Nefrolog gözüyle hemodiyalizde damar yolu Dr. Müjdat YENİCESU Ayla San Hoca’ya teşekkürler. Sevdiğim bir başlık, Kalite ismini hatırlatması adına Konya 29 Mayıs 2016

Hemodiyalizde damar yolu niçin önemlidir? Hastaların yaşam yoludur. Diyaliz etkinliği, Mortalite, Morbidite, Yatak kapasitesinin doldurulması, Hastanın tedavi uyumu, Eğitimli, deneyimli hemşire gerektirmesi, Maliyet, Seçim, uygulama ve komplikasyonları anlamak için bilgi-deneyim/strateji gerektirir. (Belirleyici olmak, koordinatör olmak) Adequate hemodialysis depends on repeated access to the circulation through an arteriovenous fistula or graft or a central venous catheter to allow sufficient blood flow through the dialysis circuitry to remove fluid and solutes. Grşmsl DY uyglmlrnda kmplksyon deyince kanamayacak, mikrop kapmayacak, çalışacak. USRDS 2001> Hdx olglrnın hsptlzsynlarının %15-25 den DY problemleri sorumlu. USRDS 1997> DY placement and maintenance cost 700 million dlr. Öz/orijinal slayt

Kronik böbrek hastaları için yaşam yoludur, DAMAR YOLU Kronik böbrek hastaları için yaşam yoludur, Cerrahlar için fistül yapmaktır, performanstır. Katater desteği veren disiplinler için kateter takmaktır, performanstır. Nefrologlar için bir kültürdür. Bilgi birikimi vardır, deneyim vardır, strateji vardır. Kttr desteği veren disiplinler radyoloji ve anestezi. Öz/orijinal slayt

Stratejik hatalar bireysel başarılar ile örtülemez/gizlenemez. Damar yolu kültürü kronik hemodiyaliz için sürekliliği olan bir damar yolu seçiminin (damar yolu seçiminde strateji) en önemli belirleyicisidir. Stratejik hatalar bireysel başarılar ile örtülemez/gizlenemez. Kalp yetmezliği olan bir olguya başarılı bir AVF açılması stratejik hata örneğidir. Santral venöz stenozu olan hastaya AVF açılması stratejik hatadır. Kateter yerleştirmede, fistül açmada birbirinizden ayrılmıyorsunuz. Anstzt, Gnl Crh senden farklı takmıyor. Ayrıldığınız yer/farklılık kime ne yapılacağı konusunda/noktasında ortaya çıkıyor. Öz/orijinal slayt

Ön kol arteriel nabazanları çok hafif hissediliyor, Örnek Olgu-1 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta, Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla (EF 20-25%) tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif hissediliyor, Turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda US incelemede <5 mm Aslında hemodiyaliz için relatif kontrendikasyon mevcut. AVF şansı az, açılsa bile olgunlaşması garanti değil, bekleyecek vakit yok. Brakiale çıkamayız yetmezliği mevcut. Kısa süreli kateter infeksiyon riski yüksek, Coumadini bir kez azaltacaz. Tercih Tünelli kateter Nasıl bir damar yolu yaklaşımı önerirsiniz? Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri Tünelli bir hemodiyaliz kateteri Brakial AVF, AVG Ön kola AVG

Sol kol AVF girişimleri başarısız olan bir olguda sağ SCV tünelli hemodiyaliz kateteri uygulaması.

Terminoloji Tünelsiz hemodiyaliz kateteri Kısa süreli, geçici Tünelli hemodiyaliz kateteri Uzun süreli, kalıcı Öz/orijinal slayt

Örnek Olgu-2 Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta 50 yaş, 6 yıldır hemodiyaliz tedavisinde, son 18 aydır sağ tünelli femoral kateter kullanılıyor. Üç haftadır özellikle hemodiyalizin ilk yarım saatinde başlayan ciddi sağ meme ağrısı nedeni ile hemodiyaliz sonlandırılmak zorunda kalınıyor. Meme radyolojisi; bilateral fibrokistik hastalık. Sağ memeden şüpheli lezyona biyopsi yapılıyor. Patolojik olarak anlamlı bir tanı konulamıyor. Sağ memeden tekrar biyopsi öneriliyor. Hasta başka bir hekime baş vuruyor. Damar yolu bir kültürdür.

Örnek Olgu-2 Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta Daha önce yerleştirilen hemodiyaliz kateterleri nedeniyle bilateral juguler ve subklavian venlerin kullanılamadığı öğreniliyor. Yüz ve boyun bölgesi hafif ödemli olarak değerlendiriliyor. Göğüs ön duvarında hafif kollateral damar yapıları dikkati çekiyor. Hastaya Vena Cava Superior Sendromu ön tanısı ile girişimsel radyoloji aracılığı ile inceleme yapılıyor ve VCS daki darlık balon dilatasyonu yolu ile açılıyor ve bir stent yerleştiriliyor . Hastanın birkaç gün içerisindeki yüz ve boyun bölgesindeki şişlik geriliyor ve hastanın hemodiyaliz sırasında gelişen sağ meme ağrısı tedricen kayboluyor. Damar yolu bir kültürdür.

1- STENT ONCESI DSA

2- STENT ONCESI NATIVE

3- STENT SONRASI DSA

4- STENT SONRASI NATIVE

Nefrolojide klinik uygulamalı anatomi

Nefrolojide klinik uygulamalı anatomi, vena epigastrica süperficialis.

