TRAVMALI ÇOCUK HASTALARA ACİL YAKLAŞIM Prof.Dr.Hamit Okur

Travma; 1 yaş ↑ çocuklarda ölüm ve sakat kalmanın önde gelen sebebidir. Çocuk anatomi ve fizyolojisinin farklı olması, yetişkinlere göre müdahaleyi farklı kılar.

Çocuklarda travmada predispozan faktörler Küçük vücut yapısı travmatik kinetik enerji küçük bir alan tarafından karşılanır Organlar birbirine yakın multisistemik organ hasarı fazla (Travmalı çocukların %40’ında multisistemik organ hasarı ) Kas kitlesinin gelişiminin yetersiz travmatik güç önünde bariyer oluşturabilecek bir engel yoktur Gövde genişliği dar ve pelvisin daha basık (sığ) olması karaciğer, dalak, mesane ve böbrek travmaları sık olmasına yol açar Kafaları daha büyüktür çocukluk çağının en sık yaralanmaları kafa travması

Kafa bölgesinde sütür ve fontanellerin varlığı intrakraniyal travmalarda tanıda gecikme Üst ve alt hava yollarının göreceli olarak küçük olması kolay tıkanır Tip I adale liflerinin azlığı solunum yetmezliğine yatkınlık Çocuğun dolaşımdaki kan hacmi vücut ağırlığının her kilogramına düşen değer olarak yüksektir. Böylece az miktardaki kan kaybı vahim sonuçlar yaratır

EPİDEMİYOLOJİ Travma, enfeksiyondan sonra ikinci sıklıkta acil servise başvuru sebebi En sık ölüm; kafa travması Travma sebebi: Motorlu araç kazası( %25 sürücü alkollü) 1 yaş ↓ boğma (sıkışma) Diğer : Boğulma, yangın/ yanma, ateşli silah yaralanması, zehirlenme 5 yaş ↑ E ⁄ K : 2

Travmanın Önemi Çocuk popülasyonda mortalite Malignite % 10 Konjenital anomaliler % 5 Diğer nedenler % 35 Mortalite % 50 olay yerinde % 30 birkaç saat içinde % 20 geç dönemde

TRAVMALI PEDİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM Primer yaklaşım Sekonder yaklaşım

Primer yaklaşım A (airway) : Boyun omurları korunarak hava yolunun açık tutulması B (breathing) : Solunumun kontrolü yetersiz ise ventile edilmesi C (circulation): Dolaşımın kontrolü ve stabilizasyonu D (deficit) : Motor-duysal işlevler pupil çapları ve reaksiyonu bilinç düzeyini ve GKÖ içine alan kısa nörolojik muayene E (exposure) : Tüm giysilerin çıkartılması

Primer yaklaşım birkaç dakika içinde tamamlanır. Sekonder yaklaşımda hasta tamamen soyulur,detaylı değerlendirmeye tabi tutulur.Burada yaralanmanın tipi,şiddeti belirlenir. Multipl travmaya maruz kalan her çocuk primer ve sekonder yaklaşım ile dikkatli ve sistematik olarak muayene edilmeli ve tedavinin önceliği belirlenmelidir.

TRAVMA RESUSİTASYON ÖNCELİKLERİ Havayolu açıklığı Şok teşhis ve tedavisi Diğerleri: Servikal stabilizasyon, damar yolu açılması, sistemik değerlendirme

Primer Gözlem Sonuçları TANIM Hava yolu: Obstruksiyon Solunum: Apne Hipoksi Tansiyon Px Açık Px Yaygın hemotoraks MÜDAHALE Havayolu açıklığı, tıkanıklığın giderilmesi PPV Ek oksijen kullanımı Tüp torakostomi

Dolaşım: Şok Perikardial tamponat Disability (sakatlık) Spinal kordyaralanması Serebral herniasyon Exposure Hipotermi Devam eden kanama İV sıvı, kan ürünleri İV sıvı, perikardiosentez torakotomi İmmobilizasyon,steroid Hiperventilasyon, mannitol Isıtılmış mayi, ısıtma Basınç uyg.,hava splint.

