AÜTF Göğüs Hastalıkları AD Immunoloji ve Allerji Hastalıkları BD DERİ ALLERJİLERİ Prof. Dr. Yavuz Demirel AÜTF Göğüs Hastalıkları AD Immunoloji ve Allerji Hastalıkları BD

Ürtiker Deri yüzeyinde oluşan, etrafı eritem ile çevrili, Sınırları keskin etrafı eritem ile çevrili, büyüklüğü genellikle 1-2 cm çapında bazen birleşebilen özellik taşıyan ortası sıklıkla soluk, kaşıntılı ödematöz papül veya plaklardır. Üst ve orta dermiste ödem Üst dermisin postkapiller venül ve lenflerinde dilatasyon vardır Toplumun 15–25%’ini yaşamının herhangi bir döneminde etkileyen heterojen bir tablodur. Kurdeşen, dabaz terimleride kullanılabilir Genellikle benign ve sınırlı olamakla birlikte anafilaksinin belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. 2

Yaşında erkek hasta, 8 yıldır ürtiker tanısı mevcut Omalizumab ile tedavi edildi

Anjioödem Derin dermal ve subkutan/submukozal dokuların ödemi ile karakterli bir klinik durumdur. Genellikle yüz, dudaklar, üst solunum yolları ve ekstremiteleri tutar. Düzelmesi 72 saat sürebilir. Alt dermis ve subküten dokuda ödem Alt dermisin postkapiller venül ve lenflerinde dilatasyon vardır. Cilt ağrılı ve sıcak olabilir Resim koyar mısın? 11

Anjioödem Özellikler Müköz membranlar sık olarak olaya katılır Doç. Dr. Okan Gülbahar Özellikler Anjioödem Müköz membranlar sık olarak olaya katılır Yüz, dudaklar, ağız, boğaz, larinks, ekstremiteler, genital bölgede daha sık Asimetrik Derinin rengi normal, bazen eritematöz Kaşıntı yok; ağrı ve ısı artışı değişen oranlarda Genellikle dakikalar içinde meydana gelir Bazen saatler içinde 24-48 saatte sonlanır. 96 saate kadar uzayabilir İz bırakmadan düzelir

Dermatografizm Sıklıkla Kronik Ürtiker ile birlekte görülen, tırnaklama ya da darbe ile meydana gelen, kaşıntı, eritem ve plak oluşumunun olduğu durumdur. Basınç ürtikerine örnek 14

Sınıflama Ürtiker Akut ürtiker (< 6 hafta) Kronik ürtiker (> 6 hafta) Fiziksel ürtiker Soğuk kontakt ürtikeri (soğuk obje/hava/sıvı/rüzgar) Gecikmiş basınç ürtikeri (dik basınç, 3-12 saat gecikme ile) Sıcak kontakt ürtikeri (lokal ısı) Solar ürtiker (UV ve/veya görünen ışık) Dermografik ürtiker/ (mekanik) Vibratuar ürtiker/anjioödem ( vibratuvar güç)

Sınıflama Diğer Akuajenik ürtiker (su) Kolinerjik ürtiker (vücut sıcaklığını arttıran durumlar; egzersiz, banyo, baharatlı yiyecekler) Kontakt ürtiker (ürtikere yol açan kimyasallar ile) Egzersiz ilişkili anafilaksi/ürtiker

Etyoloji İmmünolojik nedenler Tip I: IgE aracılıklı Besinler: Kuruyemişler, sebzeler, meyveler, kabuklu deniz ürünleri, balık, süt yumurta, soya, buğday Organik maddeler: Koruyucular, lateks, Hymenoptera İlaçlar: Penisilin, Sefalosporin, Aspirin, NSAID Aeroallerjenler: Ev tozu akarları, polenler, küf mantarları, hayvan tüyleri Tip II: Antijen aracılıklı sitotoksik Transfüzyon reaksiyonu Tip III: Antijen-Antikor kompleksi aracılıklı Serum hastalığı Tip IV: Geç tip aşırı duyarlılık İlaçlar, besinlerin işlenmesi, Otoimmün: Hashimoto hastalığı, Sistemik lupus erythematosus, Vasculitler, hepatit Enfeksiyonlar: Viral (Cytomegalovirus, Epstein-Barr, hepatitis), parazitik, fungal, bakteriyel

