Kalp Kası Hastalıkları

Kalp kası hastalıkları Morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerinden Anatomik ve fonksiyonel patofizyolojilerine göre sınıflandırılır: Dilate Kardiyomiyopati, en sık Hipertrofik Kardiyomiyopati Restriktif Kardiyomiyopati Aritminojenik Sağ Ventrikül Kardiyomiyopatisi* Sol Ventrikül Non-Compaction* Miyokardit *Spesifik morfolojik anormallik ve heterejon fonksiyonel bozukluk

Kalp kası hastalıkları Etiolojisi KARDİYOMİYOPATİ Dilate kardiyomiyopati (DKMP) Nöromuskuler hastalıklar Muskuler distrofi, Myotonik distrofi Kalıtsal metabolik bozukluk Yağ asidi oksidasyon bozukluğu, Karnitin anormalliği, Mitokondrial bozukluk vs. Genetik mutasyonlar Ailevi veya sporadik DKMP Genetik sendromlar Astrom send., Bath send. İskemik Erişkinde Kronik taşiaritmi Restriktif kardiyomiyopati Miyofibriler miyopati Metabolik Depo hastalıkları Ailevi veya sporadik RKMP

Kalp kası hastalıkları Etiolojisi KARDİYOMİYOPATİ Hipertrofik kardiyomiyopati Kalıtsal metabolik bozukluk Mitokondrial bozukluk, Depo hastalıkları Genetik mutasyonlar Ailevi veya sporadik HKMP Genetik sendromlar Noonan, Castello, Beckwith-Wiedeman Diabetik anne çocuğu Geçici hipertrofi Aritminojenik RV kardiyomiyopatisi Genetik mutasyon Ailevi veya sporadik ARVKMP LV Non-Compaction X-linked, otozomal, mitokondrial kalıtım, veya sporadik LVNC

Kalp kası hastalıkları Etiolojisi SEKONDER VEYA EDİNSEL KALP KASI HASTALIKLARI Miyokardit Viral coxsackievirus A and B*, adenovirus, echovirus, rubella, varicella, parvovirus B19, influenza, mumps, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, measles, poliomyelitis, smallpox vaccine, hepatitis C virus, HHV6, HIV virus Riketsia Coxiella, psittacosis, Rocky Mountain spotted fever, typhus Bakteriyel diphtheria, meningococcus, streptococcus, mycoplasma, leptospirosis, Lyme disease, typhoid fever, tuberculosis, listeriosis Paraziter Chagas disease, toxoplasmosis, Toxocara canis, schistosomiasis, cysticercosis, echinococcus, trichinosis Mantar histoplasmosis, coccidioidomycosis, actinomycosis

Kalp kası hastalıkları Etiolojisi SEKONDER VEYA EDİNSEL KALP KASI HASTALIKLARI Sistemik enflamatuar hastalıklar SLE, SLE’ li anne bebeği, scleroderma, Churg-Strauss vasculitis, rheumatoid arthritis, acute rheumatic fever, sarcoidosis, dermatomyositis, periarteritis nodosa, hypereosinophilic syndrome, acute eosinophilic necrotizing myocarditis, giant cell myocarditis, Kawasaki disease Nutrisyonel Beriberi (thiamine deficiency), kwashiorkor, Keshan disease (selenium deficiency) İlaç, toksin Doxorubicin (Adriamycin), cyclophosphamide, chloroquine, ipecac (emetine), sulfonamides, mesalazine, chloramphenicol, alcohol, hypersensitivity reaction, zehirlenmeler, irradiation, bitki ilaçları Koroner arter hastalığı Kawasaki disease, congenital coronary anomalies, familial hypercholesterolemia Hematoloji-onkoloji Anemia, sickle cell disease, leukemia Endokrin Hyperthyroidism, carcinoid tumor, pheochromocytoma

Dilate Kardiyomiyopati

Tanım Ventriküllerin dilatasyonu ve sistolik ve/veya diyastolik disfonksiyonuna ikincil gelişen konjestif kalp yetmezliği ile karakterize hastalık: Kalbin dört boşluğunda dilatasyon var, ancak Sol ventrikül sağ ventrikülden daha çok etkilenir. Atrioventriküler kapaklarda (mitral ve/veya triküspid) dilatasyona ikincil olarak yetmezlik var Kardiyak debinin yavaşlaması nedeniyle sol ventrikül ve atriumda (daha sık) trombus oluşabilir.

