Sonuç Bildirgesinin Anne Ölümleri Açısından Özeti DOĞUM ŞEKLİ TERCİHİNİN MULTİDİSİPLİNER İRDELENMESİ ÇALIŞTAYI Sonuç Bildirgesinin Anne Ölümleri Açısından Özeti 10-11 Şubat 2017 Ankara Doç. Dr. Esma Sarıkaya Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D T.C Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı Türkiye Anne Çocuk Ergen Sağlığı Enstitüsü

Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı (TÜSEB) Kuruluş kanunu 19/11/2014 – 6569 Sağlık Bilimi ve Teknolojisi alanında bilgi üreterek, ülkemize hizmet etmek amacı ile kuruldu. Sağlığın TÜBİTAK’ı İleri teknoloji ve inovasyon ihtiyacını karşılamak için çalışan yepyeni bir yapılanma.

TÜSEB SAĞLIK ARAŞTIRMA ENSTİTÜLERİ 1- Türkiye Kanser Enstitüsü 2- Türkiye Biyoteknoloji Enstitüsü 3- Türkiye Anne, Çocuk ve Ergen Sağlığı Enstitüsü 4- Türkiye Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü 5- Türkiye Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Enstitüsü 6- Türkiye Sağlık Hizmetleri Kalite ve Akreditasyon Enstitüsü 7- Türkiye Sağlık Politikaları Enstitüsü

DOĞUM ŞEKLİ TERCİHİNİN MULTİDİSİPLİNER İRDELENMESİ ÇALIŞTAYI 10-11 Şubat 2017 Ankara Sezaryen oranlarımızdaki artışın 7 ayrı disiplince ele alındığı çalıştay, ilgili tüm paydaşları bir araya getirmesi açısından özgün ve sorunu Ulusal seferberlik coşkusu ile ele alma hedefinde idi. Her çalışma masası, 20 kişilik ekipler halinde çalıştı ve sonuçlar rapor haline getirilerek kitaplaştırıldı. 1)HUKUK –ETİK- DİN ÇALIŞTAY GRUBU 2) EBELİK ÇALIŞTAY GRUBU 3)TARİH, SOSYOLOJİ, İLETİŞİM, EĞİTİM ÇALIŞTAY GRUBU 4) PSİKOLOJİ, ANESTEZİ, TAMAMLAYICI TIP ÇALIŞTAY GRUBU 5) ANNE VE BEBEĞE AİT SEZARYEN ENDİKASYONLARI ÇALIŞTAY GRUBU 6)DOĞUM ŞEKLİNİN MATERNAL PERİNATAL SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİLERİ ÇALIŞTAY GRUBU 7)İYİ KLİNİK UYGULAMA ÖRNEKLERİ POLİTİKA ÖNERİLERİ ÇALIŞTAY GRUBU Toplumsal faktörler Etik ve yasal faktörler Tıbbi problemler Ekonomik faktörler

Türkiye’de Ocak 2017 itibariyle mevcut durum EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ Türkiye Hastane Doğumlarının Kurumlara Dağılımı (%) 2016 Türkiye nüfusu 79 milyon 814 bin 871 Kadın nüfusun oranı %49,8 (39 milyon 771 bin 222 ) TÜİK 2011 2012 2013 2014 2015 Yıllık Canlı Doğum   1.241.412 1.279.864 1.283.062 1.337.504 1.325.783 Doğumların, %51’ i devlet, %44’ ü özelde, %5’i üniversite hastanelerinde %29’u ebe eşliğinde olmaktadır (eğitim araştırma hastanesi olmayan icap sistemi ile çalışan devlet hastanelerinde ve nadiren sağlık evlerinde) 2016 Sağlık Bakanlığı *Ocak-Mart verileridir.