Etyoloji İmmünolojik olmayan nedenler Fiziksel uyaranlar: Güneşe maruziyet, su, yüksek veya düşük sıcaklık Geç basınç (örn., ağır sırt çantası) Vibrasyon Doğrudan mast hücre degranulasyonu: Opiatlar, vancomycin (Vancocin), aspirin, radiokontrast media, dextran, kas gevşeticiler, safra tuzları, NSAIDs Yüksek oranda histamin içeren yiyecekler: Çilek, domates, midye, yengeç, peynir, ıspanak, patlıcan

Ayırıcı Tanı Böcek ısırıkları Atopik Dermatit Kontakt Dermatit Eritema Multiforme Fiks İlaç Reaksiyonları Henoch-Schönlein Purpurası Morbiliform İlaç Reaksiyonları Pitriyazis rosea Viral Exantem

Akut ürtiker 6 haftadan kısa sürer Etken: En sıklıkla viral enfeksiyonlardır (%28-62) Çocuklarda besinler %3-15. İlaçlar: Penisilinler, … Genel toplumdaki sıklık %12-25, atopik kişilerde ise ~%50

İlaçlar Antibiyotikler: penisilin, sülfonamid, tetrasiklin Diüretikler: thiazid, furosemid, karbonik anhidraz inh. Lokal anestezikler: prokain ACE inhibitörleri Analjezikler: NSAİ, ASA Kas gevşeticileri

Kronik ürtiker 6 haftadan uzun süre devam eder. Etyolojide; Fiziksel etkenler Pesudoallerjenler: Besin katkı maddeleri, doğal pseudoallerjenler… Besinler İlaçlar Otoantikorlar: anti-Fc-RI, tiroid otoantikorları Enfeksiyonlar: Viral (Hepatit A, Hepatit B, Helicobacter pylori, parazitler) Enfeksiyon dışı inflamatuar durumlar: Gastrit, özofajit, safra hastalıkları Otoimmün hastalıklar, Maligniteler

Tanı Öykü Hastalık başlangıç zamanı Sıklık ve lezyonların kaybolması için geçen süre Diürnal varyasyon Lezyonların büyüklüğü, şekli ve yayılımı Eşlik eden anjioödem Eşlik eden subjektif yakınmalar Ürtiker ve atopi açısından aile öyküsü Eski ve şu anki allerjiler, enfeksiyonlar, ek hastalık varlığı Psikosomatik ve psikiyatrik hastalıklar Cerrahi implantlar ve cerrahi sonrası olaylar

Tanı Gastrointestinal sorunlar Fiziksel ajan veya egzersiz ile ilişki İlaç kullanımı (NSAID, enjeksiyonlar, aşılar, hormon tedavisi, laksatifler, supazotuvarlar, göz ve kulak damlaları, alternatif tıp reçeteleri) Besin ile ilişki Mensturasyon ile ilişki Sigara alışkanlığı Çalışılan iş Hobiler Stres Ürtikerin hayat kalitesine etkisi

Tanı Haftasonu, tatil ve dış seyahatlerde hastalık olup olmadığı Daha önceki tedaviler ve tedaviye yanıt Fizik muayene Tam fizik muayene Dermografizm varlığı test edilmeli Tanısal testler Ayrıntılı ve pahalı genel tarama tetkikleri önerilmiyor. Tip 1 Allerji, intermitan semptomları olan kronik spontan ürtikerde düşünülmelidir.

Tedavi Korunma İlaç tedavisi

Tedavi Altta yatan nedenlerin ve/veya alevlendiren faktörlerin ortadan kaldırılması İlaç (NSAID, ACE inhibitörleri) Fiziksel faktörler Enfeksiyonlar (H.pylori, parazitozlar, kronik inflamasyon ile seyreden hastalıklar) Fonksiyonel otoantikorların azaltılması (Plazmaferez, siklosporin, IVIG, metotrexate, siklofosfamid, anti IgE, takrolimus, mikofenolat mofetil ) Diyet (IgE ilişkili besin allerjisinde spesifik besinin eliminasyonu, psödoallerjik reaksiyonlarda 3-6 ay psödoallerjen içermeyen diyet)