Etioloji - Epidemiyoloji İskemi, nadir ALPACA, Kawasaki, hypercholesterolemia Genetik (OD, OR, X-linked), metabolik (> %50) İdiyopatik; tanı almayan ailevi/genetik, miyokardit < 18 yaş sıklık 0.57/100.000 < 1 yaş ve erkeklerde daha sık

Patogenez Miyokardial hasar, ventrikül dilatasyonu, sistolik disfonfonksiyon: Anormal sarkomer ve köprü proteini, ve hücre iskeleti - Genetik Enflamatuvar hasar - Viral miyokardit sonrası Anthracycline (doxorubisin) toksisitesi Akut enflamatuar hasar, nadir Dilate KMP, sık Toplamda > 550 mg/m2 alanların % 30’ unda

Patogenez %20-50 ailevi, OD Duchenne ve Becker muskuler distrofi, X-linked, %5-10, anormal sarkomer – hücre iskeleti bağlantısı var Mitokondrial miyopati Yağ asidi oksidasyon defekti Hipoketotik hipoglisemi, asidoz, hepatik disfonksiyon

Klinik Konjestif kalp yetersizliği bulguları Çarpıntı, senkop, ve ani ölüm Gelişme geriliği, bulantı, kusma, karın ağrısı - NS Hipoglisemi, Asidoz, Hipotoni, KC disfonksiyonu - M Anormal nörolojik ve iskelet kası bulguları Mitokandrial miyopati ve muskuler distrofi ile birlikte

EKG Atriyal ve ventriküler hipertrofi T dalga anormalikleri Atriyal ve ventriküler aritmi

Göğüs grafisi Kardiyomegali Belirgin pulmoner vaskular yapı venöz konjesyon pulmoner ödem Plevral efüzyon

EKO - tanısal Yaygın hipokinezi ve belirgin sol ventrikül dilatasyonu temel bulgusudur Sol ventrikül duvarı incelmiş, sol atriyum dilate Ejeksiyon fraksiyon oranı azalmış (< %50 ) Pulmoner hipertansiyon, koroner arter anomalisi, Mitral ve triküspid kapak yetersizliği, ventriküler veya atriyal trombus saptanabilir Perikardiyal effüzyon bulunabilir.

EKO = 2D / M-Mode

Laboratuvar Tam kan, KC ve böbrek fonksiyon testleri CPK, kardiyak troponin-I, laktat, BNP, plasma amino asid, idrarda organik asidüri, acylcarnitine Genetik ve enzimatik testler

Kateterizasyon Endomiyokardiyal biopsi rutin yapılmaz akut dilate KMP’ li hastalarda faydalı olabilir

Tarama İdiopatik ve ailevi vakalarda 1. derece aile bireylerini tara EKG ve EKO ile

Prognoz 1 ve 5 yıllık sağkalım (ölüm veya tx.) %61 ve %47 Etkileyen risk faktörleri: Büyük yaş KKY Düşük FS z-skoru Allta yatan etiyoloji

Tedavi SaO2 düşük ise nemlendirilmiş O2 inhalasyonu, Konjestif KY tedavisi ( inotropik, diüretik, ACE inh. ) akciğer enfeksiyonu varlığında hızla tedavisi, trombüs saptanmışsa buna yönelik tedavi (warfarin), anemi varlığında aneminin düzeltilmesi, karnitin eksikliği varsa karnitin verilmesi: 25-50 mg/kg/doz, 2-3 kez (max. 200 mg/kg/gün), PO. koenzim Q10 verilebilir.

