Embriyo Transfer Tekniği Doç. Dr. Emek Doğer Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tüp Bebek Merkezi Direktörü Dr. Doğer bu sunumda bahsedilen ilaç, ürün veya hizmetleri sağlayan ticari kuruluşlar ile finansal ve/veya sponsorluk ve/veya reklam ilişkisini olmadığını bildirir.

Başarı: Eve Canlı Bebek Götürmek Stimülasyon Protokolleri Laboratuar Teknikleri Embriyo Transferi Embriyo transferi ART’deki en son ve önemli basamaktır. Neithardt et al.Fertil S.2005 Lambers et al.Fertil S.2007 Başarısızlıkların %30’u kötü embriyo transfer tekniğinden kaynaklanır. Mansour, Aboulghar.Hum Reprod.2002

Başarılı Embriyo Transferi Embriyoyu implantasyonu başarabileceği alana, Atravmatik şekilde, nazikçe, uterin kontraksiyonları uyarmadan ulaştırmaktır.

Başarısız Embriyo Transferi Kateter ile endometriyumun bozmak. Uterin kontraksiyonların uyarmak. Embriyoları uygun olmayan alana bırakmak. İşlem esnasında embriyoların zedelemek. Schoolcraft et al.Fertil S.2001 Tiras et al.Semin Rep Med.2014

Baskıyı artırmak istemem ama; Gebelik için beklenilen yılların, Tanı testleri için harcanan ayların, Klinik randevularında geçirilen günlerin, Onlarca iğne deliğinin, Binlerce liranın, Embriyologların iyi kalite embriyo elde etmek için ortaya koyduğu emeğin, Hemşirelerin ilaç kullanımı düzenlemek için gösterdiği çabanın, Kısacası her şeyin kaderi sizin ellerinizde.

Klinisyen Faktörü 50. transfer Hearns-Stokes et al.Fertil S.2000

Transfere Hazırlanırken Akupunktur Analjezikler, anestezikler ve sedasyon Relaksasyon ve masaj Transkutanöz akupunktur noktası stimülasyonu Geleneksel Çin tıbbı Antibiyotikler

Akupunktur 2017 Zayıf Kanıtlar Seviye B

Analjezik ve Anestezikler Analjezikler: Yeterli veri yok (Seviye C) Anestezikler: Yeterli veri yok (Seviye C) Genel anestezi grubu (n=603) %19 PR Anestezi almayan (n=795) %18 PR Van Der Ven et al.Hum Reprod.1988

Masaj ve TEAS Masaj Terapisi: Faydalı olabilir diyen bir yayın, Yeterli veri yok (Seviye C) TEAS: Transkutanöz elektriksel acupoint stimülasyonu (Zayıf kanıtlar, seviye B) CPR LBR Mock TEAS % 29.3 % 21.2 (ET + 30 dk) Single TEAS % 42.7 % 37.3 (ET + 30 dk) Double TEAS % 50 % 42 (ET -24 st + 30 dk) Zhang et al.Fertil S.2011

Geleneksel Çin Tıbbı Akupunktur Çin bitkisel tıbbı Geleneksel Diet Çin Tıbbı Yaşam stili önerileri Yeterli veri yok, kanıt seviyesi C

Antibiyotik Kullanımı Tek RCT ile zayıf kanıtlar, seviye B Kroon et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Transfere Başlarken Servikal mukusun temizlenmesi Uteroservikal açının düzeltilmesi (Dolu mesane, tenakulum, hasta pozisyonu, metal kateter) Servikal stenoz ve dilatasyonu Deneme transferi Afterload tekniği Dış kılıf pozisyonu

Servikal Mukusun Temizlenmesi Servikal mukus endometriyal kavitenin kontaminasyonuna neden olabilir. Egbase et al. Hum Reprod.1996 Kateter ucunda mukus var ise embriyo retansiyonu daha sık görülür. Visser et al. J Assist Reprod Genetics.1993

Servikal Mukusun Temizlenmesi Servikal mukus temizliği gebelik oranına etkili değil. Endoservikal lavaj gebelik oranına etkili değil. Derks et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Servikal Mukusun Temizlenmesi Moini et al. Aust NZJ Obstet Gynecol 2011 Zayıf Kanıtlar (Seviye B) Mukus temizliğini desteklemektedir.