Korunma Korunma: Kaçınılması gerekenler: Stres Yorgunluk Alkol NSAİİs Sıkı giysiler Diyet Histoloji:Dermal edema, blood vessel dilatation, and mild perivascular infiltrate predominantly consisting of monocytes and CD4+ lymphocytes are characteristic findings; some forms exist in which neutrophils predominate. 29

İlaç tedavisi Nonsedatize 2. kuşak H1 antihistaminik başla Setirizine 10 mg. günde 1 kez Levocetirizine, 5 mg/günde 1 kez Fexofenadine, 180 mg /günde 1 kez Loratadine, 10 mg /günde 1 kez Desloratadine, 5 mg /günde 1 kez Yeterli olmazsa dozu artır Günde 2 kez (4 kata dek çıkılabilir) veya sabah ve akşam başka H1 antihistaminik Gereğinde 1. kuşak H1 antihistaminik ilave et Yanıt yoksa antihistaminiği değiştir Anti-Lökotrien ilaç ekle: 10 mg. montelukast Oral steroid: Kısa dönemli olarak (3-7 gün), alevlenme döneminde

Zor olguda tedavi İmmünomodulatuarlar Dapson Colchicine Sulfosalazin Hidroxiclorakin Cyclosporin Mtx Tacrolimus Anti-IgE

Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015 ÜRTİKER-ANJİOÖDEM Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015

Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015 Ürtiker eşlik etmeyen (izole) anjioödem İDİOPATİK HİSTAMİNERJİK İDİOPATİK NONHİSTAMİNERJİK KAZANILMIŞ A. ACEİ KAZANILMIŞ A. TİP I,II HAE HA-FXII HA-BİLİNMEYEN Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015 Cicardi M, et al. Allergy 2014 69; 602-16

Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015 Kazanılmış anjioödem Nedeni saptanamayan Antihistamine yanıt var (idiyopatik histaminerjik) Antihistamine yanıt yok (idiyopatik non-histaminerjik, bradikinin?) ACEİ tedavisine bağlı (<%1, çok reçete ediliyor) C1-inhibitör eksikliği (>40 yaş, aile öyküsü yok) Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015

Kazanılmış anjioödem tedavisi İdiyopatik histaminerjik kazanılmış AÖ Profilaktik günlük yüksek doz antihistamin (desloratadin, levosetirizin, feksofenadin, rupatadin x4/gün) Akut tedavide epinefrin ve steroid İdiyopatik non-histaminerjik kazanılmış AÖ Etkin tedaviye dair kesin kanıt yok. Tranexamic asid, 3 g/gün (trombofilide verilmez) İcatibant (akut td de) Omalizumab, cyclosporin Steroid etkisiz Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015

Kazanılmış C1 inh. eksikliğine bağlı anjioödem Tedavi tip 1 ve tip 2 HAÖ gibidir C1 inh. konsantresi tranexamik asitle birlikte verilir. C1 esteraz inhibitörü eksikliği altta yatan nedene sekonderdir Altta yatan nedene göre tedavi (B hc lenfoma, otoimmünite) Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015

Herediter Anjioödem Tekrarlayan anjioödem Kalıtsal C1 inhibitör Eksik Doç. Dr. Okan Gülbahar Herediter Anjioödem Tekrarlayan anjioödem Kalıtsal C1 inhibitör Eksik İşlevi bozuk Normal Herediter anjioödem, tekrarlayan anjiodödem ataklarıyla seyreden kalıtsal bir hastalıktır. Kenarları genellikle net belirlenemeyen ve ağrının eşlik etmediği bu şişlik, plazmanın postkapiller venüllerden derinin dermal tabakalarının arasına sızması sonucu gelişir. Bu sızıntı temel olarak C1 İnhibitör adı verilen bir proteinin eksikliği veya yetersiz işlev görmesinden kaynaklanmaktadır. 38 38

