Nöbet ve Status Epileptikus Hazırlayan: Arş.Gör. Dr. Esma Kızılay KTÜ Farabi Hastanesi Acil Tıp ABD.

İçerik Tanımlama Epidemiyoloji Sınıflandırma Öykü Fizik Muayene Ayırıcı Tanı Laboratuar Görüntüleme Tedavi Status Epileptikus Kaynakça

Nöbet Nedir? Nöbet: beyindeki nöronların anormal deşarjına bağlı olan epizodik anormal nörolojik fonksiyon Epilepsi: tekrarlayan nöbetler Primer, idiyopatik nöbetler: Nöbet nedeni bulunamayan sağlıklı hastalar Sekonder, semptomatik nöbetler: Kitle gibi nörolojik patolojiye bağlı olan nöbetler Reaktif nöbetler: Beynin elektriksel stimülasyonu, konvülsan ilaçlar, metabolik rahatsızlıklar, kafa travmasına bağlı olan nöbetler

Epidemiyoloji ABD‘de yıllık 100.000 yeni tanı konulur. Nüfusun % 6-10‘ u hayatta bir defa nöbet geçirir ve % 1-2‘ sinde tekrarlayan nöbetler vardır. Erkeklerde bayanlardan biraz daha sık görülür. 20 yaş altında ve 60 yaş üstünde sık görülür

Sekonder Nöbet Nedenleri

Sınıflandırma Jeneralize nöbet (bilinç kaybı var) Parsiyel (fokal) Tonik klonik (grand mal) Absans (petit mal) Myoklonik Tonik Klonik Atonik Parsiyel (fokal) Basit parsiyel (bilinç değişikliği yok) Kompleks parsiyel (bilinç bozulmuş) Sekonder jeneralize (fokal başlayıp jeneralize dönüşen)

Jeneralize nöbet Tüm serebral kortexin eş zamanlı aktivasyonu Ani bilinç kaybı Çeşitli motor semptomplar

Grand mal Jeneralize tonik klonik nöbet Ani gelişen bilinç kaybı Hasta aniden rijit bir hal alır Gövde ve ekstremiteleri uzar yere düşer Apne ve derin siyanoz olabilri İdrar inkontinans/kusma Tonik faz bittikten sonra ekstremitelerde simetrik ritmik kasılmalar Nöbet sona ererken vücudu gevşer, hasta hala bilinçsizdir, hızlı ve derin soluk alıp verme oolur 60-90sn Postiktal konfuzyon ve yorgunluk (birkaç saat)

Petit mal (Absans) Çok kısa süreli (snler) Postural tonus yerinde Ani bilinç kaybı Hasta şaşkın ve etraftan kopmuş görünür O an yaptıkları aktiviteyi sürdüremez Gözlerini sabit noktaya dikme/ kapaklarda titreşimler Sese ve diğer uyaranlara cevapsızlık Postiktal sempom olmaz Okul çağı çocuklarında sık Günde 100 den fazla atak

Jeneralize nöbetler Miyoklonik nöbet: Klonik nöbet : Kısa şok benzeri kas kasılmaları Jeneralize, bir veya daha fazla ekstremitede Klonik nöbet : Tonik element olmaksızın, tekrarlayıcı klonik jerkler(sarsılma-silkinme-sıçrama-titreme).

Jeneralize nöbetler Tonik nöbet: Atonik nöbet: Gövde gerilir ve kasılır. Baş ve gözler deviye olur. Hasta solar, kızarır ardından siyanotik hal alır. Atonik nöbet: Ani başlayan postural tonus kaybı Kısa süreli bilinç kaybı eşlik edebilir.