Havayolu açıklığı En önemli basamak Önlenebilir travmatik ölümlerin enönemli sebebi Nadir entübasyon gerekliliği Uygun Müdahale çocuk havayolu anatomisi

O2 Tüm travma hastalarına yüksek akımlı O2 Maske ve direkt yol ile Pulse 02 metre ile kontrol

Havayolu Manevraları Kafa ve servikal yaralanmadan kaçınmalı Servikal spine traksiyonla değil, stabilizasyon ile korunmalı Çene itme (jaw-thrust) tekniği Bilinç ø → airway (Bilinç + gag refleks) + nasofarengeal airway Sürekli kontrol (Kan,kusma ile tıkanıklık)

Endotrakeal Entübasyon En az iki kişi İndüksiyon maddelerinin seçimi, hemodinamik durum,kafa travması gözönünde bulundurulmalı Kafa travması → Ketamin ø Tiyopental → Hipotansiyon En sık Fentanil ,Etomidate,Lidokain ± 6 yaş ↓ süksinil kolin kullanılacaksa +atropin

Cerrahi Havayolu Krikotiroidotomi 14-16 G kateter ile kirikotiroid membran geçilerek jet insüflatöre bağlama Kısa süreli kullanım Ventilasyon sınırlanabilir

Servikal Vertebra Servikal travma ± → İmmobilizasyon Sert Coller İlk muayene bitene kadar klinik ve radyografik incelemeler bekletilmeli

SOLUNUM Solunum yetmezliği = Hipoksi Belirtiler : Ajitasyon, zayıf kapiller dolum, siyanoz, retraksiyon, stridor, wheezing Yetersiz oksijenizasyon yüksek akım O2 PPV

Tansiyon Pnömotoraks Belirtiler : - Solunum seslerinin ø - timpanizm - hipotansiyon - juguler venöz dolgunluk Tedavi : Tüp torakostomi

Yaygın Hemotoraks - Solunum seslerinin ø - Perküsyonda matite - hipotansiyon - juguler venöz dolgunluk ø Tüp torakostomi → İlk drenaj 15ml /kg ↑ ve 4 ml /kg / saat fazla oluyorsa Torakotomi

Açık Pnömotoraks Cilt defekti kapatılmalı (sargı veya giysi ) Tansiyon Px ile birliktelik ± Sargının bir kısmının açık bırakılması ( flutter valve ) İlk incelemede tüp torakostomi ?

Dolaşım Hipovolemik Şok (en sık) Ciddi kan kaybında bile ( % 30) → semptom ø Kan basıncı takibi ? Hipotermi Belirtiler : Taşikardi, uçlarda soğukluk, kapiller dolumun 3” ↑,bilinç değişikliği, filiform nabız, idrar outputu < 1ml/kg/ saat

Tedavi 20 ml/kg’ dan kristaloid (Ringer Laktat) (20 dakikada) Düzelmez ise 10 ml/kg’ dan eritrosit süspansiyonu verilir

Kardiyak Arrest Künt travma sonrası daima EXİTUS Penetran göğüs ve karın travması ( yeni )  torakotomi veya laparotomi

Kardiyak Tamponad Nadir En sık penetran travma Beck’s triadı  hipotansiyon boğuk kalp sesi juguler venöz dolgunluk EKO Perikardiosentez Torakotomi

Damar Yolu Zor Yetişkinlere iki yollu santral kateter Çocukta damar yolu sağlanması çoğu zaman başarıdır. İntraosseoz yol Femoral ven

Nörolojik Durum Glasgow Coma Score ( GCS ) AVPU ( Alert, Verbal, Painful, Unresposive ) GCS 8 ↓ : Endotracheal Entübasyon Düşük skor ~ Exitus

Glaskow Koma Skalası Hastanın şuur durumunu kesin olarak ifade eder. Hastanın izlendiği dönem içerisinde şuur seviyesindeki değişiklikleri ortaya koyarak hastanın iyi yada kötüye gidişini gösterir. Hastanın prognozu hakkında fikir verir. G.K.S. da 3 ayrı yanıt değerlendirilir.