Tedavi anti-agregan tedavi (aspirin) aritmi varlığında (amioderone) ß-bloker : Karvedilol Negatif kronotrop, oksijen ihtiyacını azaltır Sempatik etkili VK inhibisyonu Letal ventriküler aritmilerin azalması büyüme hormonu (GH) transplantasyon (Tx)

Hipertrofik Kardiyomiyopati

Etioloji Farklı yapıda, nispeten yaygın, ve yaşamı tehdit eden bir form, Kalıtsal – OD, en sık Sarkomer veya miyositlerin hücre iskelet bileşenlerinin mutasyonu cardiac β-myosin heavy-chain (MYH7) myosin-binding protein C (MYBPC3) Nonsarkomerik protein mutasyonları Sendromik hastalıklar (Noonan) Glikojen depo hastalığı (Pompe)

Patogenez Hipertansiyon ve yapısal kalp hastalığı olmaksızın artmış LV kalınlığı ile karekterize Orantısız septal tutulum sık – asimetrik saptal hipertrofi, öncelikle LV tutulur LVOT’ ta darlık (HOCM), %25’ de olur, dinamiktir Mitrak kapak «anterior motion» ve subaortik hipertrofi Sistolik fonksiyon normal Hipertrofik ve fibrotik kas kitlesi (+), Kompliyans azalır ve dolayısıyla diyastolde ventrikül doluşu bozulur (diyastolik disfonksiyon)

Klinik bulgular Öykü - FM Birçoğu asemptomatik Üfürüm duyulması veya aile taraması sonrası tanı alan hastalar - %50 Çarpıntı, göğüs ağrısı, çabuk yorulma, dispne, başdönmesi, ve senkop Ani ölüm – efor esnasında, sık değil Prekordiyum hiperaktif Aort ve mitral odakta sistolik üfürüm

EKG Sol ventrikül hipertrofisi ST ve T dalga değişikliği, T(-) Derin Q, interventriküler ileti geçikmesi Pre-exitasyon bulgusu (Pompe, Danon hast.) Aritmi

Göğüs grafisi Normal veya hafif kardiyomegali Sol atrial genişleme

EKO, tanısal Sol ventrikül hipertrofisi, septal hipertrofi ve sol ventrikül çıkım yolundaki darlığın gösterilmesi Geniş sol atrium Mitral kapakta yetersizlik Sol ventrikül diyastolik genişlemede yetersizlik

Kateterizasyon Diyastol sonu basınç artışı, Sol ventrikül çıkım yolundaki obstrüksiyon derecesinin belirlenmesi Aritmi riskini belirlemek için elektrofizyolojik test yapmak Endomiyokardiyal biyopsi

Ek tanısal tetkikler Metabolik testler Genetik testler Spesifik sendromlar İzole HCM’ ye neden olduğu bilinen genlerdeki mutasyonlar İzole HCM, sık Aritmi ve ani ölüm riski olan mutasyonlar Riskli aile bireylerini tanımlamak

Prognoz – tedavi Kötü prognoz : < 1 yaş, kalıtsal metabolik hastalık, sendromik, HMC ve DCM birlikteliği Ani ölüm riski (büyük çocuklarda): kardiyak arrest öyküsü, ventriküler taşikardi, eforla hipotansiyon, senkop, aşırı ventrikül duvar kalınlığı (> 3 cm), LVOT obst. > 30 mmHg. Yarışmalı spor ve yorucu efor yasaklanmalı ICD endikasyonları: dokumente VT, ailede aritmi ve ani ölüm öyküsü, senkop

Prognoz – tedavi Beta-bloker (propronalol, atenolol) ve kalsiyum kanal bloker (verapamil) kullanılabilir: LVOT obst. ve hipertrofiyi azaltmak, ventrikül doluşunu iyileştirmek Semptomatik iyileşme olmasına rağmen ani ölüm ve kalp yetersizliği gelişim riski azalmaz LVOT obst.  : dual-chamber pacing, alkol septal ablasyon, cerrahi miyektomi, MVR HCM’ li hastanın 1. derece aile bireyleri taranmalı (EKG ve EKO ile) Genetik testler - mutasyon

Restriktif Kardiyomiyopati

Etioloji Nadir görülür : < % 5 Sıklık yaşla artar, kızlarda sık İnfiltratif nedenler ve depo hastalıklarında Sol ventrikül hipertrofisi ve restriktif paternli HCM Genetik – mutasyon (sarkomer veya hücre iskeleti proteinlerini kodlayan genlerde), OD Çoğu idiopatik