Sınıflandırma Jeneralize nöbet (bilinç kaybı var) Parsiyel (fokal) Tonik klonik (grand mal) Absans (petit mal) Myoklonik Tonik Klonik Atonik Parsiyel (fokal) Basit parsiyel (bilinç değişikliği yok) Kompleks parsiyel (bilinç bozulmuş) Sekonder jeneralize (fokal başlayıp jeneralize dönüşen)

Parsiyel (Fokal) nöbet Serebral kortexin lokalize bir bölgsinde başlayan elektriksel deşarj Deşarj lokalize kalabilir veya yakındaki bölgeye veya tüm beyne yayılabilir

Basit parsiyel Basit parsiyelde Bilinç değşimez, Aura vardır Bazen deşarjın lokalizasyonu klinikten anlaşılır: Tek taraflı tonik klonik kasılma- motor kortex etkilenmiş Görsel semptomlar- oksipital odak Tuhaf koku tat halüsinasyonları- temporal lob

Komplex parsiyel Bilinç etkilenir Genellikle temporal lob epilepsiler Düşünce içeriği ve davranış değişikliği (psikomotor nöbet) Semptomlar: Otomatizma, viseral belirtiler, halusinasyonlar, hafıza bozuklukları, algı bozuklukları, duygulanım bozukluğu

Otomatizma Dudak şapırdatmak Elbise ya da düğmelerle oynamak Tekrarlayan kısa yüz ifadeleri Basit tekrarlayan amaçsız hareketler

Viseral semptomlar Epigastrik bölgeden yukarı doğru kelebeklerin yukarı uçuştuğu hissi

Öykü Nöbet geçirenden ve nöbeti görenlerden alınır 1)Atak öncesi: Ağır stress, emosyonel travma, uykusuzluk, egzersiz, akut-kronik hastalık durumu, ilaç kullanımı uyarıcı faktörler (ses, gürültü, fotik stimülasyon, toksik maddeler)

Öykü 2) Atak başlangıcı: Ani, yavaş, basamaklı, epileptik çığlık

Öykü 3) Atak seyri: Sürenin kısa veya uzun oluşu, bilinç durumu, baş, gözler (açık, kapalı), ağız, yüz, kol ve bacakların durumu, terleme, solukluk, siyanoz, idrar ve gaita inkontinansı, otomatizma, eşlik eden semptomlar (ateş, enfeksiyon, travma, dehidratasyon, hipertansiyon)

Öykü 4) Atak sonrası: Konfüzyon, anormal konuşma ve davranışlar, kusma, baş ve kas ağrısı, yaralanma (dil ısırma, yaralanmalar), güçsüzlük nöbeti gören kişiler anlatmasa da sorgulanmalıdır

İlk nöbet geçiren hastada öykü Nokturnal enürezis, dil ısırma(bilinmeyen epilepsi) Kafa travması Devamlı- şiddetli baş ağrısı: İKK Gebelik, yakında doğum: eklempsi Sistemik hastalık hx (Ca) Koagülopati/antikoagülan kullanım İlaç/alkol kullanım

Öykü-nöbete neden olabilecek ilaçlar Antikolinesterazlar Antidepresanlar Antihistaminikler Antipsikotikler Beta adrenerjik blokerler Kemoterapötikler Hipoglisemik ajanlar Hipoosmolar parenteral solüsyonlar İsoniazid Lokal anestezikler Metilksantin Narkotik analjezikler Penisilin,sefalosporinler Fensiklidin Sempatomimetikler

Fizik Muayene Kafa ve omurga yaralanmaları Vital bulgular (ateş, spo2,KB) Serum glukozu İkincil yaralanmalar: Özellikle baş, boyun; kırıklar, burkulmalar, ezilmeler, posterior omuz çıkığı Dil kesisi, pulmoner aspirayon sıktır

Fizik muayene Tekrarlayan nörolojik muayene Bilinç düzeyi takip edilmelidir Zaman içinde giderek açılan bilinç düzeyi – benign İlerleyici bilinç kötüleşmesi – önemli Kafa içi basınç artışı bulguları Fokal nörolojik defisit Basit veya kompleks fokal nöbeti izleyen geçici fokal defisit (sıklıkla tek taraflı) – Todd paralizisi, 48 saat içinde düzelmelidir

Ayırıcı tanılar Kardiyolojik ve nörolojik senkop Psödonöbet (konversiyon) Hiperventilasyon sendromu Migren Hareket bozuklukları Narkolepsi, Katapleksi

Ayırıcı Tanılar Senkop Sıklıkla prodromal semptomlar var Hasta başlangıcı iyi tarif edebilir. Kardiyak senkop aniden de gelişebilir. Yaralanma yada inkontinans senkopta da olabilir. Hızlı iyileşme Postiktal dönem yoktur.