Koroner bypasslı olgularda damaryolu Left Internal Mammarian Artery Bir anatomoklinik presentasyon. Nadir karşılaşılır ama hayati öneme haizdir. Left Internal Mammarian Artery

Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA kullanılıyor. Örnek Olgu-3 67 yaşında erkek hasta, Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile hemodiyalize başlatılıyor. Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA kullanılıyor. Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor. AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal ağrılar gelişiyor. Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar koroner anjio yapılıyor. Myokardial hipoperfüzyon tanısı ile. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

Örnek Olgu-3 Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad olarak kanlanıyor.

Örnek Olgu-3 Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak (koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

Hemodiyaliz olguları için ideal bir damar yolu nasıl olmalıdır? Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. Uzun ömürlü olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalıdır. Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalı, morbidite ve mortaliteyi artırmamalıdır.

Avrupa, Japonya ve ABD de damar yolu seçimi 27 34 Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005) 39 AJKD 2007; 4:612-21 Türkiye 2005 2006 2008 2011 AVF %88,7 %85,7 %85,4 83,4 AVG % 2,7 %3,2 2,9 2,8 TK %6,9 7,7 10,5 2005 2005 yılı kayıtları AVF oranının %39 a kateter oranının %27 e çıktığını gösteriyor. Fistulas appear to be increasing in prevalence in the United States [64,65], with 39, 34, and 27 percent of prevalent patients in 2005 being dialyzed via a fistula, graft, and catheter, respectively [65].  2005 Annual Report: ESRD clinical performance measures project. Am J Kidney Dis Suppl 2006; 48:S27. DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 Hemodiyaliz olgularında damar yolu olarak AVF >%50 olmalıdır. DOQI-1997 TND Verileri 2005,2006, 2008, 2011

Kronik hemodiyaliz olgularımızın DY dağılımı TND 2011/2014 verileri

Türk hekimleri kronik hemodiyaliz olgularımızda %80 in üzerindeki AVF oranlarıyla «Bilimsel Tasarruf Anlayışının» en güzel örneğini vermektedir. Hastalarımızın çok şanslı olduklarını söylemek yanlış olmaz. Öz/orijinal slayt

2011 ve 2014 yılında hemodiyalize yeni başlayan olgularımızın DY dağılımı TND 2011/2014 verileri

Kateter kullanımında düz ve ters bağlama sırasında resirkülasyon Normal/Düz bağlantı Ters bağlantı Fnksiyone kateterlerde düz bağlarsan %5, ters bağlarsan %13 (%18-24) resirkülasyon oluyor.

ajkd 45: 883-890, 2005 Kanada, Vancouver, British Columbia ve Londra Batı Ontario Ünv den Dr Carson ve arkdşlr ortakçalışma.

ajkd 45: 883-890, 2005

IJV knlsyn düz bir hatta gerçekleşiyor gibi görünmesine rağmen malpozisyon oranı % 2-2,5 arasında değişir.

Figure 2. Diagram showing the central veins where catheter malpositioning occurs. Abbreviations: A, azygos vein; AJ, anterior jugular vein; BC, brachiocephalic vein; EJ, external jugular vein; I, intervertebral vein; IJ, internal jugular vein; IT, internal thoracic vein; S, subclavian vein; SVC, superior vena cava.

SCV>Sağ brakiosefalik venden sol brakiosefalik vene geçiş var.

Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş. Trakeobronşial bileşkeye uyan bölgede açılanma mevcut. Kateter ucu Azygos ven içerisinde. Kinkleşme Azygos venin SVC a açılış yerinde mg.

Hasta ve ailenin hemodiyaliz damar yolu eğitimi Prediyaliz Damar yolunun işlevi ve önemini kavramasını sağlar. AV F/AVG tercihini artırır. Damarların korunmasını sağlar. DY sağ kalımını artırır. Anksieteyi azaltır. Tedaviye uyumu artırır. Zamanında damar yolu oluşturulmasına katkıda bulunur. Maliyeti azaltır Diyaliz Damar yolu bakımının, dikkate değer olduğunu anlatır. Komplikasyonların erken tanınmasını sağlar. Kullanımda hemşire uyumunu artırır.

Zamanında ve başarılı AVF oluşturmanın engelleri Hasta kaynaklı Eğitimsizlik. Hastalığı kabullenmemek, inkar etmek. Hekim kaynaklı Nefroloğa yönlendirmede gecikme Nefrolog bekleme sürelerinin uzun olması Diğer hekim randevu sürelerinin uzun olması Ameliyat bekleme sürelerinin uzun olması Eğitimsizlik Hastane kaynaklı Formal prosedürlerin yerleşik olmaması Bu işleme yönelik kolaylaştırıcı yaklaşımların olmaması AJKD, 2011; 57(6): 873-882. Barriers to Timely Arteriovenous Fistula Creation: A Study of Providers and Patients.

AVF ne zaman kanüle edilmelidir? 14 günden önce kanülasyon fistül yetersizliğinin 2,1 kat artmasıyla birlikte bulunmuştur. 15-28. günler arası kanülasyon ile 43-84. günler arasında kanülasyon fistül yetersizliği bakımından farka neden olmamıştır. KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

AVF ne zaman kanüle edilmelidir? Erken kanülasyon (<14 gün) AVF kullanım süresini kısaltır. KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

AVF/AVG de kanülasyon yönü From Zbylut J. Twardowski, MD, PhD Woodson RD, Shapiro RS. “Antegrade vs retrograde cannulation” Dial Transplant 1974, 3(2):29

AVF ile hemodiyalize başlayan olgularda kullanılan kan akım hızları KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

Hemodiyaliz amaçlı sürekli bir damar yolu oluşturulmasında başarı; hemodiyalizci nefrolog ile damar yolunu oluşturacak hekim arasında diyaloğu gerektirir.