalleridir. Parankimal hasar ve ya radyookülan taş oluşumu ile sonuçlanır. Parankim hasarına bağlı olarak tübüler epitelinde irritasyon oluşur, bu; hematüri, kristallere karşı oluşan inflamatuvar yanıt ve sonuç olarak interstisyal nefrit ile sonuçlanabilir. Ksantürinin en belirginin bulgusu ksantin taşlarıdır. Daha ileri bulgular olarak akut renal yetmezlik, kronik renal yetmezlik ve en son son dönem renal yetmezlik gözlenebilir.

Ksantürinin Amerikada oranı 1/6. 000-1/69. 000 arasındadır Ksantürinin Amerikada oranı 1/6.000-1/69.000 arasındadır. Tip 1 ve Tip 2 oranları neredeyse eşittir. İyatrojenik ksantüri oranlarıda dair veri bulunmamaktadır. Dünya çapında en çok Akdeniz ve Ortadoğu ülkelerinde gözlenmektedir. Klasik ksantüri erkeklerde kadınlara göre daha sıktır. Her yaşta gözlenebileceği gibi, vakaların yarısında nefrotoksisite ilk 10 yaşta meydana gelir. Myopati ve artropati ise daha ileriki yaşlarda gözlenir. Mortalite nedeni değildir ancak tedavi edilmeyen renal yetmezlik ölüm ile sonuçlanabilir. Hastaların %40’ı ürolithiyazisten yakınır. En sık bulgular renal kolik, hematüri, üriner sistem enfeksiyonları ve akut böbrek yetmezliğidir. Ancak tüm üriner sistem bulgularına taşa bağlı olarak yol açabilir. Tüm taş vakalarının %1’inden azını oluşturur.

Laboratuvar: İdrar tahlili, 24 saat toplanmış idrarda ürik asit seviyelerinin az olması ve ya belirlenememesi önemlidir. Herediter ksantinüriyi akla getirmelidir. Şüphelenildiğinde spesifik olarak ksantin ve hipoksantin ölçümü yapılmalıdır. Normalde 1 milimol kreatinin için 0.01 µmol’un altında ksantin gözlenmelidir. Ksantinüri hastalarında ise ksantin/hipoksantin oranı 4 katına çıkmıştır, 1 milimol kreatinin için ise ksantin miktarı 0.01 µmol’ün üzerindedir. Tanı için en ideal yöntem taşların incelenmesidir. Kanda ürik asit, ksantin ve hipoksantin seviyelerinin ölçümü bize fikir verir. Ayrıca kreatinin, BUN, magnezyum, fosfor seviyeleri kontrol edilmelidir. Karaciğer, duedonum ve ya jejunum biyopsileri ksantin dehidrogenaz eksikliğini gösterir, ancak tanı için gerekli değildir.

Ksantin taşları radyolüsen olduğu için radyografide gözlenmez. İntravenöz pyelografi ile önceki taşların geçtiği yollar, renal pelvis tıkanmaları ve üreter tıkanmaları gözlenebilir. Renal USG büyük taşları görüntülemede yeterli bir tetkiktir. Ancak küçük taşlar gözden kaçırılabilir (>1cm). Hidronefrozu ve kristal nefropatiyi ise renal USG ile görebiliriz. BT ve MRI ise taşlar açısından sensitiftir. Ancak genelde USG sonuçları negatif iken, şüphe çok güçlü olduğunda tercih edilir. Allopurinol testi tip 1 – tip 2 ayrımında kullanılabilir. Ancak değişikliğin nasıl olması gerektiğine dair bir guideline mevcut değil. Pyrazinamide ve N -methylnicotinamide testleride tip ayrımında kullanılabilir.

Medikal tedavi; Alkalizasyonun ksantin kristali oluşumu üzerine etkisi çok azdır. Klasik ksantinüri için spesifik tedavi yoktur ancak; Hidrasyon. (Normalin 2 katına çıkarılmalıdır) Düşük pürin içerikli diyet; peynir, yumurta, meyve, fındık ve bir çok sebze düşük pürin içerir. Et ürünleri, ıspanak, balık, fasülyede ise pürin miktarı çoktur. Mevcut bir ilaç yok ancak hastalığa yol açan enzimler bazı ilaçların metabolizmasında rol oynadığından kullanımından kaçınılmalıdır. Ksantin dehidrogenaz; azathioprine ve 6-mercaptopurine. Aldehid oksidaz ise; allopurinol, cyclophosphamide, methotrexate, ve quinine metabolizmalarında rol oynar.

Komplikasyonlar; Ürolithiyazis Kristal nefropatisi Renal yetmezlik Obstrüktif nefropati Hematüri Myopati Artropati Artrit Hastalığın prognozu ise kristal nefropatinin oluşturduğu hasarın seviyesine, üriner obstrüksiyona, pyelonefrit sıklığına ve prognozuna, son olarakta böbrek yetmezliğinin derecesine bağlıdır.

