Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Hem. SEDA ORÇIN AV FİSTÜL KULLANIM TEKNİKLERİ VE BAKIMI Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Hem. SEDA ORÇIN

sağlık harcamalarını etkileyen Hemodiyaliz hastaları hayata damara ulaşım yolu ile bağlanırlar. Damara ulaşım yolları komplikasyonları, hemodiyaliz hastalarında, hastalanma sağ kalım sağlık harcamalarını etkileyen en önemli nedenlerden biridir.

İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALI? Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay Yeterli kan akımı sağlayan Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olan Uzun ömürlü Komplikasyon oranı en az Kozmetik olarak kabul edilebilir.

TERCİH EDİLEN DAMAR YOLU: ARTERİOVENÖZ FİSTÜL ( AVF ) Bir arter ile bir ven arasında cilt altında oluşturulan anastomoz NEDEN? Kullanılabilirlik oranı yüksek İğne giriş yerlerinin iyileşme yeteneği yüksek Tromboz olma olasılığı daha düşük Enfeksiyon oranı düşük Aktivite üzerinde kısıtlanma az

AVF KDOQI(Ulusal Böbrek Vakfı’nın Böbrek Hastalığı Sonuçlarının Kalite Önceliği) kılavuzu; KBY hastalarında GFR<30ml/dk ‘nın altına indiğinde renal replasman tedavi eğitimi verilmesini, Hemodiyaliz tedavisini seçen hastalara da diyaliz başlamadan en az 6 ay önce AVF oluşturulmasını öneriyor.

ERKEN DÖNEM FİSTÜL BAKIMI Fistül açılan kol ameliyat sonrası erken dönemde elevasyona alınmalıdır. Kolu sıkıca saran sargı ve pansumanlardan kaçınılmalıdır. Başlangıçta daha sık olmak üzere thrill elle, üfürüm dinlenerek günde bir kez bakılmalıdır.

Hasta eğİtİmİ-1 Hasta AVF’ ü kendi kontrol edebilmeli, titreşim azaldığı/kaybolduğunda doktora başvurmalı, Fistüllü kolunun temizliğine önem vermeli, (Diyaliz günü sabahı kolunu sabunlu su ile yıkamalıdır.) Aşırı TA düşmesinden sakınmalı, Baş dönmesi, bayılma, düşme sonrası fistülünü kontrol etmeli,

Hasta eğİtİmİ-2 Fistüllü koldan tansiyon ölçtürmemeli, Fistüllü koldaki damarları kullandırmamalı, Fistüllü kol üzerine yatmamalı, Fistüllü kol ile çok ağır işler yapmamalı, Kolu sıkan kıyafetler giymemeli,

Hasta eğİtİmİ-3 AVF üzerine saat, bileklik türü şeyler takmamalı Kolu her türlü travmadan korumalı Kanama durumunda üzerine baskı uygulayıp hastaneye gitmeli Sigara içmemeli

Hasta eğİtİmİ-4 Fistülün olgunlaşmasını hızlandırıcı el egzersizleri; Dikişler alındıktan sonra, Lastik top sıkma, Fistülün yukarısındaki bir bölgeye hafifçe uygulanan turnike.(60-90sn)

FİSTÜLÜN OLGUNLAŞMASI Olgunlaşma genellikle 6-8 hafta içerisinde tamamlanır. Olgunlaşma için maksimum 6 ay beklenir. Olgunlaşmayı gösteren 6’lar kuralı; Akım>600 ml/dk Çap>0.6 cm Derinlik<0.6 cm, sınırlar ayırt edilebilir olmalı

FİSTÜLE İLK GİRİŞİM NE ZAMAN YAPILMALI ? İki haftadan önce girişimden sakınılmalıdır. iki ile dört hafta arasındaki fistüllere girişim yapılabilinir. ( acil hemodiyaliz tedavisi gereksinimi) 4 haftadan sonra fizik muayene ile olgunlaştığı düşünülen fistüle girişim yapılabilinir.

İĞNE GİRİŞİMİ ÖNCESİ Hasta fistüllü kolunun temizliğine önem vermeli. Diyaliz günü sabahı kolunu sabunlu su ile yıkamalı. Ağrıya duyarlı hastalar 30 dk önce cilde anestetik bir krem uygulayabilir.

Hemodiyaliz öncesi ve tedavisi sırasında, AV (arteriyovenöz) fistül fizik bakısı yapılır. Ödem, Kızarıklık, Kanama, Hematom, Döküntü, Cilt Rengi, Akıntı, Anevrizma, Pseudoanevrizma.

Girişiminden önce AV fistülün çalışması kontrol edilir. Thrill (titreşim): Parmaklar fistülün üzerine konularak kontrol edilir. Bruit (üfürüm): Steteskop ile dinleyerek kontrol edilir.

FİSTÜLE İLK GİRİŞİM İlk iğne girişimi deneyimli hemşire tarafından yapılmalı Yüzeysel ve düz ven segmenti seçilmeli , Ven çapı yeterli olmalı , AVF’ de başlangıçta ince iğneler (17 G) seçilmeli, Girişimi kolaylaştırmak için turnike kullanılmalıdır. ( veni genişletir ve sabitler) Erken iğne girişimi AVF’ün ömrünü kısaltır!!!

İĞNE GİRİŞ BÖLGESİNİN ANTİSEPTİKLERLE HAZIRLANMASI % 2’ lik klorheksidin % 70’ lik alkol % 10’ luk povidon iyot

FİSTÜL İĞNE SEÇİMİ Lümen çapı 14-18 gauge İğne uzunluğu 20-25 mm Gauge ve kan akım hızı uyumu önemli Arter iğnesinde kuş gözü deliği olmalı İğneler döner/dönmez başlıklı

İĞNE YERLEŞTİRİLMESİ İğne yönü Mesafe İğne yerleşim yeri

İĞNE GİRİŞİMİ Arter giriş iğnesi her iki yönde olabilir, ancak ven iğnesi kalbe doğru yönlendirilmeli Girişim yapılacak damar segmenti en az iğne uzunluğunda olmalı Ven palpe edilerek 25° açı ile tek girişimde yapılmalı, hematom oluşturulmamalı

İğneler arası mesafe en az 5 cm olmalı Arter iğnesi fistüle uzaklığı en az 3-5 cm.

RESİRKÜLASYON Diyalize olmuş kanın, yeniden diyalizer girişine dönerek venöz kanın üre konsantrasyonunu düşürmesi ve diyaliz yeterliliğini azaltmasıdır

AVF’DE DAMARA GİRİŞİM TEKNİKLERİ Rotasyon veya ip merdiven (rope ladder) yöntemi Düğme iliği (button-hole) yöntemi Alan ponksiyon yöntemi

İP MERDİVEN TEKNİĞİ AVF’ ün girişim alanı uzun ise; İğne giriş yeri belirli iki alana sabitlemeden tüm giriş yolu boyunca «merdiven» tarzında uygulanan bir girişim şekli İğne girişim aralarındaki uzaklık 1-1,5 cm

Venöz giriş tarafı Arter giriş tarafı

BÖLGESEL ALAN TEKNİĞİ AVF’ ün girişim alanı kısa ise; İğne girişimleri, belli bir bölgede birbirine yakın olarak gerçekleştirilir. Anevrizma oluşumu daha sık görülür

DÜĞME DELİĞİ TEKNİĞİ (Button-hole) Bu teknikte ardı ardına devamlı aynı yere girişim uygulanır. Önerilen ; Aynı kişi Aynı açı Aynı yere iğne girişimi. 2-3 hafta içerisinde bağ dokusundan tünel

DÜĞME DELİĞİ TEKNİĞİ (Button-hole) BU TEKNİKTE; Öncelikle giriş yerinin dezenfekte edilmesi , Bir önceki giriş sonrası oluşan kabuk dokusunun steril iğne ile kaldırılması , İğnenin aynı yere girişinin sağlanması gerekir .

İĞNENİN SABİTLENMESİ İğnenin yerinden çıkmasını önleyin Fistül iğnelerinin kanatlarını sabitleyin Fistül iğnelerinin tüplerini sabitleyin Kan setlerinin güvenli ve sağlam olmasını sağlayın Tedavi süresince iğnelerin görülebilir olmasını sağlayın Gözlem altında tutun.

DİYALİZ SONRASI İğnenin çıkarılması Bası İzleme Kanama kontrolü

İĞNENİN ÇIKARILMASI-1 Gazlı bez katlanarak kalınlaştırılır. İğne damardan çekilmeden basınç uygulanmaz. İğne damardan 20 derecelik açı ile çekilir ve 10-15 dk bası uygulanır. İki-üç parmakla bası uygulanır. Basının basıncı, kan akımını engellemeyecek oranda (thrill ve akım hissedilmeli) ayarlanır.

İĞNENİN ÇIKARILMASI-2 Deri altına sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. (10 dakikadan önce yapma) Kanama durduktan sonra iğne giriş yerleri steril gazlı bezle kapatılıp kan akımını engellemeyecek şekilde bantlanır. Bantların 2-3 saat sonra çıkarılması sağlanır.

KAYIT AVF yeri İğne girişim tekniği ve komplikasyonlar İğneler arası mesafe İğne çıkışı ile ilgili kanamalar Diyalizdeki KAH Diyaliz yeterliliği Gözlenen değişiklikler kayıt edilmelidir.

DAMAR YOLUNUN İZLENMESİ Damar yolu problemlerinin erken tanı ve tedavisi hemodiyaliz yeterliliğinin korunmasını sağlar. Bu yüzden gelişebilecek komplikasyonlar bilinmeli!!!

KOMPLİKASYONLAR Enfeksiyon Tromboz Anevrizma/Psödoanevrizma Darlık -yetersiz akım Çalma sendromu ve iskemi Konjestif kalp yetmezliği Resirkülasyon

ENFEKSİYON Genellikle stafilokok etkendir. Genellikle iğne giriş yerinde olur. Cilt nekrozuna bağlı ülser gelişebilir.

Önlemek için; Fistüllü kolun yıkanması ve iğne girişim öncesi antiseptik solüsyonunla bölgenin silinmesi Tedavi Pansuman ve antibiyotik tedavisine başlanır. Sistemik enfeksiyona dikkat!!!

TROMBOZ AVF yapımından hemen sonra olursa genellikle cerrahi teknikle ilgilidir. Geç dönemde; Yüksek fibrinojen düzeyleri ,protein S veya C eksikliği, yüksek hemotokrit değeri (tartışmalı) Fistül iğnesi çekildikten sonra fazla bası uygulanması Hastanın fistüllü kolun üzerine yatması Dehidratasyon ,aşırı hipotansiyon tromboz sebeplerindendir.

TROMBOZ Önlemede Antikoagülan ve antitrombotik ilaçlar ( kanıt yok) Hasta eğitimi Tedavi Girişimsel radyolojide trombozun temizlenmesi ya da cerrahi olarak trombektomi

ANEVRİZMA/PSÖDOANEVRİZMA Fistülün yapıldığı anastomoz hattında ve ya iğne ile girilen ven duvarında oluşur. Devamlı aynı noktadan iğne ile girildiğinde ven duvarında güçsüzlük oluşur. (Bölgesel alan tekniği)

ANEVRİZMA/PSÖDOANEVRİZMA Direnci azalan ven duvarında arteriyel basınç sonucu genişleme ve anevrizma oluşur. Fistül iğnesi çekildikten sonra uygun bası yapılmaması da yalancı anevrizma oluşumuna neden olur.

DARLIK ( STENOZ ) Damar duvarında iğne girişimlerine bağlı fibrotik değişiklikler sonucu daralma görülebilir. Fistülün çalışmasını engeller.  

AVF’de DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI; Venöz basınçta artış, Arter basıncında azalma, Kolda ödem, Kollateral venlerin gelişmesi, İğne girişimi için turnikenin gerekmiyor olması, Thrill veya üfürüm karakterinde değişiklik,

AVF’de DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI Resirkülasyon, diyaliz etkinliğinde ↓, İğneler çekildikten sonra kanamanın uzun sürmesi, İğne girişiminde yaşanan güçlükler, Tromboz gelişimi ile fistül kaybı.

Tedavi Girişimsel radyolojide periferik angioplasti ya da cerrahi olarak darlığın genişletilmesi

ÇALMA SENDROMU VE ELDE İSKEMİ Büyük fistüllerde arter kanının büyük çoğunluğunun vene geçmesi sonucu oluşur. Ekstremite distalinde solukluk, soğukluk, ağrı iskemik nekroz ortaya çıkar. Tedavisi fistülün küçültülmesi ya da kapatılmasıdır.

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ Büyük fistüllerde yüksek debi sonucu nadiren görülen bir komplikasyondur. Hastanın durumuna göre fistülün kapatılması gerekebilir.

DAMAR YOLU PROBLEMLERİ NELERE YOL AÇAR? İş gücü kaybına Rutin işlerde aksama ve zaman kaybına Diyaliz yetersizliğine bağlı yaşam kalitesinde azalmaya Diyaliz yetersizliğine bağlı maliyet kaybına Girişim sayısının artmasına bağlı fistül ömründe kısalmaya Stres ve moral bozukluğuna Hastanın diyaliz konforunun bozulmasına neden olur.

BU YÜZDEN Problemlerin erken tanısı ve tedavisi için, Fizik muayene her diyaliz seansında yapılmalı Nabız, thrill, üfürüm her seansta kontrol edilmeli Arter ve ven basınçları değerlendirilmeli Gerektiğinde resirkülasyon değerlendirilmeli

Diyaliz etkinliği değerlendirilmeli Komplikasyonlar yönünden AVF etkinliği değerlendirilmeli Hasta ve ailesinin desteğini sağlamak için eğitim verilmeli Eğitimler ihtiyaca göre tekrarlanmalıdır.

SONUÇ OLARAK Bu bir Takım Çalışmasıdır. Hasta - her aşamada Nefrolog - tanı ve tedavide Vasküler Cerrah -fistülün oluşturulması Diyaliz Hemşiresi –izlem , uygulama ve hasta eğitimi Diyaliz Hekimi –tedavi ,yönlendirmede Girişimsel radyolog – komplikasyonların tanı ve tedavisinde

TEŞEKKÜRLER