Herediter Anjioödemİn Tipleri Doç. Dr. Okan Gülbahar Herediter Anjioödemİn Tipleri Üç tip: Tip I: C1 inhibitör protein ve fonksiyonu düşük Olguların %85’i Otozomal dominant Tip II: C1 inh protein düzeyi normal, fonksiyonu bozuk Olguların %15’i Tip III: C1 inh düzeyi ve fonksiyonu normal Bir kısmında FXII mutasyonu 1965’te Rosen Herediter Anjioödem’de iki genetik varyant tanımladı: Tip I Herediter Anjioödem’li olgularda C1 İnhibitör’ün sentez edilememesine veya sentez edilen proteinin sekrete edilememesine neden olan bir tek gen defekti bulunur. Tip II Herediter Anjioödem’li olgulardaysa C1 İnhibitör sekrete edilebilir; ama olasılıkla aktif bölgesini etkileyen bir mutasyon nedeniyle bu protein işlev görmez. C1 İnhibitör inhibe etmekle görevli olduğu enzime bağlanır; ancak tek bir normal allelin ürünü atakları önlemede yeterli gelmez. Tip III Herediter Anjioödem, daha sonraki yıllarda öncelikle gebelikte ve östrojen tedavisi almakta olan kadınlarda tanımlanmıştır. Daha sonra bazı etkilenen erkek akrabalar da tanımlanmıştır. Bu grup hastalarda Herediter Anjioödem’in tipik semptomları bulunmasına karşın kompleman veya kinin sisteminde bir sorun bulunmamaktadır. 39 39

Sıklık ve Kalıtım Modeli Doç. Dr. Okan Gülbahar Sıklık ve Kalıtım Modeli Nadir 1/10.000-150.000 En gerçekçi tahmin: 1/50.000 Türkiye’de 476-7151 ? Otozomal dominant kalıtım Kuşak atlamaz %25 olguda aile öyküsü bulunmaz Yeni mutasyon %5 C1 İnh mutasyonu var; asemptomatik Etnik veya cinsiyet farkı yok Kadınlarda daha baskın Hormonal etkiler Hastalık relatif olarak nadir görülür. 1/10.000-150.000 arasında değişen sıklıklarda görüldüğü bildirilmektedir. Diğer bir deyimle ülkemizde 476-7151 arasında hasta bulunması muhtemeldir. En gerçekçi sıklık tahmininin 1:50.000 olduğu düşünülmektedir. Bu hatalık kalıtsal bir hastalıktır ve otozomal dominant olarak kalıtılır. Bu şu anlama gelir; Hastalık kuşak atlamaz ve her kuşakta ortaya çıkar. Diğer otozomal dominant hastalıklarda olduğu gibi olguların %25’inde aile öyküsü bulunmaz. Bilinen etnik veya cinsiyet farkı yoktur. Erkek ve kadınlarda eşit sıklık ve şiddette seyretmesi beklenmesine karşın çoğu klinisyen kadınlarda baskınlık olduğunu gözlemlemiştir. Bu noktada bir seçim hatası olabileceği gibi hormonal etkiler de rol oynuyor olabilir. 40 40

Semptomların Seyri Çocukluk çağında başlar Ömür boyu sürer Doç. Dr. Okan Gülbahar Semptomların Seyri Çocukluk çağında başlar Ömür boyu sürer Sıklığı ve şiddeti değişken Erken başlayanlarda daha şiddetli klinik Tedavisiz olgularda 7-14 günde bir anjioödem atakları Hastaların senede 20-100 günleri atakla geçer Heterozigot bir bireyde C1 İnhibitör düzeyleri doğumda %50 civarındadır ve genellikle C1 İnhibitör düzeyi %35’in altına inmeden semptomlar başlamaz. Bu nedenle tipik olarak hastalar çocukluk çağlarında; sıklıkla 2-3 yaşlarında anjioödem ataklarıyla tanışmaya başlarlar. C1 İnhibitör düzeylerinde düşme ve sonuç olarak klinik tablo genellikle ilk 2 dekatta oluşur. Bununla birlikte belirtiler, hayatın herhangi zamanında, nadiren 70-80’li yaşlarda bile ortaya çıkabilir. Bazan ACE inhibitörü başlanması uzun süre sessiz seyreden bir hastalığın ortaya çıkmasına neden olabilir. Hastalık puberteyle birlikte kötüleşme eğilimi gösterir ve sonrasında da ömür boyu sürer. Çok iyi değerlendirilmiş olmamakla birlikte bazı yazarlar, yaş ilerledikçe atakların daha az ciddi olduğunu bildirmektedirler. Atakların sıklığı ve şiddeti hastalar arasında ve yıllar içinde aynı hastada büyük oranda farklılıklar gösterebilir. Genellikle hastalık semptomları, erken başlayan hastalarda, geç başlayanlara oranla daha ağır seyretme eğilimindedir Ortalama olarak tedavisiz hastalar her 1-2 haftada bir atak yaşayabilirler; ya da bazı olgular haftada bir gibi daha sık veya yılda bir gibi daha seyrek atak yaşayabilirler. Benzer şekilde bazı hastalar sık bir şekilde acil bakım gerektiren ciddi ataklar yaşarken bazılarında herhangi bir tedavi olmaksızın düzelen daha hafif ataklar olabilir. Bunun da ötesinde her bir atağın nasıl seyredeceği başlangıç semptomlarına bakılarak önceden kestirilemez ve bu belirsizlik hastalar veya yakınları için büyük bir anksiyete kaynağı oluşturur. Anjioödem atakları başladıktan sonra semptosuz geçen süre 12 ayı aşmaz; ancak nadiren 7 yıla kadar semptosuz dönemleri olabilen hastalar bildirilmiştir 41 41