Ayırıcı Tanılar Psödo nöbet- Konversiyon Psikojenik nöbet Sık rastlanır. Gerçek nöbetten ayırt etmek güç olabilir. Epilepsili hastalarda da olabilir. Bayanlarda daha sık Emosyonal stresten sonra veya sadece tanıklar varken geçirilen nöbetlerde şüphelenilmelidir. Inkontinans, yaralanma ve postiktal konfüzyon nadir. Nöbet esnasında normal EEG aktivitesi

Ayırıcı Tanılar Hiperventilasyon sendromu Başlangıç yavaş Sık nefes alma, anksiyete ve perioral uyuşma İstemsiz ekstremite kasılmalar ve bilinç kaybına doğru ilerleyebilir. Hiperventilasyon ile kolaylıkla ortaya çıkar.

Ayırıcı Tanılar Migren Aura olabilir En sık: parlak skotom Fokal nörolojik defisit de olabilir. Homonim hemianopsi, hemiparezi Aktif hareket yoktur.

Ayırıcı Tanılar Hareket bozuklukları Distoni Korea Miyoklonik Jerkler Tremor Tikler Bir çoğu nörolojik hastalıklarda olabilir. Bilinç kaybı olmaz Hareketler bilinç dışı olmasına rağmen kısa süreli isteyerek baskılanabilir.

Ayırıcı Tanılar Narkolepsi Katapleksi Gündüz vaktinde olan kontrol edilemeyen kısa uyku epizodları Hasta başlayacağını hisseder Katapleksi Postür tonusunun ani ve kısa süren kaybı Sıklıkla emosyonal stres, gülme ya da ağlama ile provoke olur Bilinç değişikliği olmaz İstemsiz hareketler yok

Gerçek nöbet Aniden başlar ve sonlanır. Hatırlanmaz. Nöbet sırasında davranış ve hareketler anlamsızdır. Postiktal konfüzyon takip eder.(Basit absans ve basit parsiyel nöbetler hariç) Sekonder yaralanmalar vardır. Net bir tanı için takip, tekrarlanan EEG’ler ve gerekirse EEG monitorizasyon şarttır.

Laboratuar Bilinen epilepsi hastalarında sadece glukoz ve ilaç düzeyi çalışmak yeterli İlk nöbet/yetersiz anamnez Glukoz Elektrolitler BUN/Kreatinin Kalsiyum Magnezyum Bhcg Toksikoloji Kan gazı (nöbette anyon gapli metabolik asidoz olur) Laktat (ilk 15dk da geldiyse) Prolaktin (ilk 15-60dk da yüksektir(nöbet/psödonöbet ayırımı için))

Prolaktin Epileptik nöbet (Jeneralize tonik-klonik veya kompleks parsiyel) ile psikojenik nöbetlerin ayırımında yol gösterici Bazal düzeyinin, 2 katı ya da 36 ng/mL’den fazla yükselmesi Nöbeti takiben 5 dk içinde yükselir, 20 dk içinde bazal değerinin 5-30 katına kadar çıkar ve postiktal 1 saat boyunca yüksek kalır. Absans epilepsi, miyoklonik ve fokal nöbetlerden sonra prolaktin artışı görülmez. Tilt-test ile indüklenen senkop sonrasında yüksebileceği ama status epileptikus sonrası yükselmeyeceği unutulmamalıdır.