Patogenez Normal ventrikül çapları, duvar kalınlığı ve sistolik fonksiyon ile karekterize Belirgin atriyal genişleme, bozuk ventrikül kompliyansı, ve yüksek diyastolik basınç Klinik ve hemodinamik olarak konstriktif perikardite benzer

Klinik Öykü, FM Eforla göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, senkop/pre-senkop veya hatta ani ölüm Ventrikül doluşu bozuk, diyastolik KY Ödem, JVD, hepatomegali, ascite Öksürük, dispne, pulmoner ödem Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vaskuler hastalık gelişebilir 2. kalp sesi sert, RV aktivitesi  Üfürüm yok, galo ritmi olabilir

EKG Yüksek P – atriyal dilatasyon Normal QRS dalgası Non-spesifik ST ve T dalga değişikliği PHT valığında RVH (+)

Göğüs grafisi Normal Belirgin atriyal gölge ve pulmoner vaskularite

EKO Ventrikül boyutu ve sistolik foksiyonu normal, Atriyumlar aşırı geniş Anormal diyastolik dolum paterni Konstriktif perikardit ile ayırımı zor MRI/CT, Cerrahi

EKO

Kateterizasyon PA basıncı, RV ve LV diyastol sonu basınçları artmıştır Endomiyokardiyal biopsi Tanısal

Prognoz – tedavi Kötü, progresif, ani ölüm riski var 2 yıllık yaşam %50 Aşırı geniş atriyumlar – atriyal taşiaritmi ve tromboemboli nedeni: Antiaritmik tedavi Antikoagülan veya antiagregan tedavi Kalp yetersizliği – diüretik Kardiyak transplantasyon – PHT, PVH ve ciddi KKY olmayan hastalarda başarılı

Left ventricular noncompaction (LVNC)

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)

Miyokardit

Tanım Miyokardın akut veya kronik inflamasyonu Hücre infiltrasyonu, miyosit nekrozu, veya miyosit dejenerasyonu ile karekterize İnfeksiyöz, kollejen doku, granülomatöz, toksik veya idiopatik süreçler neden olabilir Sistemik bir hastalığın bulgusu (SLE, ARA) Koroner arter tutulumu yok (Kawasaki hariç)

Tanım Asemptomatik Nonspesifik prodromal bulgular ile Konjestif kalp yetersizliği, aritmi veya ani ölüm Viral infeksiyonlar, en sık Toksinler, ilaçlar, hipersensivite reaksiyonları, bağışıklık hastalıkları vs.

Etioloji İnfeksiyöz Toksik Viral Coxsackie B, EBV, Adenovirus, Parvovirus, Hepatitis C virus, Measles virus, Human herpes virus, Varicella-zoster virus, HIV, Influenza Anthracyclines Cocaine, Ethanol Ağır metaller Yılan - Akrep sokması Electric shock Bakteriyel Mycobacteria, Streptococcus spp., M. Pneumoniae, Treponema pallidum, C. Diphtheriae, Borrelia burgdorferi, Ehrlichia Mantar Aspergillus, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma Paraziter Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Babesia Protozoal Schistosomiasis, Larva migrans (visceral)

Etioloji İmmunolojik Otoantijen Churg-Strauss syndrome, Inflammatory bowel disease Giant cell myocarditis, Diabetes mellitus, Sarcoidosis Systemic lupus erythematosus, Acute rhematic fever Thyrotoxicosis, Takayasu arteritis, Kawasaki syndrome Celiac disease, Whipple disease Hipersensivite Granulomatosis with polyangiitis Sulfonamides, Cephalosporins, Diuretics Tricyclic antidepressants, Dobutamine

Viral enfeksiyonlar En sık etken, sıklığı bilinmiyor Genellikle sporadik, epidemik olabilir Klinik yaşa ve olayın şiddetine bağlı YD ve süt çocuğunda fulminan seyir Çocuklarda akut, ve miyoperikardit Kalp yetersizliği ile birlikte Adölesanlarda ise akut veya kronik kalp yetersiliği bulguları veya göğüs ağrısı ile ortaya çıkabilir