Ataklar 72-96 saat sürer 42 Doç. Dr. Okan Gülbahar 42 Herediter Anjiödem’li olgularda tipik bir atak genellikle 24 saat içinde en üst seviyeye ulaşır; sonraki 48-72 saat içinde yavaş bir düzelme bunu takip eder. Böylece her bir atak 72-96 saat sürer. Bu durum bir kural değildir; bazı hastalarda 24 saatten kısa süren ataklar olabileceği gibi 4-5 gün sürebilen karın ağrısı ataklarıyla 9 gün kadar sürebilen periferal anjioödem dönemleri görülebilir. 42 42

Ø Klinik Ürtiker ve kaşıntı eşlik etmez 43 Doç. Dr. Okan Gülbahar 43 Atak öncesi görülen eritema marjinatmu ürtikerden ayırt etmek önemlidir; çünkü herditer anjioödemli olgularda atakalara ürtiker plakları eşlik etmez ve ürtikerin varlığında tanıyı gözden geçirmek gerekir. 43 43

Figure Photopgraphs of the changes of the colostomy mucosa during an abdominal attack of hereditary angio-oedema (A) Oedematous swelling of the stomal mucosa during an abdominal attack of hereditary angio-oedema. (B–D) Gradual regression of angio-oedema after treatment. Source: The Lancet 2013; 381:1404 (DOI:10.1016/S0140-6736(12)61146-5) Terms and Conditions

Anjioödem Sempozyumu 30 Haziran 2015

Abdominal Ataklar Bazı olgularda en sık semptom Doç. Dr. Okan Gülbahar Abdominal Ataklar Bazı olgularda en sık semptom Şiddetli, spazmodik karın ağrısı Bulantı, kusma, diyare Hastalarda sıklıkla benzer ödem barsak duvarında da meydana gelir ve şiddetli spazmodik karın ağrısı ataklarına yol açar. Olgular hayatları boyunca %97 oranında gastrointestinal anjioödem tanımlarlar ve abdominal ataklar, tüm atakların %50’sine genellikle eşlik eder. Bazı olgularda en sık rastlanan semptom bu karın ağrısı atakları olabilir. Herediter Anjioödem’li olgular, abdominal atak sırasında ağrı şiddetini 1-10 skala üzerinden ortalama 8.4 olarak puanlamışlardır. Bulantı ve kusma bu karın ağrısı ataklarına sıklıkla eşlik eder. Hastaları en çok etkileyen atakların başında abdominal ağrı atakları gelir. 47 47