Dolu Mesane Transfer esnasında mesanenin tam dolu olması ile boş olması arasında gebelik oranları açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Derks et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Servikal Stenoz ve Zorlu Pasaj Transferden 2 gün önce dilatasyon yapılanlarda gebelik yok. OPU günü dilatasyon yapılanlarda gebelik oranı %2.5 Groutz et al. Fertil S.1997 Visser et al. J Assist Reprod Gen.1993 Servikal stenozu olanlara, ET den 1 ay önce H/S yapılabilir, laminaria konulabilir veya mekanik dilatasyon yapılabilir ya da Malecot kullanılabilir. Yanushpolsky et al, Fertil S.2000 Glatstein et al, Fertil S.1997

Servikal Dilatasyon Servikal dilatasyon (1-3 ay önce, 2 zor transfer öyküsünde), gebelik oranı ve canlı doğum oranını artırıyor, düşük üzerine etkili değil.

Servikal Dilatasyon Daha önce transfer yapılamadığı için dondurulmuş embriyoların transferi. Hegar Bujisi ile dilatasyon. Rodriguez-Purata et al.J Gynecol Obstet.2017

Deneme Transferi (Trial - Mock - Dummy) Transferler USG rehberliğinde değil, önceden ölçülmüş mesafe tekniği ile gerçekleştirilmiş. Mansour et al.Fertil S.1990

Deneme Transferi (Trial - Mock - Dummy) ET günü yerine tedaviden 1 ay önce yapılan deneme transferinde gebelik oranı daha yüksektir. Allahbadia et al. Fertil S.2005 Stimülasyon başlangıcı (D2-3) yerine OPU sırasında yapılır ise gebelik oranı düşer (%64.2 vs %35.8, p<0.005). Madani et al. RBO.2009

Deneme Transferi Deneme transferinin stimulasyon öncesi, OPU sırasında yapılabilir. Embriyo implantasyon ve gebelik oranları değişmez. Katariya et al. Fertil S.2007

Deneme Transferi Stimülasyon öncesi deneme transferi yapmak, ET sırasındaki gerçek durumu yansıtmayacaktır: Kavite uzunluğu dinamik OPU günü daha uzun. Stimüle olup büyümüş overler uterusun pozisyonunu değiştirebilir. Ama servikal dilatasyon, histeroskopi gibi manipülasyonlara olanak sağlar.

Afterload Teknik Afterload transfer: boş kateter servikal kanaldan geçer, iç kateter çekilir, sonra yüklü kateter ile ET yapılır. Eğitimi veren merkezleri açısından faydalı. Neithardt et al.Fertil S. 2005 Fellowlar ile deneyimli klinisyenler arasında fark yok. Eaton et al. AJOG 2014 CPR 52.4% vs 34.9% p=0.06 A F T E R L O D D İ R EK T

Afterload Teknik Deneme transferi, hasta pozisyonunun değiştirilmesi, tenakulum kullanılması veya embriyo afterloading ile ilgili kaliteli yayın yok. Derks et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009

Kateter Kılıfı Kateter guide – kılıfının internal servikal osdan geçmesi gebelik oranını düşürür. Abdelmassih et al.Fertil S.2007

Transfer Sırasında Ultrasonografi rehberliği Kateter seçimi Transfer bölgesi Enjeksiyon hızı Hava balonu pozisyonu Kateter çekilmesi Transfer süresi

Kateterimizi Zorlanmadan Doğru Pozisyona Nasıl Ulaştırabiliriz? Ultrasonografi rehberliği ile Klinik dokunma hissi ile Ölçülmüş mesafe tekniği ile

Ultrasonografi Rehberliği USG rehberliğinin avantajları: Yumuşak kateterlerin yerleştirilmesinde kolaylık sağlar. Fundusa temastan kaçınmamızı sağlar.

