DİABET NEDİR? İnsülin hormon sekresyonunun ve/veya insülin etkisinin mutlak veya göreceli azlığı sonucu karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara yol açan, oluşturduğu komplikasyonlar nedeniyle organ ve işlev kayıplarına yol açarak; yaşam süresi ve kalitesini etkileyen kronik hiperglisemik bir grup metabolizma hastalığıdır. 1

Açlık kan glukoz konsantrasyonu: mg/dl. (8-12 saat açlıktan sonra) Tokluk kan glukoz konsantrasyonu: < 140 mg/dl. (yemekten sonra 2. saat) Normal Kan Glukoz Değerleri nedir? 2

Ülkemizde Diabet görülme sıklığı nedir? Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi Araştırmasına göre (TÜDEP) kişiyi kapsayan bu çalışmada Türk erişkin toplumunda diyabet sıklığı %7.2 bulundu. Ayrıca çalışmaya katılanların %6.7'sinde bozulmuş glukoz toleransı (IGT) olduğu saptandı. Diabetiklerin %68'i önceden bilinen, %32'si ise hastalığının farkında olmayan yeni diyabetiklerdi. Diyabet prevalansı yaşlanma ile birlikte artıyordu. 20'li yaşlarda %0.9 oranındaki diyabet sıklığı, 70 yaş ve üzerindeki grupta %20'yi aşıyordu. Diyabet ve IGT'nin kadınlarda erkeklerden yaklaşık olarak %50 oranında daha sık olduğu görüldü. 3

Kentsel alanda yaşayanlarda, kırsal alanda yaşayanlara göre diyabet sıklığı %30 civarında daha yüksek bulundu. Obezite prevalansı ise genel olarak %23 civarında bulundu. İller göz önüne alındığında İstanbul'da diyabet sıklığı %9.6 iken Erzurum'da %4.3 civarında bulundu. IGT ise İstanbul'da %9, Erzurum'da %4.5 civarında idi. Diyabet sıklığının ailede diyabetli birey varlığı, kişinin hipertansiyonlu veya obez olmasıyla ilişkili olarak arttığı görüldü. Aylık gelir düzeyi çok düşük ve okur yazar olmayan gruplarda diyabet ve obezite sıklığı diğer gruplara göre daha yüksekti. 4

Diabet teşhisi için en az 8-12 saatlik bir açlık sonrası kan glukoz düzeyine bakılır. Açlık kan glukozu 126 mg/dl ve üzerinde çıkarsa diabet teşhisi konur. Ancak teşhisin kesinleşmesi için birkaç gün sonra tekrar açlık kan glukozuna bakılması gerekir. İkinci ölçümde de 126 mg/dl den yüksek ise artık kesin olarak diabet vardır diyebiliriz. Eğer açlık kan şekeri 110 ile 126 mg/dl arasında çıkarsa bu kişilerde oral glukoz yükleme testi(OGTT) yapılır. Diabet Nasıl Teşhis Edilir? 5

OGTT Yapılmasını Gerektiren Durumlar: Ailesinde diabet öyküsü bulunanlar (özellikle ana baba ve kardeşlerinde) Obezite ( boya göre ağırlığı ≥ % 20 olanlar ya da BMI ≥ 25.0 kg/m² olanlar) Etnik köken (Asya, Latin Amerika ve Afrikada diabet sıklığı diğer bölgelere göre 2-3 kat daha fazladır) 45 yaş ve üzerindekiler Önceden belirlenmiş IFG ya da IGT olanlar Hipertansiyon (≥ 140/90 mmHg yetişkinlerde) 6

HDL kolesterol seviyesi <38 mg/dL ve /veya trigliserit seviyesi ≥200 mg/dL olanlar Azalmış fiziksel aktivite Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) yada 4,5 kg üzerinde bebek doğuranlar Açıklanamayan nefropati, nöropati, retinopati durumları ile birlikte rastgele ölçülen kan glukoz konsantrasyonu 140 mg/dl’nin altında olan durumlarda Polikistik Over Hastalığı olanlar Epidemiyolojik bilgiler için populasyon taraması 7

Açlık kan glukozu 100 ile 126 mg/dl arasinda veya glukoz yüklemesinde 2. Saat kan glukozu 140 ile 199 mg/dl arasında çıkan hastalarda yılda bir kez taramayı tekrarlamakta fayda vardir. Taraması normal çıkan ve 45 yaş üzerindeki kişilerde 3 yıl sonra tekrar tarama yapılmalıdır. 8

Normal Erişkinlerde OGTT Uygulaması Hastalara teste başlamadan 3 gün öncesinden en az 150 gr/gün karbonhidrat içeren normal bir beslenme uygulanır. Hastaların fiziksel aktivitesi kısıtlanmaz. Fiziksel aktivite pankreastan insülin salınımını uyarır. Test sadece ayaktan hastalara uygulanır. Yatak istirahatı OGTT’yi bozar. Test 8-12 saat açlıktan sonra yapılır. 9