Nöbete Neden Olan Laboratuar Değerleri Yanlış pozitifliği azaltmak için Uluslararası Epilepsi Derneği metabolik bozukluklarının “cut off” değerini şu şekilde belirlemiştir: (Kan örneği epileptik ataktan sonraki 24 saat içinde alınmalıdır) Serum glukoz < 36 mg/dl ve >450 mg/dl Na < 115 mg/dl Ca <5 mg/dl Mg <0.8 mg/dl Üre nitrojen değeri < 100 mg/dl (35,7 mM üstü) Kreatinin > 10 mg/dl

Radyolojik Değerlendirme

Beyin BT Nezaman Çekelim? İlk nöbet Nöbet şeklindeki değişiklik Baş boyun travması Yeni fokal defisit İnatçı bilinç bozukluğu Koagülopati/trombosit bozukluğu/antikoagülan kullanımı HIV/immunsupresyon Meningismus Alkolizm

Beyin MR ne zaman çekelim? En duyarlı yöntemdir. Metastaz/ primer tümör/vasküler anomali beyin BT de görülmeyebilir. Komplike olmayan ilk nöbette, önce BT çektirmeden MR planlanabilir (gereksiz tetkikten kaçınmak için nöroloji ve radyoloji ile konuşulması öneriliyor) Epilepsi düşünülen her hastada ilk nöbette olmasa da ilerleyen zamanda çekilmelidir.

Radyolojik değerlendirme Travmaya yönelik direkt grafiler Servikal grafi Torakalomber grafi Lumbosakral grafi Pelvis grafisi PAAG (aspirasyon)

LP Serebral enfeksiyon şüphesi olan yetişkin ve çocuklarda (6 aylıktan küçük bebekler hariç) CT (-) SAK şüphesi İmmünyetmezlik

EEG Yararlı – ancak acil servisten ulaşılması zor İnatçı ve açıklanamayan bilinç değişikliği (NKSE) Status epileptikusta entübasyon sonrası.(Paralizan ilaç kullanımına bağlı nöbet maskelenebileceği için)

Tedavi ABC Vital bulgular Damar yolu Oksijen Pulse oksimetre Yatak başı serum glikoz düzeyi tayini Kardiyak monitorizasyon Entübasyon: Basit nöbetlerde gerekli değildir. Uzamış nöbetler GI dekontaminasyon gerekli ise Başka kuruma nakil gerekli ise Eşlik eden travmaya yönelik tedavi Altta yatan metabolik bozukluk varsa tedavi

Tedavi Tedavide 4 klinik durumu ayırt etmek önemlidir: 1. Aktif nöbet geçiren hasta 2. Nöbet geçirdikten sonra acil servise başvuran bilinen nöbet hastası 3. İlk kez nöbet geçiren hasta 4. Status epileptikus

1-Aktif nöbet geçiren hasta Hastayı travmadan korumak en önemli amaç Aspirasyon riski: Yana çevir Isırmadan koru Nöbet sırasında hava yolunu açmak zordur, nöbet bitince havayolu açıklığı sağlanmalıdır Aspiratör ve hava yolu malzemeleri hazır olmalıdır. Nöbeti izle: Fokal? Komplike olmayan nöbetlerde IV antikonvülsan ilaç endikasyonu yoktur.

2-Bilinen epilepsisi olan hastada nöbet Nöbeti tetikleyen durumlar araştırılır, kaçınma önerilir. Nöbet eşiğini düşüren durum bulunamazsa tedavi düzenlenmesi açısından nöroloji konsultasyonu istenmelidir. En sık olarak ilaç dozu atlanır, unutulan tek doz serum düzeyinde anlamlı düşüşe neden olabilir. Bu durumda ek doz verilir ve eski tedavi devam edilir. Antikonvulzan düzeyi çok düşükse yükleme dozu uygulanabilir, uygulanmazsa antikonvulzanın efektif dozuna ulaşmak haftalar alabilir ve hasta bu sırada nöbet geçirebilir Oral yada iv tedavinin birbirine üstünlüğünü kanıtlayan bir çalışma yoktur, bu klinisyene kalmıştır.