USG Rehberliği vs Klinik Dokunma Klinik Gebelikler 2010: Orta kalitede kanıtlar 2016: İyi kalitede kanıtlar, seviye A OR: 1.31(1.17-1.45) Brown et al.Cochrane Database 2010 >> 2016

USG Rehberliği vs Klinik Dokunma Canlı Doğum Devam Eden Gebelik İyi kalite kanıt, seviye A

USG Rehberliği vs Klinik Dokunma Çoğul gebelik Abortus Ektopik gebelik

USG Rehberliği vs Klinik Dokunma Klinik Gebelikler 20 Çalışma

USG Rehberliği vs Klinik Dokunma Abou-Setta et al Fertil S 2007

USG Rehberliği vs Sabit Mesafe ET’den hemen önce TV Mesafe ölçümü ile Gebelik sonuçları benzerdi, sabit mesafe tekniğinde VAS rahatsızlık skorları anlamlı olarak iyiydi. Revelli et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016

Transvajinal USG Rehberliği Transvajinal USG ile transabdominal USG eşliğinde gerçekleştirilen transferler karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek gebelik oranı. (38%, n=800 vs 30%, n=3910; p= 0.0004) Larue et al. J Obs Gyn Hum Reprod.2017

3D USG Rehberliği 2D USG ile transfer kateter pozisyonunun uygun olduğu 21 hastanın 4’ünde 3D USG ile uygun pozisyonda olmadığı gösterilmiş. Letterie et al. AJOG.2005 2D USG ile karşılaştırıldığında 3D USG ile uterin kavite değerlendirilmesi ve katater yerleşiminin daha iyi olabileceği bildirilmiş. Fang et al. J Ultrasound Med.2009

Yumuşak vs Sert Kateter Klinik Gebelik Sert Yumuşak Abou-Setta et al Hum Reprod 2005

Yumuşak vs Sert Kateter İyi kalite kanıtlar, seviye A

Ucu Ekojenik Kateter Cook Echo-Tip kateter ekojen ucu sayesinde US eşliğinde ET’ni kolaylaştırır, ancak gebelik oranları Wallace kateteri ile benzerdir. Karande Vet al. Fertil S.2002

Ucu Ekojenik Kateter Abdominal ultrason rehberliğinde yapılan ET’lerde ekojenik katater kullanımı işlemi kolaylaştıracaktır. Urbina et al. Assist Reprod.2015

Transfer Derinliği Grup 1: Fundal yüzeyden 10 mm ya kadar ki mesafeye Grup 2: Fundal yüzeyden 10 -15mm arası Grup 3: Fundal yüzeyden 15-20 mm arası Grup 4: Fundal yüzeyden 20-25 mm arası Grup 5: Fundal yüzeyden 25 mm den daha uzak Tıraş B et al. Fertil S 2010

Transfer Derinliği Pope et al.Fertil S.2004 Frankfurter et al.Fertil S.2004

Transfer Derinliği

Kateter Pozisyonu Transfer kateter pozisyonun implantasyon ve gebelik oranını etkilediğine dair kanıtlar zayıf, seviyesi B Uygun kateter yerleşim pozisyonu midkavite, veya fundustan 1 cm uzak kalmak kaydıyla kavitenin üst yarısı, kanıt seviyesi B Spesifik bir öneri yapacak kanıt yok, seviye C

Enjeksiyon Hızı

Enjeksiyon Hızı Hızlı enjeksiyon ile blastomer lizisi, gelişim hızında yavaşlama, apoptotik indekste artış (Fare Modeli).

Enjeksiyon Hızı Özellikle fundusa yakın bölgede hızlı enjeksiyon ektopik gebeliğe yol açabilir ya da embriyo zarar görebilir. Öneri yapmaya yetecek veri yok. Seviye C

Hava Kabarcığı Pozisyonu Hava kabarcığının fundusa 10 mm’den yakın pozisyonda kaldığı olgularda gebelik oranı en yüksek ve ektopik gebelik de görülmemiş. Friedman et al.Fertil S.2011 Blastoksit Transferi

Hava Kabarcığı Pozisyonu

Kateter Çekilme Hızı Grup A (n=147) Grup B (n=148) p değeri Gebelik   Grup A (n=147) Grup B (n=148) p değeri Gebelik 47 (32) 48 (32.4) .933 Klinik Gebelik 44 (29.9) 41 (27.7) .673 Devam eden gebelik 38 (25.9) 34 (23) .590 Çoğul gebelik 7 (4.8) 8 (5.4) .801 İmplantasyon oranı 54/172 (31.4) 56/168 (33.3) .703

Kateter Çekilme Hızı 30 saniyeden hızlı çekilebilir. Zayıf kanıtlar, seviye B

Zor Transfer Subjektif kavram; Zaman alıcı, rahatsızlığa yol açan Stile veya sert kateter gibi manipülasyon gerektiren Kateter ucunda kan izlenen Tenakulum/buji gerektiren Prostaglandin ve oksitosin salınımına yol açan Uterin kontraksiyonları indükleyebilecek transferler