Gözler SPONTAN 4 SÖZLÜ UYARI İLE 3 AĞRILI UYARAN İLE 2 HİÇBİRİ 1

Motor Cevap ERİŞKİN İNFANT İstenileni yapıyor 6 Normal spontan hareket Ağrıya lokalize 5 Dokunmayla çekme Normal flexion 4 Ağrıyla çekme Anormal flexion 3 Ağrıyla anormal flexion Extansiyon 2 Ağrıyla extansiyon Yanıt yok 1 Yanıt yok

Sözlü Cevap ERİŞKİN İNFANT Oryante 5 Anlamsız sesler Konfüze 4 İrrite bağıran ağlayan Uygunsuz kelimeler 3 Ağrıyla ağlamaklı Anlamsız sesler 2 Ağrıyla beraber inilti Yanıt yok 1 Yanıt yok

GKS nin Değerlendirilmesi 13-15 Minör kafa travması (hafif beyin hasarı) *9-12 Orta şiddette kafa travması *8 puan ve altı Ağır kafa travması ve Komayı ifade eder

Exposure İlk incelemenin son bölümü Yaralar Hipotermi belirlenir. Kanama durdurulur Hipotermi gelişimi kolay Bol mayii replasmanında sıvılar ısıtılır

Resüsitasyon sonrası öncelikler İkinci muayene X ray CT USG Laboratuar tetkikleri

Stabilizasyon Sık havayolunun gözden geçirilmesi Yaralı çocukta : E.T. Yerinden çıkması, Px, kusma, kötüye giden nörolojik fonksiyon Overhidrasyon Analjezi ve Sedasyon

Pediatrik Travma Skoru -1 +1 +2 Kg : < 10 10-20 >20 Havayolu: ø + N Sist. kan bas.: < 50 50-90 >90 (mmHg) Bilinç : Koma Değişen Açık Yaralar : Büyük açık Küçük açık ø İskelet Açık/ çoklu Kapalı ø travması :

Düzeltilmiş Travma Skoru Sayı GCS Sist.Kan Solunum bas. Hızı 4 13-15 >89 10-29 3 9-12 76-89 >29 2 6-8 50-75 6-9 1 4-5 1-49 1-5 0 3 0 0

Pediatrik Travma Merkezine Sevk Endikasyonları Yaralanma mekanizması: Anatomik yara: Çocuğun boyunun 3 katı yüksekten düşmesi Motorlu araçtan fırlama Araçta başka kişinin ölümü Uzun süreli kurtarma işlemi Çoklu kırık 3 ten fazla uzun kemik kırığı Spinal kırık ve yaralanma Amputasyonlar Ciddi fasiyal yaralanma Penetran kafa,göğüs,batın yaralan.

KAFA TRAVMASI Travmaya bağlı ölümlerin %50 si kafa travmalarına bağlı  Tüm travma hastalarının yaklaşık %56-60’ında hafif ya da ciddi kafa travması bulunmaktadır.  Kafa travmasına % 4-5 oranında spinal travma da (özellikle C1-C3 fraktürü) eşlik etmektedir.

Kan, beyin, BOS ve diğer komponentlerin intrakraniyal hacimlerinin toplamı sabittir ve bunların herhangi birindeki artış diğerindeki eşit azalma ile dengelenir Serebral Perfüzyon Basıncı(CPP) Ortalama Arteriyel Kan Basıncı --- İntrakraniyal Basınç (Icp) ICP’daki hızlı artışlar(serebral ödem hematom vs.) serebral otoregülasyonda bozulmaya yol açar. Sonuçta CPP düşer; Bu da beyni iskemiye daha da duyarlı kılar.