2-Bilinen epilepsisi olan hastada nöbet Antikonvülzan düzeyi yeterli ve hasta tek bir atak geçirdi ve nöbetin paterni ve görülme sıklığı hasta için beklenen sınırlar içinde ise spesifik tedavi gerekli değildir Hastanın acil serviste ne kadar kalacağına yönelik bir guideline bulunmamaktadır. Bazı klinisyenler tedavisi dünlendikten sonra hasta eski mental haline döndüyse ve vitalleri stabilse taburculuk öneriyor. Nöbet sıklığı veya paterninde değişiklik varsa bu durum araştırılmalıdır

Nöbet öyküsü bilinen hastada tetikleyici faktörler AE ilaç dozlarının atlanması AE ilaç değişikliği Muadil ilaç kullanımı Uykusuzluk, Stres Alkol ve ya diğer maddelerin yoksunluğu Enfeksiyon, Ateş Elektrolit bozukluğu Madde kötüye kullanımı Hormonal değişiklikler (Mens.) Sıcak su banyosu

3- İlk kez nöbet geçiren hasta Genellikle ; Nörolojik muayenesi normal olan, Akut ya da kronik eşlik eden hastalığı olmayan Bilinç durumu normal olan, Görüntüleme testleri ve diğer tanısal testleri normal olan ilk kez nöbet geçirmiş hastalar acil servisten taburcu edilebilirler. Yüzmek, tehlikeli aletlerle veya makinelerle çalışmak ve yüksek yerlerde çalışmak yasaklanmalıdır. Antiepileptik ilaç tedavisine başlamak; EEG gibi ileri çalışmaların yapılmasından sonrasına ertelenebilir Acil serviste gözlem süresi hakkında net bir kılavuz yoktur. Tanımlanabilen nörolojik bir durum nedeniyle ikincil nöbet geçi­ren bir hasta, nöbet tekrarı riski yüksek olduğu için, tedavi edilmelidir.

Nöroloji konsultasyonu nezaman isteyelim? İlk nöbet Fokal nörolojik bozukluk İnatçı bilinç değişikliği Yeni kafa içi lezyon Nöbet paterninde belirgin değişiklik İyi kontrol edilemeyen nöbet Gebe hasta

Hastaneye yatış ACEP kriterleri İnatçı bilinç değişikliği SSS enfeksiyonu Yeni fokal bozukluk Yeni kafa içi lezyon Altta yatan düzeltilebilir tıbbi problem Belirgin hipoksi Hipoglisemi Hiponatremi Ritim bozukluğu Belirgin alkol yoksunluğu Akut kafa travması Status epileptikus Eklampsi

HIV ve Nöbet HIV de nöbet SSS tutulumunun sık olan bir semptomudur. Kitle, HIV ensafalopatisi, menenjit sıktır. Intrakraniyel lezyonların insidansı yüksektir. Kontrastlı BBT çekilmelidir, MR düşünülebilir. Menenjiti ekarte etmek için LP yapılmalıdır. Reküran riski normal nüfustan yüksektir, ancak fenitoin %10‘unda hipersensitibiliteye neden olur.

Gebelikte nöbet Antiepileptikler teratojendir, ancak kontrol edilmeyen nöbetler de gebelikte hem anne hem de fetus için bir risk oluşturur. Sebep: iskemik SVO, sinüs ven trombozu, SSS hemorajisi ve enfeksiyonlar Tek ilaç, multipl doz folikasit ve Vitamin K önerilir. Nöbet olduğunda gebe olmayan hasta gibi davranılır. Jinekoloji konsültasyonu yapılır.

Pre-eklempsi, Eklempsi 20. haftadan sonra olan ve HT, ödem ve proteinuri olan hastada olan nöbet eklampsidir. Başağrısı, bulanık görme, konfüzyon, hiperrefleksi ve epigastrik ağrı gibi, eklampsi semptomları açısından dikkatli olmak gerekir. 4-6 g Mg iv puşe, 1-2 g/saat infüzyon Damar yolu açılmasında sorun:10 grama kadar magnezyum sülfat (10 mL dilue etmeden %50 solüsyon her iki gluteal bölgeye) I.M. olarak uygulanabilir, sonrasında 4 gram I.V. doz uygulanır.