Uterus Kontraksiyonları Luteal fazda kontraksiyonlar serviko >> fundal Zor ET’de fundo >> servikal olur ve sıklığı artar. Lesny et al.Hum Reprod Update.1998 Sorunsuz transferlerde bile embriyoların %8.7-15’si servikal kanalda veya spekulumda saptanmıştır Poindexter et al.Fertil S.1986 Mansour et al.Hum Reprod.2005

Zor Transfer Zor transferlerde implantasyon ve gebelik oranlarının anlamlı olarak düşüktür. Fıçıcıoğlu et al. Middle East Fertility J.2005

Zor Transfer Kava-Braverman et al.Fertil S.2017

ET Süresi 120 saniyeyi aşan sürelerde daha kötü sonuçlar elde edilmiş o nedenle mümkün olan en kısa sürede işlem tamamlanmalı. Matorras et al.Hum Reprod .2004 İyi kaliteli yumurtadan üretilen embriyolar kötü kalitelilerden üretilenlere göre çevresel koşullara daha az duyarlıdır.

Transfer Sonrasında Retansiyone embriyonun re-transferi Kateterde mukus varlığı (temizlik yapıldıktan sonra bile) Kateterde kan varlığı Yatak İstirahati

Retansiyone Embriyonun Re-transferi Embriyo retansiyonunda hemen hızlıca tekrar transfer yapılması gebelik oranlarını etkilemez. Lee et al.Fertil S.2004- Goudas et al. Fertil S.1998- Nabi et al.Hum Reprod.1997 Zayıf kanıtlar ile re-transfer implantasyon, klinik gebelik, spontan abortus üzerine etkili değildir. Seviye B

Kataterde Mukus Varlığı Kateter çekildiğinde mukus varlığı klinik gebelik ve canlı doğum oranını etkilemez. Zayıf kanıtlar, seviye B

Kateter Ucunda Kan Varlığı 1 RCT, 1 metaanaliz, 1 geniş toplam kohort çalışması >> gebelik sonuçları değişmez. 8 Kohort çalışması >> gebelik sonucuna etkili. Sonuçlar çok çelişkili, yetersiz kanıtlar, seviye C

Kateter Ucunda Kan Varlığı Zor transfer bulgusu değil ise, transfer kataterinde kan olmasının canlı doğum hızını değiştirmez. Plowden et al. Reprod Sci.2017

Kateter Ucunda Kan Varlığı Her iki transfer yöntemi arasında (USG-ET versus CT-ET) transferi takiben kateter ucunda kan bulunması yönünden fark yok. Brown et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Yatak İstirahati vs Derhal Hareket ET sonrası hemen ayağa kalkmanın gebelik açısından olumsuz etkisi yok. Bar-Hava et al.Fertil S.2005

Yatak İstirahati vs Derhal Hareket Canlı Doğum Oranı Yatak istirahati (-) %56.7 10 dk yatak istirahati (+) %41.6 Gaikwad et al. Fertil S.2013

Yatak İstirahati vs Derhal Hareket NICE Guidelines 2016 Yatak istirahati önerilmiyor. Yatak istirahatinin gereksiz olduğuna dair iyi kanıtlar var. Seviye A

TSRM 2011 Kılavuzu Dolu mesane ve transabdominal USG rehberliğinde transservikal yaklaşım önerilir. Embriyolar fundusun yaklaşık 1 cm altına bırakılır.

TSRM 2011 Kılavuzu Transfer kateterinde kan görülmesi, fundusa temas ve kateterin kıvrılması gebelik şansı belirgin derecede azaltır. Vajen ve serviks temizlenir ve servikal mukus uzaklaştırılır. Yumuşak kateter kullanılır. Gerçek ET öncesi deneme transferi yapılır. Transfer sonrasında 30 dakika süre ile yatak istirahati uygulanır.

Sonuç Kolay transferi, ultrason rehberliğini, yumuşak kateter kullanımını destekleyen ve yatak istirahatine karşı çıkan iyi kalite kanıtlara sahibiz. Zayıf kanıtlar da deneme transferi, servikal mukus temizliği, midportion transferi, prosedürün kısa sürede tamamlanmasını desteklemekte.

Sonuç ET işlemi hızlı ve kolay transferi sağlayacak şekilde standardize edilmeli.