Birincil beyin hasarı Travma anında oluşur Nöron hasarı söz konusudur Düzelmesi mümkün değildir. Hiçbir şekilde ÖNLENEMEZ Konküzyon Kısa bilinç kaybı vardır. Bilinçkaybı kesinlikle 6 saatten azdır. Beyin tomografisinde parankimal anormallik yoktur.

Birincil beyin hasarı Kontüzyon  Beyin parankiminde peteşiyal tarzda odaksal kanama alanlarıdır.  Beyin CT de yüksek dansiteli alanlar olarak görülür.  Genellikle başın birden deselerasyonu ile beynin kemik çıkıntılara çarpmasıyla oluşur (temporal, frontal ve oksipital bölgelerde sık görülür)  Kontüzyon doğrudan darbenin geldiği tarafta (coup) ya da aksi tarafında (contrecoup) olabilir.

Lineer kırıklar: Tüm kranium kırıklarının yaklaşık %80’nini oluştururlar. Lineer kırıklar ön fossa kaidesinde oluşursa BOS sızıntısına, Temporal kemikte oluşursa orta meningeal arteri çaprazlayıp epidural hematoma yol açabilir. Çökme (Deprese) Kırıkları Bir kemik fragmanının 5 mm derinlikte içeriye doğru yer değiştirmesi alttaki beyin dokusunda hasar oluşturabilir.

Kafatabanı Kırıkları  BOS sızıntısı (otore veya rinore)   Hemotimpanium  Postaurikuler ekimoz (Battle bulgusu)  Doğrudan travma olmadan periorbital ekimozlar (Rakun gözleri)  Kraniyal sinir yaralanması (I, II, VI, VII, VIII. sinirler yaralanabilir

Epidural Hematom  Tüm kafa travmalarının %1’inde görülür.  Sıklıkla genç erişkin erkeklerde meydana gelir.  Klasik klinik üçlü (%10-27) Posttravmatik kısa süreli bilinç kaybı Saatler süren bir açık aralık (lucid interval)  Daha sonra uyuklama, kontralateral hemiparazi, ipsilateral pupil dilatasyonu

Epidural Hematom Patoloji  Dura ile kafatası arasında hematom oluşmasıdır.  Çoğunlukla A.meningea media’nın yırtılması sonucu oluşur  Beyin tomografisi ile tanı konulur.  Mortalite ise %20-55’dir.

akut epidural hematom

İkincil hasar Beyin perfüzyonunun bozulması sonucunda gelişir  Beyin ödemi, hipoksemi, iskemik beyin hasarı (artmış ICP’a bağlı), enfeksiyon, yağ embolisi, post operatif komplikasyonlar ve hidrosefaliyi içerir.  Serebral perfüzyon basıncının maximuma çıkarılması ile önlenebilir yada azaltılabilir Önlemek için hipoksi, hipotansiyon, serebral iskemi gibi durumların gelişmesi engellenmelidir.

Serebral Perfüzyon Basıncının Sürdürülmesi İçin Uygulanacak Acil Tedaviler Yeterli düzeyde oksijen kan basıncını da normal seviyeye getirmek gerekmektedir  PCO2 deki hızlı artış serebral vazodilatasyona yol açarak ICP’ı artırır Hasta gerekirse entübe edilir Ajitasyon veya gerginliğin de kafa içi basıncında artışa yol açtığı bilindiği için sedatif ya da paralitik ajanlar kullanılır.  Kafa içi basıncını azaltmak için osmotik aktif ve bir diüretik olan mannitol kullanılır. (Beyin hücrelerinden sıvı çekerek etkili olur).