Pre-eklempsi, Eklempsi Eklampisinin kesin tedavisi, doğum­dur. Eklampsi postpartum dönemde, genellikle ilk bir kaç gün içinde de gelişir.(nadiren postpartum 3 haftaya kadar görülebilir) Status epileptikus tedavisi gebe olmayanlardaki gibi uygulanma­lıdır fakat doğum muhtemel ise, fetal monitörizasyon yapılmalıdır. Kadın doğum uzmanı ve bir de neonatolog sürece dahil edilmelidir

Alkol nöbet İlk kez nöbet geçiren herhangi bir hasta gibi tedavi edilir. Alkol yoksunluğuna bağlı nöbetler, genellikle 6-48 saat içerisinde gelişir ancak bazen bir hafta sonrasına kadar da ortaya çıkabilir. Nöbetler jenarilizedir. Kronik antikonvulzan tedaviye gerek yoktur. Akut nöbette benzodiazepinler tercih edilir.

Alkol nöbet Klinik başvuru alkol yoksunluğu nedeniyle oluşan nöbetlerle uyum­luysa ve hasta stabilse, ve birkaç saattir nöbet geçirmediyse, hasta detok- sifikasyon tedavisi önerileriyle taburcu edilebilir. Alkol yoksunluğu nedeniyle gelişen nöbetlerde, 6 saatlik bir dönemde tekrar bir veya iki nöbet geçirme olasılığı %90 ola­rak saptanmıştır. İkiden fazla nöbet geçiren hastalar yatırılmalıdır.

4-Status Epilepticus SE’nin toplumda görülme sıklığı 10-41/100.000’dir. Yaşamın ilk yılı ve 60 yaşından sonra en sık olmak üzere insidensi bimodal dağılım gösterir. Status epileptikusa neden olan en yaygın se­bepler terapötik dozun altında antiepileptik alımı, geçirilmiş SSS enfek­siyonu, Travma SVO Anoksi/hipoksi Meta­bolik anormallikler ve alkol/ilaç yoksunluk sendromu

4-Status Epilepticus Tanım: süreğen ya da aralıklı olarak bilinç yerine gelmeden 5 dakikadan fazla seyreden nöbetlerdir. JKSE ve NKSE (subtle) tipleri vardır. NKSE den şüphelen: Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği Zayıf motor aktivite (nistagmus, yüz, el ve ayaklarda seğirme) Yaşlılarda stupor ve koma jeneralize nöbet sonrası uzamış postiktal period Hayvan deneylerinde 20dk dan uzun süren nöbetlerde nörolojik hasar olduğu gösterilmiştir. Nöbet ne kadar uzun devam ederse o kadar zor durdurulacaktır. Acil serviste kontrol altına alınamayan nöbetlerin tedavisi yoğun bakımda (YB) devam etmelidir.

4-Status Epilepticus Tonik klonik nöbetlerin çoğu < 2-3 dak. ≥5 dak. nöbetlerin > %95 30 dak. kadar uzamakta ≥5 dak. nöbetler tedavi edilmelidir. Acil serviste: SE < 30 dak. mortalite %2.6 Nöbeti hemen duranların mortalitesi %0 SE > 30 dak. Mortalite %19 (p<0,001) Tanıyı hızlı koyup, tedaviye erken başlamak çok önemlidir!! Hedef <30dk da nöbeti durdurmak

SE Tedavisi Geniş lümenli bir damar yolu Glikoz içermeyen IV sıvılar antikonvülzan ilaç tedavisini hızlandırır. Yatak başı glikoz ölçümü Oksijen Kardiyak monitorizasyon Pulse oksimetre Endotrakeal entübasyon: Status epileptikus düşünülürse önerilir Paralitik ajan kullanılacaksa vekuronyum gibi kısa etkili ajan kullanılmalıdır

SE Tedavisi Başlangıç laboratuar tetkikleri: Kan şekeri Metabolik panel: kalsiyum, magnezyum Gebelik testi Toksikolojik tarama Antikonvülzan düzeyi Tiamin (100 mg) ve Glikoz (25-50 g) IV hipoglisemiden şüphelenilir veya tespit edilirse Rektal ateş takip edilmelidir Hipertermi pasif soğutma ile tedavi edilmelidir İdrar sondası takılmalıdır (İdrar çıkışı takip edilmeli)

SE Tedavisi Aspirasyonu önlemek için nazogastrik tüp takılmalıdır Nöbet nedeni olarak oral yolla zehirlenme düşünülürse: gastrointestinal dekontaminasyon Status epileptikus sırasında lomber ponksiyon yapılmamalıdır. Bakteriyel menenjitten şüphelenilirse ampirik antibiyotik tedavi başlanmalıdır Status epileptikusta periferal lökositoz ve BOS’ta pleositoz izlenir. BT nöbet sonlandırılıncaya kadar ertelenir

SE Tedavisi 1.basamak antikonvulzanlar Lorazepam Diazepam Midazolam Genellikle 4 mg (0.07mg/kg) IV Hız: 2mg/dk, 5 dk sonra 2.doz Diazepam Genellikle 5-10 mg IV Maks hız: 5mg/dk 10mg rektal, eğer yaşlı ve kg<50 ise 5mg 20mg a kadar çıkılabilir. Midazolam Genellikle 0,5 mg/kg bukkal (çocuklarda) 10 mg’a kadar çıkılabilir. Yaşlı: bukkal 10mg, kg<50 ise 5mg 10mg IM, yaşlı ve kg<50 ise 5mg 10dk dan sonra 2. doz tekrarlanabilir.

SE Tedavisi Benzodiazepinlerden sonra daha uzun etkili antikonvulzanlara geçilir. 2. Basamak Antikonvulzan Tedavi Fenitoin Genellikle 20mg/kg IV 30mg/kg a kadar çıkılabilir Max hız: 25mg/dk «SE’de 50mg/dk’ya çıkılabilir) Myokardial depresyon (içindeki propilen glikol nedeniyle) Hasta kardiak monitorize edilmeli İnfuzyon sırasında 5-15 dk da bir KB İnfuzyondan sonra 1 saat içinde 15dk da 1 KB kontrolü 2. ve 3. derece AV blokta verilmemelidir. Glukoz içeren solusyonlarla karıştırılamaz. IM uygulanmaz. YE: hipotansiyon ve aritmi M J j

İnatçı Status Epileptikus Tanım: IV yoldan yeterli miktarda iki antiepileptik ajan verilmesine rağmen tekrarlayan nöbet Standart BNZ ve PHE rejimleri pek çok hastada 30dk da SE’i kontrol altına alır. Bazı hastalarda SE >60 dk yer kaplayan lezyon Anoksik hasar Metabolik ensefalopati SSS infeksiyonu İnatçı SE’de tedavide tek ajan öneriliyor. YBÜ yatışı gerekir. İleri düzey kardiak ve respiratuar destek gerekir. Devamlı EEG takibi ve invaziv hemodinamik monitorizasyo­n gerekir. Anestezi ve nöroloji konsültasyonu istenmelidir

İSE tedavisi 3. Basamak Antikonvulzan Tedavi Valproat Levatirasetam 2-12 dk’da 20-30mg/kg IV Hız: 5mg/dk hız Levatirasetam 1000mg IV Fenobarbital 20mg/kg IV Hız:50-75mg/dk

İSE tedavisi İSE’de kullanılan anestezik ajanlar Midazolam infuzyonu Propofol infuzyonu Ketamin Pentobarbital infuzyonu Tiopental infuzyonu

Status Epileptikus Konvülzif olmayan status epileptikus Uzun etkili paralitik ajan alan İlaç ile koma sağlanan hastalarda acil EEG istenir. SE tedavi edildiği takdirde en az 24 saat daha nüks olabileceği düşünülerek gözlem altında tutulmalıdır

Kaynaklar Tintinalli’s Emergency Medicine Texbook Türk Nöroloji Derneği Epilepsi Klavuzu Akdeniz Acil tıp Ders Notları 10/01/2017 http://acil.tip.akdeniz.edu.tr/_dinamik/132/226.pdf Videolar: Youtube

TEŞEKKÜRLER