En ciddi komplikasyon: Larinks Ödemi Doç. Dr. Okan Gülbahar En ciddi komplikasyon: Larinks Ödemi Olguların %50’sinde hayatlarında en az bir defa Atakların %1’inden azında Larinks ödemine bağlı mortalite %25-30 Asfiksiye bağlı ölüm 20 dakika-14 saat içinde olabilir Anjioödem atakları rahatsızlık verici olsa da genellikle hayatı tehdit edici değildir. Bunun bir istisnası şişliğin solunum yollarında meydana geldiği durumdur. Herediter Anjioödem’de deri ve abdominal ataklardan daha nadir olsa da en ciddi komplikasyon larinks ödemidir. Herediter Anjioödem’li olguların %50’den fazlası hayatları boyunca en az bir larinks ödemi epizodu yaşarlar. Larinjeal semptomlar genellikle daha ileri yaşlarda ortaya çıkar ve 3 yaştan önce de nadirdir. Eğer Herediter Anjioödem’li bir olguda atak ağızdan başla ve solunum yollarını etkilerse bu durumda glotisi kapatan ve asifiksiyle ölüme yol açabilen bir tablo gelişebilir. Larinks ödemi bu açıdan Herediter Anjioödem’in en korkulan atağıdır. Neyse ki larinks ödemi Herediter Anjioödem ataklarının %1’inden daha azında görülür; bununla birlikte bu nadir olay eğer dikkatli izleme ve tedavi sağlanmazsa ölüme ol açabilir. Herediter Anjioödem’de güncel tedavilerin olmadığı yıllarda Herediter Anjioödem’li olup ta tedavi almayan aile bireylerinin 1/3’ünde asifiksi öyküsü bulunduğu bildirilmiştir. Tanı konmamış Herediter Anjioödem’de mortalite %50’ye kadar çıkabilmektedir. Çoğu Herediter Anjioödem olgusunda larinks ödemi saatler içinde gelişirken 1 saatten daha kısa sürede gelişen havayolu obstrüksiyonu da tanımlanmıştır. 48 48

Atakları Ne Başlatır? Stres; Basınç ve travma; Spontan Menstruasyon Doç. Dr. Okan Gülbahar Atakları Ne Başlatır? Stres; Basınç ve travma; Spontan Menstruasyon Hormonal tedaviler Oral kontraseptif kullanımı Östrojen ACE inhibitörleri Enfeksiyon Atakları neyin başlattığı konusu her zaman net olmamakla birlikte olguların 1/3’ünde basınç veya travma yine 1/3’ünde stres tetikleyici faktör olabilir. Özellikle orofarinks cerrahisi ve diş çekimi gibi medikal girişimler atakları tetikleyebilir. Hastalar genellikle bu tür girişimlerle ilgili olumsuz tecrübeler yaşamışlardır ve bu nedenle diş doktoruna gitmekten çekinebilirler. Bunun dışında enfeksiyonlar, ACE inhibitörleri ve hormonal tedaviler (östrojen) ve atağı uyarabilir. Östrojenler atak sıklığı ve şiddetinde artışa neden olurlar. Çoğu kadın atak sıklıklarının mens zamanında arttığından yakınır ve bazı kadınlarda sadece östrojen içeren doğum kontrol haplarının kesilmesi hastaların ataklarını sonlandırabilir. Olguların önemli bir bölümünde herhangi tetikleyici faktör olmaksızın spontan ataklar gelişebilir. 49 49

Ne Zaman Düşünülmeli? Ürtikerin eşlik etmediği, Doç. Dr. Okan Gülbahar Ne Zaman Düşünülmeli? Ürtikerin eşlik etmediği, Çocukluk çağlarından beri devam eden Reküren anjioödem ve/veya Abdominal ağrı atakları olan olgularda, Özellikle aile öyküsü de mevcutsa bu hastalıktan şüphelenilmelidir. Herediter Anjioödem’li olguların genellikle tipik bir öyküleri bulunur. Genellikle çocukluk çağlarından itibaren ürtikerin eşlik etmediği reküren anjioödem veya abdominal ağrı atakları olan olgularda, özellikle aile öyküsü de mevcutsa bu hastalıktan şüphelenilmelidir. Tanı laboratuar testleriyle doğrulanmalıdır. 50 50

C4 Tarama Testidir C4 her zaman düşük Ataklar sırasında Doç. Dr. Okan Gülbahar C4 Tarama Testidir C4 her zaman düşük Ataklar sırasında Ataklar arasında (%2 normal) Herediter Anjioödem’li olguların hemen tümünde C4 düzeyleri hem ataklar sırasında hem de ataklar arasında düşük; C1 ve C3 düzeyleriyse normaldir. Bu nedenle Herediter Anjioödem tanısında C4 oldukça iyi bir tarama testidir. Nadir olarak (%2), ataklar arasında C4 düzeyleri normal sınırlarda bulunabilir. Atakları sırasındaysa C4 düşüktür; bu nedenle bir anjioödem atağı sırasında saptanan normal C4 düzeyleri Tip I, Tip II ve kazanılmış anjioödem tanılarını dışlar. 51 51