Nöbetler kafa içi basıncını ve oksijen tüketimini artıracağı için nöbet proflaksisi uygulanmalıdır. Bunun için 15-18 mg/kg fenitoin 50 mg/dk’yı aşmayacak şekilde infüze edilir. Beyin ödemini artıracak aşırı hidrasyondan kaçınmak gerekir. Kan basıncı ve idrar çıkışı yakın takip edilmelidir. Yatağın başucunun 30 derece kaldırılması yararlı olabilir. (Servikal omurga immobilizasyonu sağlandıktan sonra). Steroid verilmesi önerilmemektedir.

GÖĞÜS TRAVMASI Göğüs duvarı nispeten elastik Künt travma > penetran İzole göğüs travmasından ölüm % 4 – 12 Multipl travma + göğüs travması  Ölüm 10 kat ↑ 12 yaş ↓ çocuklarda hospitalizasyon > adolösan ve yetişkinler

GÖĞÜS TRAVMASI Fizik muayene : -Krepitasyon - Paradoks göğüs haraketleri - Düzensiz solunum sesleri - Direkt grafi (Px, kontüzyon,hemotoraks) - Kot kırığı *ciddi travma göstergesi İlk grafide A.C kontüzyonu görülmeyebilir

GÖĞÜS TRAVMASI Direkt grafide: mediastinel genişleme sık Aort yaralanması  Kontraslı CT Batın CT de *gizli göğüs travmaları Px,hemotoraks : Tüp torakostomi Künt ve penetran yaralanma  ARREST ÖLÜM Sadece penetran yaralanma  Acil Torakotomi

41

Tansiyon Pnömotoraks

Yelken Göğüs

AC kontüzyonu 4 gün sonra 51

Travmatik Asfiksi

Batın Travması Fizik muayene aldatıcı *(% 45 ) Batın semptomları ~ yaralanma mekanizması : İleri inceleme Diagnostik Peritoneal Lavaj (DPL) güvenilir False positive % 4.5 – 14

Karın Travmaları Künt Karın Travması Olguların %85-90’ı %27 Künt Karın Travması Olguların %85-90’ı Çoğunluğunda ameliyatsız tedavi mümkün %73 Penetran karın travması Nadir Çoğunluğunda ameliyatsız tedavi mümkün değil

Künt Karın Travması Toplam kan hacminin yarısından fazla transfüzyon ihtiyacı (40 ml/kg/gün) Kanamanın sürdüğünün bulguları İnatçı taşikardi Hipotansiyon Kapiller dolum gecikmesi Abdominal distansiyonda artış Transfüzyonla düzelmeyen Hb, Htc İntraabdominal başka bir organ hasarının ameliyat gerektirmesi

Tanı Yöntemleri İNVAZİV YÖNTEMLER Tanısal periton lavajı Zaman alıcıdır Özellikle uyanık hastalarda uygulaması zordur NONİNVAZİV YÖNTEMLER Ultrasonografi Bilgisayarlı Tomografi

Künt Karın Travması USG (SLOW) Patolojik (serbest sıvı, organ hasarı) Normal BT İzlem (48 saat) Ameliyatsız Tedavi Peritonit bulguları Tanısal periton lavajı ? Laparotomi

Pozitif DPL Kriterleri İnceleme ≥ Eritrosit Künt 100.000/μl veya gross Penetran- bıçaklama “ “ Penetran-ateş. Silah 5.000/ μl “ Lökosit Künt 500/ml Penetran 500/ml Amilaz 20 IU/L Alkalen Posfataz 6 IU/L

Batın CT Hemodinamik stabil hasta Avantajları: Noninvazif Retroperitonu gösterme Dezavantajları: -İçiboş organ ve pankreas yr.düşük doğruluk -Radyasyon -Geçen süre

Batın CT Endikasyonları: - Batında hassasiyet - Distansiyon - Hematüri - Kusma - Nörolojik defisit - Htc düşüklüğü veya düşmesi - Bağırsak seslerinin alınmaması