Bakteriyel enfeksiyonlar Nadir - aşılama nedeniyle Difteri myokarditi Bakteriyel toksin  dolaşım kollapsı Toksik miyokardit  AV blok, dal blokları, ventriküler ektopi ile karekterize Sistemik bakteriyel enfeksiyonlarda dolaşım kollapsı ve şok tablosu olabilir Miyokardiyal disfonksiyon (taşikardi, galo ritmi, düşük kardiak debi)

Patofizyoloji Enflamasyon, hücre hasarı, nekroz, ve fibrozis : Myokard sistolik fonksiyonunda azalma, diyastolde ventriküle gelen kanın tamamı atılamaz, end-diyastolik hacimde artma, ventrikülde genişleme (kardiyomegali) : Frank-starling kanunu

Patofizyoloji Sistemik ve pulmoner venöz basınçta artma Pulmoner ödem, sistemik konjestif yetmezlik Konjestif KY, şok, aritmi ve ani ölüm Persistan viral enfeksiyon, virüs-ilişkili enflamasyon, sonrasında «dilate kardiyomiyopati» olabilir.

Klinik, değişken Asemptomatik  KKY, şok, ani ölüm İştahsızlık, huzursuzluk Çabuk yorulma, halsizlik Takipne Göğüs ağrısı; büyük çocuklarda miyokardial iskemi veya perikardit Taşikardi (ateşle uyumsuz)* Aritmi

Klinik Fizik muayene Düşük kardiyak debi Taşikardi, extremiteler soğuk ve soluk, Zayıf nabız, uzamış KDZ, kutis marmaratus Kalp sesleri derinden, zayıf Sistolik üfürüm (TY, MY) Hepatomegali, juguler venöz dolgunluk, periferik ödem (SV konjesyon) Ral (PV konjesyon)

Göğüs grafisi Global kardiyomegali En önemli klinik bulgu Pulmoner ödem Artmış vaskularite Plevral efüzyon

Elektrokardiyografi Yaygın düşük voltaj T dalgasında düzleşme / tersine dönme Uzun QT ve aritmiler

Ekokardiyografi Ventriküler disfonksiyon Düşük EF ve FS Geniş kalp boşlukları LVEDd  Perikardiyal efüzyon Trombüs

Kardiyak MRI Ödem varlığı ve yaygınlığı, miyosit nekrozu LV disfonksiyonu, hiperemik kapiller kaçak Perikardiyal efüzyon

Kateterizasyon Endomiyokardiyal biopsi İnflamatuar hücre infiltrasyonu veya miyosit hasarını belirlemek Moleküler viral analiz – PCR ile - yapmak Perforasyon ve aritmi riski

Laboratuvar Viral kültürler nazofaringial sekresyon, gaita Antikor titresi PCR (viral genomu göstermenin hızlı yolu) ESR, CK, CK-MB, troponin I, BNP Sintigrafi (tc-99m, gallium-67) Enflamatuar ve nekrotik değişiklikler gösterilir

Ayırıcı tanı Karnitin eksikliği Metabolik hastalık Kalıtsal mitokondriyal defektler İdiopatik dilate KMP Perikardit Koroner arter anomalileri

Tedavi – «Destek» İnotropik ajanlar – dobutamin, milrinon Diüretik – furasemid Ağır vakalarda mekanik ventilatör destek ve mekanik sirkülatuar destek – ECMO, VAD Kompanse KKY – diüretik, ACE inh. İmmunmodulasyon - tartışmalı IVIG, akut veya fulminan myokardit tedavisinde Kortikosteroid, veriler inandırıcı değil Kardiyak fonksiyonları iyileştirdiği rapor edilmiş

Prognoz YD’ da akut miyokardit – prognoz kötü %75 mortal Adölesan ve çocuklarda daha iyi İyileşme %10-50’ dir Dilate KMP’ ye persiste edebilir Konjestif KY Transplantasyon

Kaynak: Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition