Prostatektomi Sonrası İnkontinans Dr. İlker Seçkiner Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı TÜRK ÜROLOJİ DERNEĞİ ASİSTAN EĞİTİM KURSU 30 MAYIS-1 HAZİRAN 2014, İSTANBUL

Erkeklerde Orta - Şiddetli Stres İnkontinans Nedenleri Radikal prostatektomi %59.1 Nörojenik mesane %23.0 BPH cerrahisi %10.3 Neobladder %2.4 Üretral travma %2.4 Diğer nedenler %2.4 Japonyada AUS adayı olabilecek hasta sayısını belirlemeye yönelik çalışma, çok merkezli bir anket çalışması ve her yıl 258 yeni olgu çıkacağı hesaplanmış. Arai Y, et al, International Journal of Urology, 2009

Prostatektomi Sonrası İnkontinans Radikal prostatektomi sonrası inkontinans oranı, en geniş vaka serilerinde %8 olarak bildirilmekte* Değişik serilerde %20’ye kadar çıkan oranlar görülmesi, cerrahi deneyim, hasta seçimi ve uygulanan cerrahi tekniğin önemini ortaya koymaktadır *CATALONA ET AL, JUROL, 1999

RP Sonrası İnkontinans Risk Faktörleri Preoperatif; Yaş, Preoperatif kontinans durumu, Preoperatif potens durumu, Geçirilmiş prostat cerrahisi, Radyoterapi. İntraoperatif; Cerrahi teknik ve cerrahın deneyimi. Postoperatif; Üretra darlığı, Anastomoz darlığı. Artan yaşla birlikte, özellikle 70 yaş üzeri hastalarda inkontinans oranlarının daha fazla olduğu görülmektedir. Daha önce radyoterapi almış olan hastalara uygulanan kurtarma prostatektomisi sonrasında inkontinans olasılığı oldukça yüksektir (%57-%64). Yine bu grup hastalarda yapılan TURP sonrasında da %40 gibi yüksek bir oranda şiddetli inkontinans görülmektedir.

Kontinansı Arttırmaya Yönelik İntraoperatif Teknikler Üretraya minimal manipulasyon, Mesane boynu koruma, Fonksiyonel üretranın olabildiğince uzun bırakılması Puboprostatik ligamanların korunması Sinir koruyucu yaklaşım Üretral sfinkter kompleksinin anatomik fiksasyonu

Patofizyoloji Prostatektomi sonrası inkontinans: Mesane disfonksiyonu, Sfinkter disfonksiyonu, Taşma inkontinansı.

Mesane Disfonksiyonu İstemsiz kasılmalar: Bozulmuş kompliyans. Nörojenik veya idyopatik detrüsör aşırı aktivitesi Cerrahi sonrasında hastaların yaklaşık %35’inde detrüsör aşırı aktivitesi devam etmektedir. Bozulmuş kompliyans. Genel olarak inkontinansa neden olan iki tip mesane disfonksiyonu vardır Her iki durumda da detrüsör basıncındaki artış mesane çıkımı ve sfinkterik mekanizma direncini aşarak inkontinansa neden olur.

Sfinkter Disfonksiyonu TURP sırasında veru montanumun distalinde rezeksiyon yapılması; Bu tip hasar, tipik olarak saat 11 ve 2 arası rezeke edilirken oluşmaktadır. Radikal prostatektomi sırasında verumontanum ve prostat apeksini içeren distal üretral sfinkterin proksimal kısmı çıkarılır. Radikal prostatektomi sonrası ink tan esas olarak sfinkter disf sorumlu tutulmakta ancak önemli oranda hastada mesane disf da olabileceği akılda tutulmalı

Taşma İnkontinansı TURP veya açık prostatektomi sonrasında; Rezidüel adenom, Mesane boynu kontraktürü, Üretra darlığı Radikal prostatektomi sonrası; Anastomoz darlığı.

Tanı Temel değerlendirmede; Hikaye (inkontinans sorgulama anketi dahil), İnkontinans tipi (Stres, urge, miks) Süresi Şiddeti Eşlik eden üriner semptomlar Fizik muayene Abdominal Rektal Basit yardımcı testler. Hafif dereceli inkontinansı olan olgularda hızlı bir temel değerlendirmeyle invaziv olmayan tedavilere başlanabilir

Basit yardımcı testler İdrar analizi, Kan üre ve kreatinin düzeyleri. Üroflowmetri, Rezidüel idrar ölçümü (US ile), PSA.

Tanı İleri değerlendirme Ürodinami Üretrosistoskopi Sadece konservatif tedavi düşünülüyorsa gerek yok. Üretrosistoskopi Şiddetli inkontinansı olan veya başlangıç tedavisine yanıt alınamayan hastalarda ileri tanısal değerlendirme yapmak gereklidir.

Ürodinamik Testler İnkontinansın nedeninin mesane disfonksiyonu mu yoksa sfinkterik yetmezlik mi olduğunun ayrımında yararlı. Kaçak noktası basıncı belirlenmelidir. Üretral basınç profilometrisi??

Tedavi

İnvaziv olmayan tedaviler Mesane eğitimi, Pelvik taban kas eğitimi (+ biyofeedback) Zamanlı işeme, Sıvı alımının azaltılması, Mesane irritanlarının azaltılması (örneğin kahve ve baharatlı gıdalar). bu öneriler için klinik veriye dayanan kanıt olmamasına rağmen, Uluslararası Kontinans Derneği’nin yanı sıra Avrupa Üroloji Derneği (EAU) tarafından da önerilmektedir.

RP sonrası erken PTKE FİLOCAMO ET AL. EUR UROL, 48:734, 2005 300 HASTA 150 GRUP A: ERKEN PFMT 150 GRUP B: BİRŞEY SÖYLENMEMİŞ Prostat cerrahisi sonrasında erken pelvik taban rehabilitasyonuna başlama inkontinans oranlarını azaltabilir FİLOCAMO ET AL. EUR UROL, 48:734, 2005

RP sonrası erken Biofeedback-PTKE 36 BFB-PTKE 37 Kontrol n=73 RIBEIRO ET AL, J UROL 184:1034, 2010

Farmakolojik tedavi Duloksetin; Duloksetin ile inkontinans epizotlarının sayısında belirgin bir düşüş olduğunu gösteren çalışmalar var. Sadece geçici düzelme beklentisi olan hastalarda uygun. Günümüzde, erkek stres inkontinansı için onaylanmış farmakolojik bir tedavi yoktur. Ancak, kadın stres inkontinansında, bir seratonin-noradrenalin geri alım inhibitörü olan duloxetine’in kullanımı yerleşik bir tedavidir. Her iki nörotransmitterin artan konsantrasyonu nedeniyle pudendal motor nöron aktivitesi artar, bu da sırasıyla üretral çizgili kas sfinkter tonusunu artırır ve aynı zamanda detrüsörü gevşetir

Farmakolojik tedavi Yeni başlayan sıkışma (de novo urgency) olan hastalarda, antikolinerjik tedavi kullanılmalıdır. Günümüzde, mevcut kılavuzlarda bu tedavi için kanıta dayalı bir öneri bulunmamaktadır.

Erkek İnkontinansında Cerrahi Yaklaşımlar Endoskopik tedavi Ayarlanabilir kontinans tedavisi (ProAct) Erkek slingi Yapay üriner sfinkter

Enjeksiyon tedavisi Günümüzde kullanılan ajanlar: Dextranomer/hyaluronik asit kopolimeri (Deflux), Pirolitik karbon mikro kürecikleri (durasphere), Polydimethylsiloxane (macroplastique) Hafif derecede inkontinansı olan ve geçici bir rahatlama sağlanmasını isteyen hastalar için önerilmelidir. Kısa dönemdeki veriler iyi, fakat uzun dönemde tatminkar sonuçlara ulaşmak için enjeksiyonların tekrar edilmesi gerekir.

Sling Fasial sling Kemiğe sabitlenen slingler (ör. Invance) Ayarlanabilir slingler (ör. Argus, Remeex) Transobturator slingler (ör. Argus, AdVance)

Fasial Sling Yazar N İzlem Sonuç Thüroff, 1994 22 10 ay 14 kontinan (%63) 2 daha iyi 6 inkontinan Altınova, 2009 86 RP sırasında sling uygulanan 40 olgu, 1.4 ay sonra kontinan

Kemiğe sabitlenen askı

Kemiğe sabitlenen Askılar INVANCE SLİNG BAŞARI: %40-88 İZLEM: 36-48 AY ENFEKSİYON: %2-12 WELK BK, BJU INT, 2011

Ayarlanabilir slingler

Ayarlanabilir transobturator sling

Ayarlanabilir Retropubik Askılar Başarı: %72-79 İzlem: 26-45 ay Erozyon: %3-13 Enfeksiyon: %3-11 WELK BK, BJU INT, 2011

Transobturator slingler (AdVance) YAZAR N İZLEM KURU (%) DAHA İYİ Rehder, 2012 156 3 yıl 53 23,8 Cornu, 2010 136 21 ay 62 16 Bauer, 2010 137 27 ay 52 24 Gozzi, 2008 67 ? 38

Askılar Şiddetli inkontinans, radyoterapi veya üretra darlığı cerrahisi öyküsü olanlarda daha AZ başarılı Hafif-orta dereceli PPI da sabit askılar önerilebilir

Yapay üriner sfinkter Altın standart Komplikasyon: Üretral atrofi ve enfeksiyon Hastalar sfinkterin elle kullanılmasını sağlayacak mental ve fizyolojik yeteneğe sahip olmalıdır. Yeni cerrahi tedavi seçeneklerine rağmen yapay üriner sfinkter (YÜS), halen erkek idrar kaçırmasının cerrahi tedavisinde altın standarttır

AMS800

EAU Kılavuzu

EAU Kılavuzu

Teşekkür Ederim