Batın CT CT ~ Operasyon bulguları : % 86 vakada dalak yaralanması Künt travma : Normal CT  İyiye gidiş Batın USG yapılması: CT’ ye ihtiyacı ↓

Künt karın travmalı çocukların değerlendirilmesi Stabil hasta Unstabil hasta Eksploratris Laparotomi Batın CT Batın Muayenesi Hassas ø Hassas Diffuz Serbest Solid org. Solid org. Hava yar. yar.ø Serbest Serbest Mayii + Mayii ø Lokalize Gözlem, seri muayene, Lab.tetkikleri Eks. Lap. Alt kadran Üst kadran Yeniden Batın mua. Şüpheli barsak yar. İlerleyen belirtiler Solid org. yar. İçin batın CT Eks. Lap. DPL

Dalak Travması En sık yaralanan organ Yetişkinden farklı olarak hemodinamik stabilite ↑ Kapsülünün kalın olması Hem kapsül, hem de damarlarında yüksek Elastin ve düz kas olması Konservatif takip ile iyileşme ↑

Splenektomi Endikasyonları Travma skoru ↑ olanlar Taşıt kazasına maruz kalarak yaralananlar Hemoperitonyumun fazla olması Hemodinamik instabilite

Karaciğer Yaralanması İkinci sıklıkta Konservatif takip Ölümcül kanama : K.C > Dalak

Damarlanmasının çok zengin olması dalağa göre çok daha ağır kanamalara neden olur, ve genellikle acil cerrahi gerektirir Karaciğeri yaralanmış çocukların %50’si hastaneye şokta gelir Epigastrik, sağ hipokondriak ve sağ alt torakal bölgeyi hedeflemiş travmalarda sağ üst kadran hassasiyeti ve bu bölgedeki kontüzyon ve abrazyonlar da karaciğer yaralanmasından şüphe edilmeli

Pankreas Yaralanması Künt travma: < % 10 En sık : Bisiklet gidonu ile yaralanma Semptomlar geç Amilaz ↑ : Direkt yaralanma ile ilişkili değil CT doğruluğu : % 85 Hassasiyet ↑ : oral ve İ.V. kontrastlı CT Komp. : Psödokist formasyonu, Akut ve nüks pankreatit

Pankreas laserasyonu

Pankreas Pseudokisti

Barsak Yaralanması Künt travma: % 5 ↓ En sık : Jejunum, ileum,çekum Duodenal yaralanmalar  obstruksiyon Karın duvar yaraları Palpasyonda hassasiyet ileri tetkik Karna direkt darbe CT ile tanı % 25 İ.V. ve oral kontrastlı CT tercih

Barsak Yaralanması Pnömoperitoneum Eksravazasyon Perforasyon Acil laparotomi Emniyet kemeri kullanımı Lumbal vertebra ile birlikte yaralanma En sık jejunum

Pelvik ve Genitoüriner Yaralanma Multipl travma Pelvis kırığı Flank bölge yaralanması Kasık yaralanması Arka taraf yaralanması olanlarda düşünülmelidir.

Subkapsüler hematom IVP

Ekstravazasyon

Böbrek laserasyonu ve perirenal hemoraji

Mesane Yaralanmaları Sistografi

PARSİYEL Yırtık

KOMPLET Yırtık

Pelvik ve Genitoüriner Yaralanma G.Ü yaralanma : % 10 ↓ Pelvis yar.:Üretra ve mesane yaralanması ile birliktelik En sık semptom: Hematüri ( Renal pedikül yaralanmasında olmayabilir.) Üretrogram İVP CT

“Çocuklarda travma, multidisipliner bir yaklaşım ve yeterli yoğunbakım hizmeti gerektirir. Unutulmaması gereken nokta; oluşabilecek morbiditenin bir ömür boyu süreceğidir.”