Ayırıcı Tanı Klinik 52

Ayırıcı Tanı Laboratuar Doç. Dr. Okan Gülbahar Ayırıcı Tanı Laboratuar Diğer anjioödem tipleri klinik öykü ve laboratuar yöntemleriyle Herediter Anjioödem’den kolaylıkla ayırt edilebilir. 53 53

TEDAVİ Korunma Akut atakların tedavisi Uzun süreli profilaksi Doç. Dr. Okan Gülbahar TEDAVİ Korunma Tetikleyici faktörlerin kontrolü Akut atakların tedavisi Uzun süreli profilaksi Akut atakların önlenmesi için kısa süreli profilaksi Şunu bilmek gerekir ki diğer anjioödemlerin tedavisinde kullanılan tedaviler (kortikosteroidler, antihistaminler ve epinefrin) Herediter Anjioödemin tedavisinde etkili değildir. Peki, bu hastaları bu durumda nasıl tedavi etmeliyiz? Herediter anjioödemde tedavi yaklaşımı 4 basamak altında toplanabilir: Korunma Akut atakların tedavisi Uzun süreli profilaksi Akut atakların önlenmesi için kısa süreli profilaksi 54 54

Akut Atakların Tedavisi Doç. Dr. Okan Gülbahar Akut Atakların Tedavisi Çoğu ülkede akut atakların tedavisi için kolay ulaşılabilir bir tedavi bulunmaz Semptomatik tedavi: IV sıvı verilmesi, ağrı kesiciler, anti emetikler vb. epinefrin, antihistaminik ve glukokortikoidler-işe yaramaz! Nazotrakeal entübasyon için hazırlık Taze donmuş plazma 45 dakikada semptomları düzeltir ya da kötüleştirir 2 ünite 1 ünite 15-30 dk içinde Akut atakların tedavisi Herediter Anjioödem tedavisinde en az yüz güldüren tedavi alanını oluşturur. Ne yazık ki ülkemiz dahil pek çok ülkede akut atakların tedavisi için kolay ulaşılabilir bir tedavi bulunmamaktadır. Bu nedenle çoğu ülkede semptomatik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır: IV sıvı verilmesi, ağrı kesiciler, anti emetikler vb. Abdominal ağrı atakları narkotik analjezikleri gerektirebilir. Atak sırasında çok erken uygulanan narkotik analjeziklerin sebebi bilinmeksizin atakları sonlandırabileceği bildirilmiştir. Hastaların bir kısmında narkotik analjezik bağımlılığı gelişebileceğini göz önünde bulundurmak gerekir. Acil servislerde hastaların çoğu epinefrin, anthistamin ve glukokortikoidlerle tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Ama bu ilaçların, akut atakların tedavisinde etkili olduklarına dair bir kanıt bulunmamaktadır. Bazı yazarların epinefrin için “hiç yoktan iyidir” şeklinde görüşleri bulunmaktadır. Solunum güçlüğü olan hastalarla, sekresyonları yutamayan ve ses tonları değişen hastalarda solunum yollarında sorun vardır; bu durum havayolu tam kapanmadan nazotrakeal entübasyonu gerektirir. Eğer solunum yoluyla ilişkili olası bir etkilenim söz konusuysa, nazotrakeal entübasyon için ilgili birimlerin uyarılması yerinde olur. Neyse ki entübasyon veya trakeostomi nadiren gerekir; ancak her larinjeal ödemi atağı oldukça ciddiye alınmalıdır. Travma anjioödem ataklarını tetikleyebileceği için entübasyon veya trakestomi açılmasının hemen yapılamayacağı koşullarda solunum yollarının doğrudan bakısından kaçınmak yerinde olur. Eksik olan C1 İnhibitörü yerine koymak üzere uygulanan taze donmuş plazma, çoğu 45 dakika içinde olmak üzere, sıklıkla ataklarda düzelme sağlar; ancak bazı hastalar için plazmada bulunan kinin substratlarına bağlı atağın daha da kötüleşebileceği gerçeğini göz ardı etmemek gerekir. 55 55

Akut Ataklarda Yeni Tedaviler Doç. Dr. Okan Gülbahar Akut Ataklarda Yeni Tedaviler Danazol, stanozolol Antifibrinolitikler(Tranexamic acid) 56 56

ATOPİK DERMATİT

Kronik inflamatuvar bir deri hastalığıdır.