Türkiye’de Kurum Bazında Toplam Sezaryen Oranları (%) Primer Sezaryen Oranları (%) 2016 Sağlık Bakanlığı *Ocak-Mart verileridir. /56

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1977 anne ve bebek ölümlerini azaltmak için acil durumlarda sezaryen yapılabilecek hastane doğumları teşviki 1990-2014 yılları arasında tüm dünyada ve Türkiye’de sezaryen oranları oldukça hızlı bir yükselme gösterdi Türkiye’de sezaryen oranlarında %31 lik artış (%20 %51) Dünyada %12.4 lük artış (6.7% 19.1%) Latin America and Caribbean (19.4%, from 22.8% to 42.2%), Asia (15.1%, from 4.4% to 19.5%), Oceania (14.1%, from 18.5% to 32.6%), Europe (13.8%, from 11.2% to 25%), Northern America (10%, from 22.3% to 32.3%) Africa (4.5%, from 2.9% to 7.4%)

Sezaryen Cerrahî ve anestezi tekniğindeki gelişmeler, antisepsi kurallarına uyulması, antibiyotiklerin keşfi ve ağrı tedavisi için komplikasyonsuz yolların devreye girmesi ile sezaryen: Dünyada ve ülkemizde en sık yapılan ameliyat Anne ve bebek ölümlerini azaltmada son derece etkili bir teknik Son 30 yılda, tıbbi gereklilik olmadan, vaginal doğuma alternatif olarak doğum ağrısı istemeyen bayanlarda sık uygulanan bir yöntem haline geldi. Hatta yeni bir üreme modeli olarak algılanmaya başlandı Sanıldığı kadar basit bir ameliyat değil majör bir cerrahi !!!!

İdeal sezaryen oranı nedir tartışmaları? Artan sezaryen oranı bir sorun mu? Sezaryen yeni bir üreme modeli mi? İdeal sezaryen oranı nedir tartışmaları?   DSÖ 1997 %10-15’den daha yüksek sezaryen oranının hiçbir bölgede haklı bir nedeni olamaz. Oranın %5’in altında ve %15’in üstünde olması anne ölümü açısından olumsuzdur. ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) 2006 sezaryen doğum oranındaki artışın, tek başına, endişeye sebep olmayacağını fakat üreme modelini değiştirebileceğini belirtti DSÖ 2009 Sezaryen için ampirik olarak kanıtlanmış bir oran yoktur. Bölgeler %5-15 oranını kullanmaya devam edebilirler veya kendi oranlarını ilan ederler DSÖ 2010 sezaryen doğum ile ilgili önermiş oldukları %15 ideal oranını geri çekti. Resmi açıklamasında "İdeal bir oran verebilmek için herhangi bir deneysel kanıt yoktur. Sezaryene ihtiyaç duyan her kadın buna sahip olacaktır, önemli olan da budur." ifadesini kullandı ACOG 2012 Plasenta akreata kılavuzu yayınladı ACOG 2014 sezaryen oranını anne ve bebek sağlığını riske atmadan nasıl güvenli şekilde düşürürüz kılavuzu hazırladı

Robson Gebelik Sınıflaması İdeal sezaryen doğum oranına erişme hedefi anne ve yeni doğacak bebeğin muhtemel en iyi sonuca varması üzerine inşa edilmelidir. İdeal sezaryen oranı bireysel ve sosyal durumlara bağlı olarak farklılık gösterecektir. DSÖ sağlık hizmeti verilen kuruluşlarda izleme, sezaryen hızının karşılaştırılması ve değerlendirilmesi için küresel standart olarak Robson sınıflandırma sistemini önerdi. Robson Gebelik Sınıflaması Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Mat Med Rev 2001;12:23–39. Ülkemiz de 2012 yılından itibaren Robson klasifikasyon sistemini kullanılmaya ve raporlanmaya başlandı.

Robson Gruplarındaki Sezaryen Yüzdeleri 2014-2016 EVLİLİĞE SAĞLIKLI BAŞLANGIÇ YILLAR Hastane Tipi Robson 1 Robson 2 Robson 3 Robson 4 Nullipar, tekil ,baş geliş, ≥37 hf, travayı spontan başlamış Nullipar, tekil baş geliş, ≥37 hf, indüklenmiş yada travay başlamadan önceden sezaryen yapılmış Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş değil), tekil baş geliş, ≥37 hf, indüklenmiş yada travaydan önce sezaryen yapılmış Sezaryen Yüzdesi 2014 Yılı Kamu 19,8 46,4 7,6 26,5 Özel 51,9 75,8 29,3 58,4 Üniversite 39,4 64,6 22,2 60,5 Türkiye 34,0 63,8 13,6 41,2 2015 Yılı   19,0 51,6 6,5 30,6 53,6 75,7 29,9 56,9 47,1 70,3 37,4 58,3 34,6 66,4 12,7 43,6 Ocak-Eylül 2016 18,0 50,2 6,6 28,6 52,8 74,7 28,5 57,5 46,0 67,3 32,5 59,2 34,3 64,9 42,8

Maternal ve neonatal ölüm oranları belli sezaryen oranında düşer ama fazlasında da artar 1997 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ideal sezaryen doğum oranının %15 olduğunu belirledi. 2010 yılından itibaren anne ve bebek ölüm oranlarımızda değişim olmazken sezaryen oranlarımız artmaya devam etti (%45-%53)

1997 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ideal sezaryen doğum oranının %15 olduğunu belirledi. Maternal ve neonatal ölüm oranları belli sezaryen oranında düşer ama fazlasında da artar maternal mortalite ile mücadele sezaryen oranı AZ GELİŞMİŞ ÜLKELER Çok az çok geç GELİŞMİŞ ÜLKELER Çok fazla çok gereksiz Kanıta dayalı kılavuzları yok Teknik donanım ve ilaç yetersiz Uzman eksik Kadınlar yalnız doğum yapıyor Acil sağlık hizmetleri yok Gereksiz sezaryenler Doğumda rutin indüksiyon Rutin sürekli fetal monitorizasyon Rutin epizyotomi Rutin postpartum antibiyotik

Sezaryenin en önemli komplikasyonu Plasenta akreata Olguların %80inde geçirilmiş sezaryen, myomektomi veya küretaj öyküsü vardır   Plasenta akreta insidansı, artan sezaryen doğum oranlarıyla paralel olarak artmaktadır    ABD’de plasenta akreta insidansı 1950 de 30 000 doğumda bir iken 2005 yılında 533 doğumda bir En önemli risk faktörü geçirilmiş sezaryen zemininde plasenta previa olmasıdır. Plasenta previa olan gebelerden, Ö̈nceden sezaryen geçirmeyenlerde %1-5 Bir sezaryen geçirenlerde %3 İki sezaryen geçirenlerde %11 Üç sezaryen geçirenlerde %40 Dört sezaryen geçirenlerde %61 Beş ve daha fazla sezaryen geçirenlerde %67 plasenta akreata görülür.

2011-2016 Yılları Anne Ölüm Verileri İlk 3 Anne Ölüm Nedeni (%) Anne Ölüm Oranı Anne Ölüm Sayısı 2016 Yılında Geriye Doğru Revize Edilmiş TÜİK Verisi 15-49 Yaş Kadın Sayısı 2011 15,9 198 1.248.550 20.785.713 2012 15,2 197 1.292.380 20.980.690 2013 15,8 204 1.294.088 21.150.411 2014 15,1 203 1.345.286 21.266.093 2015 14,7 195 1.325.783 21.387.576

2012-2016 Yılları Anne Ölümleri Risk Faktörleri (%)

2012-2016 Anne Ölümüne Neden Olan Kanama Nedenleri Dağılımı (% ve n)

Tıbbi endikasyon dışı sezaryen, ileriki gebeliklerde plasenta akreata riskini artırdığı için önemli bir halk sağlığı sorunudur Plasenta invazyon anomalisinin klasik tedavisi olan sezaryen histerektomi, morbiditesi yüksek bir operasyondur. Bu nedenle antenatal dönemde klinik ve ultrasonografik olarak plasenta invazyon anomalisi olduğu düşünülen hastalar, multidisipliner yaklaşımın sunulabileceği tersiyer merkezlere yönlendirilmeli, operasyon tecrübeli bir ekip tarafından iyi planlanmış bir şekilde gerçekleştirilmelidir.

Acilen akreata eylem planı başlatılmalı Ulusal kılavuzlarımızın hazırlanması (Travay takip, isteğe bağlı sezaryen, plasenta akreata) Riskli gebeliklerin önceden tespit edilip bu gebeliklerin nitelikli antenatal takibi Kamu hastaneler kurumunca mevcut il ve ilçe hastanelerinin doğumhane durumu (fiziksel durum, travay odaları, sağlık insan gücü, çalışma koşulları, YDYBÜ durumu, sevk kriterleri, kritik kan stok seviyesi, ile uzaklık) tesbit çalışması yapılmalıdır. Riskli gebelikler sevk zincir atlası çalışması her il için il sağlık müdürlüğünce yapılmalıdır. Bu sonuçtan çıkacak sevk zinciri kriterlerinden 112 elemanları, tüm sağlık personeli ve hastalar bilgi sahibi olmalılar Perifer devlet hastaneleri üniversite hastaneleri ile afiliye hale getirilerek ekip tecrübesi, bilgi birikimi ve teknik imkanlar paylaşılabilir. Bu afiliasyon, ileri lab testleri, ileri girişimsel işlemler, ileri görüntüleme yöntemleri, uzmanlık sonrası eğitim ve riskli hasta sevkinde kullanılmalı. Kritik kan stok seviyesi genelgesine uygun önlemler alınması Peripartum kanamada ileri cerrahi müdahale yapabilecek deneyimli hekim sayısını arttırmak üzere teorik ve pratik eğitimler planlanması. Maternal mortalı̇te ve morbı̇dı̇te oranlarının azaltılmasına katkı sağlayacak “konsultan obstetrik ekı̇plerı̇n” oluşturulması

İnsan gücü dağılımı, perinatal merkez planlaması   Perinatoloji yan dal uzman sayısı kamu 40 özel 10 üniversite 53 toplam 103 Yıllık doğumların ortalama %10-15’i yüksek risk içeren gebelikleri oluşturmaktadır. 2011 yılında perinatoloji yan dal oldu ve perinatal tıp merkezleri standartları belirlendi. Her merkez hizmet vereceği bölgenin yıllık yüksek riskli gebelik oranına, fiziki şartlarına ve ulaşım-erişim imkanlarına göre yapılandırılmalı ve insan kaynağı dağılımı en iyi şekilde yapılmalıdır.   2017 Kadın hastalıkları ve doğum uzman sayısı kamu 2195 özel 2743 üniversite 475 Diğer kamu 23 toplam 5463 IVF sertifikalı uzman sayısı: 1678 Perinatoloji yan dal uzman sayısı 103 Onkoloji yan dal uzman sayısı 79

Dünyada sezaryen oranlarını azaltmak için alınan önlemler Doğum kaygısı (Tokofobi) olan kadınlar, antenatal dönemde psikoloğa refere edilmeye başlandı Hastanın CS riskleri konusunda bilgilendirilmesine ehemmiyet verildi CS endikasyonları kılavuzları yenilendi perkreata riski konusuna özel önem verildi Perkreata yönetimi konusunda doktorlar bilgilendirildi ve sistem kuruldu hastalar bu konuda bilgilendirildi Ebelik sistemi güçlendirildi Travay takibi ve doğumda kadın merkezli müdahalesiz sisteme geçildi Doğum ağrısı ile tıbbi ve tıbbi olmayan yöntemlerle etkin mücadele Makat prezentasyonu için 33-35. haftalarda %75 etkili moxibustion tedavisi uygulanmaya başlandı SSVD yaygınlaştırıldı

  Antenatal takip sırasında Spontan vajinal doğum, müdahaleli vaginal doğum, doğum analjezi ve anestezisi ile sezaryen hakında kanıta dayalı bilgiler verilmeli Sezaryen ve vajinal doğumun avantaj ve dezavantajlarının anlatıldığı bir gebe eğitim programı oluşturmak Hastanın doğum şekline ve tercih edeceği hastaneye doğumdan çok önce karar vermesi için yardımcı olunmalıdır. Gebede tokofobi veya vajinismus sorunu var mı? Psikolojik tedavi başlanmalı mı? ayırd edilmelidir. 32-34 haftalık eski CS gebelerde aşağı yerleşimli plasenta varsa Doppler USG ile plasenta yapışma anomalisi var mı bakılır. Ciddi şüphe varsa MRI ile derecelendirilir. Bu hastalarda kan hazırlığı ile konsultan obstetrisyen varlığında tersiyer merkezlerde 34 0/7 -35 6/7 Haftada planlı CS yapılır. Makat prezentasyonunun antenatal dönemde yönetimi External sefalik versiyonun (ECV) başarı oranı %50 dir. Nulliparlarda 36. haftada yapılabilir. ECV, ameliyat imkanı olan merkezlerde yapılmalıdır. ECV istemeyen bayanlar 33-35. haftalar moxibustion tedavisi önerilmelidir.

Doğumun 1. Evresinde Tıbbi Olmayan Destekler artırılmalıdır Destek Türü Özel Tedbirler Çevre Kontrolu Oda ısısının kontrolu, gürültü kontrolu, aydınlanma araçlarının kontrolu, oda kokusunun kontrolu Doğumun 1. Evresindeki pozisyonlar Ayakta durma, hareket etme, yavaş dans etme, eğilme, diz dirsek pozisyonu, çömelme, Pilates topuna oturma Doğumun 2. Evresindeki pozisyonlar Diz Dirsek pozisyonu, Eller ve dizler üzerinde durma, çömelme, semiFowler pozisyonu, Sim’s Pozisyonu Dokunma Masaj yapma, Bası uygulama Soğuk ve Sıcak Uygulama Soğuk kompres, ılık kompres uygulamaları Hijyen Tedbirleri Ağız bakımı Perine bakımı, Çarşafların değiştirilmesi, Giysilerin değiştirilmesi. Hidroterapi Küvete girme, Duşa girme, Mesanenin Boşaltılması Sık olarak mesanenin boşaltılması önerilir. Tuvalete gitmesi için cesaretlendirilir. Beslenme Travay sırasında enerji veren sulu gıdalar ya da atıştırmalıklar önerilir. Gebenin Eşinin Bakımı Dinlenme, beslenme ve istirahat imkanı sunulmalıdır.

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının yapması gerekenler   Kadın merkezli, minimum müdahaleli, doğum ağrısı ile mücadelede etkin yöntemlerin kullanıldığı, doğum ve travay takip sistemine geçilmelidir Doğum eyleminin tanısının doğru konulması, erken hospitalizasyondan kaçınmak Amerika’da sezaryen doğumların 1/3’ü ilerlemeyen eylem nedeniyle alınmaktadır. Bu nedenle günümüzde doğumların aslında Friedman’ın öne sürdüğünden daha yavaş ilerlediğini bilmek, ilerlemeyen eylem endikasyonunu azaltmak için önemlidir Kardiotokografinin doğru kaydı ve yorumu ile şüpheli KTG durumlarında alınacak önlemler eğitimi Persiste makat tanısı almış gebelere 37. haftada external sefalik versiyon, ECV istemeyen bayanlara 33-35. haftalarda %75 etkili moxibustion denenmelidir. Postterm gebelerde 41.0 veya hemen sonrasında doğum indüksiyonu uygulanmalıdır. İkinci evrede ıkınma geciktirilmelidir. Doğum eyleminde müdahaleler sınırlandırılmalıdır Doğum normal ilerliyorsa ve fetal sıkıntı hali yok ise rutin amniyotomiden kaçınılmalıdır Düşük riskli grupta, sürekli elektronik monitorizasyonun faydası gösterilememiştir. Doğum eylemi spontan ilerleyen hastalarda rutin indüksiyon uygulanmamalıdır. Doğum kaygısı olan kadınları, perinatal mental sağlık desteği konusunda uzman bir psikoloğa antenatal dönemde refere etmek gerekir İsteğe bağlı CS, çok çocuk isteyenlerde yapılmamalıdır. Pl. previa, Pl. accreata ve histerektomi risklerinin olduğu ve CS sayısı arttıkça bu risklerin daha da yükseleceği bilgisi verilmelidir.

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Denetim ve Değerlendirme Daire Başkanlığı ile birlikte; sezaryen oranları yüksek olan hastanelere yaptırımlar Primer sezaryen oranı ülke ortalamasının üzerinde olan hastanelerde Normal doğum takibi yapmak için merkezin uygun olup olmadığını değerlendirmek Ebeler ve asistanlar için Fetal monitorizasyon ve travay takip kursu ile terminolojinin ve sezaryen endikasyonlarının standardizasyonu