References; http://emedicine.medscape.com/article/435678 http://www.turkurolojidergisi.com/sayilar/133/buyuk/82.pdf http://emedicine.medscape.com/article/984002 http://www.turkurolojidergisi.com/sayilar/45/buyuk/274-61.pdf

Cerrahi Tedavi AMAÇ Tüm taşları almak Anatomik bozuklukları düzeltmek Üriner Enfeksiyonun eradikasyonu Yeniden Taş oluşumunu Engellemek Böbrek Dokusunun Korunması Cerrahi veya manüplatif tedavi ENDİKASYONLARI Tedaviye Dirençli Enfeksiyon İlerleyici renal hasara yol açan obstrüksiyon Şiddetli bulantı-Kusma Şiddetli ağrı Yineleyen Gros Hematüri Sosyal Nedenler

Cerrahi ve ya Manuplatif tedavi seçenekleri; - Açık cerrahi seçenekleri - Vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma (ESWL-SWL) - Endoskopik taş ameliyatlar - Laparoskopik taş ameliyatlar Temel Prensip: Taş cerrahisinde uygun yönteme karar vermek için taşın yerine, taş boyutuna ve yüküne, hastanın genel durumuna (fiziksel yapı, yaş, komorbidite, semptomlar), taşın yapısına, radyoopak oluşuna, üriner sistemin durumuna, eldeki teknolojik imkanlara ve cerrahın becerisine bakılır. ÜRİNER SİSTEM TAŞLARININ YOL AÇTIĞI KOMPLİKASYONLAR Hidronefroz Enfeksiyon Parankim Hasarı---- Böbrek yetmezliği Hipertansiyon Ksantogranülomatöz Piyelonefrit Skuamöz Hücreli Karsinom

Taş oluşumunu Engellemenin Genel Kriterleri 1- Hidrasyon 2- Diyet Protein Kalsiyum Sodyum Okzalat Fosfat Lif

Özetle; Hidrasyon ve diyet abartılmamalıdır İdrar miktarı günlük 3 litrenin üzerinde tutulmalıdır . Et tüketimi günlük 225 gramı geçmemelidir. Beyaz ekmek yerine buğday ekmeği ve doğal lifli tahıl ürünleri kullanılmalıdır Okzalattan zengin yiecekler (yağlı tohumlar, çikolata, çay, kahve, kakao, yeşil yapraklı sebzeler, domates, patates, bamya, incir, kırmızı erik, çilek, böğürtlen, mısır, kuş üzümü) ve tuz kısıtlanmalıdır. Günde 3 bardaktan fazla süt tüketilmemelidir. Bu önerilerin kardiyovasküler kökenli hastalıkları önlemede ve genel vücut sağlığını iyileştirmede de yardımcı olduğu anlatılmalıdır.

Gebelik ve Taş Hastalığı Görülme sıklığı genel populasyondaki yaş grubuna benzer şekildedir. Hormonal değişimler üreterdeki peristaltizmi azaltır Uterus basısı Yeterince boşalamayan üriner sistem enfeksiyona zemin hazırladığından, gebeler iyi takip edilmelidir. En önemli tanı aracı USG'dir. Genel olarak %50'ye yakını spontan düşer. Doğum sonrası uygun tedavi uygulanır. Spontan düşüş olmaz ve ek komplikasyonlar olursa; Double-j stent—Perkütan Nefrostomi—URS—Açık cerrahi (En minimal invaziften invazife)

Referanslar TEŞEKKÜRLER Wagner, W., Khanne, P ., Furst, D.E: Nonsteroidal anti-inf lamatory drugs, Disease modifying antirhomatic drugs,nonopioid analgesics and drug used in gout. Basic and Clinical Pharmacology . S576-603, 2004 Shokeir , A. A, Abdulmoaboud, M., Farage, Y ., Mutabagani, H.: Resistance index in renal colic: The effect of nonsteroidal anti-inf lamatory drugs. BJU int, 84: 249-251,1999 Hollingsworth, J. M; Rogers, M. A., Kaufmann S. R, Bradford, T . J., Saint, S, WeiT. C.,: Medical therapy to facilitate urinary stone passage:a meta-analysis. Lancet, 368: 1171,2006. Dellabella, M., Milanese, G., Muzomigro, G.: Eff icacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral Stones. J Urol. 170:2202-2205, 2003 Parpiglia, F ., Ghiguoue, G., Fiori, C., Fontana, D., Scarpa, R. M.: Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral Stones. J. Urol. 172:568-571, 2004 S. T ekgül, H. Riedmiller , D. Beurton, E. Gerharz, P . Hoebeke, R. Kocvara, Chr. Radmayr, D. Rohrmann. EAU Guidelines on Pediatric Urology (Updated 2008). Urinary Stone Disease, pp: 52-63. TEŞEKKÜRLER