Epidemiyoloji Çocuklarda % 10-20 Erişkinlerde % 1-3

Atopik dermatit neden önemlidir? Atopik dermatit oldukça sık görülür. Uygun tedavi ile yakınmalar kontrol altına alınabilir. Atopik dermatit diğer allerjik hastalıklar ile birlikte olabilir.

Atopik Dermatitin Bulguları Kaşıntı Ekzema Deride kuruluk Ailede allerjik hastalık öyküsü

ATOPİK DERMATİT TANISI Kaşıntı Egzama(akut, subakut, kronik) Bebek ve Çocuklarda yüz, boyun, ekstensör bölgeler, fleksör bölgesinde lezyonlar ÖNEMLİ BULGULAR Erken başlangıç yaşı, Atopi, Xerosis DİĞER BULGULAR; Atipik vasküler yanıtlar, Keratosis pilaris, pitriyazis alba, ihtiyozis, göz ve göz çevresi değişiklikleri, perioral, periaurikular lezyonlar, likenifikasyon

Hanifin and Rajka Pruritus Kserozis Tipik morfoloji ve dağılım Major Kriterler Pruritus Kserozis Tipik morfoloji ve dağılım Kronik ve tekrarlayan klinik seyir Minör Kriterler Özgeçmiş veya soygeçmişte atopik hastalık olması İktiyozis, palmar hiperlinearite, keratozis pilaris Deri testi ile erken tip hipersensitivite Yüksek serum total IgE Erken başlangıç yaşı Deri infeksiyonlarına yatkınlık ve hücresel immünitede azalma Non-spesifik el ayak dermatitine yatkınlık Meme başı nipple ekzema Cheilitis Tekrarlayan konjuktivit Göz altı katlantıları Keratokonus Anterior subkapsüler katarakt Periorbital karartılar Fasial solukluk Pitriazis alba Terleme ile kaşıntı İnfraauriküler fissürlerBesin duyarlılığı Çevresel ve emosyonel faktörlerin etkisi Beyaz dermografizm Hanifin and Rajka

Büyük çocukta antekübital, popliteal kıvrımlar, boyun ve bilekler

Adölesan ve erişkinde kaşıntı ve likenifikasyon ön plandadır. Lezyonların dağılımı büyük çocukluk dönemine benzer Ek olarak; boyunda, yüzde ve gövdenin üst kesiminde daha sıktır.

Bazı vakalarda sadece ellerde yada el ve ayak parmaklarında dermatit görülebilir.

Atopik Dermatit IgE düzeyi Eozinofil sayısı Cilt testleri Spesifik IgE düzeyleri

Tedavi Genel Önlemler Kaşıntının ve kaşınmanın azaltılması Lokal irritanların engellenmesi Derinin nemlendirilmesi Enfeksiyonlarla mücadele Spesifik Tedaviler Antihistaminikler Kalsinörin inhibitörleri Topikal kortikosteroidler Sistemik kortikosteroidler UV tedavisi Interferon gamma Siklosporin Antimetabolitler

ALLERJİK KONTAKT DERMATİT Tip IV Gecikmiş Hipersensitivite reaksiyonu ile ortaya çıkar Kliniğinde akut fazda vezikül, bül; Kronik fazda papül deskuamasyon ve likenifikasyon vardır. ABD de %4-7 oranında görülür. Kadınlarda daha sık ortaya çıkar.

TOP TEN ALLERGENS AS IDENTIFIED BY THE NORTH AMERICAN CONTACT DERMATITIS GROUP Test substance Allergicreactions(%) Nickelsulfate 16.7 Neomycinsulfate 11.6 Balsam of Peru 11.6 Fragrancemix 10.4 Thimerosal 10.2 Na gold thiosulfate 10.2 Quaternium-15 9.3 Formaldehyde 8.4 Bacitracin 7.9 Cobaltchloride 7.4

Temel tanı yöntemleri Öykü Klinik bulgular Dermatolojik inceleme Yama testi Biyopsi

Tedavi Alerjenden veya etkenden kaçınma Kurutucu pansumanlar Topikal kortikosteroidler Antihistaminler Sistemik kortikosteroidler Bariyer kremler