Hastalara oral verilecek glukoz miktarı; Yetişkinlerde 75 gr glukoz (maksimum insülin salınımının elde edildiği glukoz dozu) Çocuklarda 1,75 gr/kg glukoz ( maksimum 75 gram verilebilir) Gebelerde 100 gr glukoz 25 gr/ 100 ml Glukoz solusyonu hazırlanır. Hazırlanan solüsyon hastaya, açlık kanı alındıktan sonra 5 dakika içinde içirilir. Hazırlanan glukoz solusyonuna limon suyu (askorbik asit) ilave edilmez. Limon suyu ilavesi Glukoz Oksidaz ölçüm metodunda sonuçların daha düşük çıkmasına neden olur. Glukoz solüsyonunun içirilmesinden 30,60,90 ve 120 dakika sonra kan alınır ve kan glukoz konsantrasyonları ölçülür 10

Normal bir şahısta glukoz verildikten sonra kan glukozu, dakikada % mg lık bir seviyeye yükselir 120.dakikada açlık seviyesine, 150.dakikada açlık değerlerinin altına 180.dakikada normal değerlere iner Sağlıklı bireyde tolerans testi süresince idrarda glukoz çıkmaz.Yani böbrek eşiğini aşmaz. 11

Erişkinlerde OGTT Sonuçlarının Değerlendirilmesi Erişkinlerde Normal OGTT Değerleri: Açlık kan glukoz konsantrasyonu mg/dl dakikada kan glukoz konsantrasyonu 140 mg/dl’nin altında olmalıdır. Erişkinlerde Bozulmuş Açlık Glisemisi: (IFG = impaired fasting glycaemia) Açlık kan glukoz konsantrasyonu mg/dl Bozulmuş Açlık Glisemisi olarak kabul edilir. Erişkinlerde Bozulmuş Glukoz Toleransı (IGT = impaired glucose tolerance) OGTT’ nin 2. saat'indeki kan glukoz konsantrasyonu mg/dl arasında ise Bozulmuş Glukoz Toleransı olarak kabul edilir. 12

Diabetes Mellitus Tanısı (ADA’ya göre) En az iki ardışık ölçümde açlık kan glukoz konsantrasyonu 126 mg/dl’ye eşit ya da üzerinde ise, Rastgele ölçülen kan glukoz konsantrasyonu ≥ 200 mg/dl’ye eşit ya da üzerinde ve diabet semptomları var ise, OGTT’ nin 120. dk’da alınan kan glukozu ≥ 200 mg/dl ise hasta “Diabetus Mellitus” tanısı alır. 13

OGTT yapılan şahısların yaşları da dikkate alınmalıdır. 60 yaşın üzerindekilerde yükleme yapıldıktan sonra kan şekeri ilk 30 dk ile 60 dakika içinde 190 mg. veya daha yüksek değerlere ulaşabilir. Yani tolerans düşüktür. Fakat idrara glukoz çıkmaz. Burada hatırlanması gereken bir diğer husus,idrarın mesaneye ulaşmasındaki gecikmeden dolayı maksimum glikozürinin en yüksek kan glukoz seviyesine ulaştıktan sonraki örnekte gözlenmesidir. 14

Glukoz toleransı bozukluğu (IGT) toplumda diabet hastalığının iki katı oranda yani %20-25 oranında görülür. Bunun anlamı her 4 kişiden birisinde glukoz tolerans bozukluğu olduğu anlamına gelmektedir. Her yıl bu hastaların % 4-9’unda aşikar diabet hastalığı gelişmektedir. Glukoz tolerans bozukluğu olan hastaların çoğunda açlık kan şekeri normal olabilir. Açlık kan şekeri bozuk veya hafif yüksek olanların (IFG) çoğunda glukoz tolerans bozukluğu olmayabilirse de bu durum diabet hastalığı için bir risk oluşturmaktadır. 15

Açlık kan şekeri bozukluğu (IFG) erkeklerde kadınlara göre kat daha fazla görülmektedir yaş arasında bozuk açlık kan şekeri olan kişi sayısı artar ve daha önceki yaşlara göre 7-8 kat daha fazla görülür. Açlık kan şekerinin yüksek olması pankreastaki beta hücrelerinin iyi çalışmadığının bir göstergesidir. Prediabet (halk arasında gizli şeker) yani glukoz tolerans bozuklugu (IGT) ise kadınlarda daha fazla görülmektedir ve genellikle insulin direnci olduğunu gösterir. Yasam tarz değişikliği yapmak gerekir. Bunun anlamı sağlıklı beslenmek, egzersiz yapmak, sigaranin kesilmesi ve kilo verilmesidir. Bu sayede IGT olanlarin % 50’sinde diabet gelişmesi önlenebilir. 16

Gestasyonel Diyabet (GDM) Gebelikte başlayan veya ilk kez gebelik sırasında tanı alan diyabet tipidir Birinci derece akrabalarda diyabet öyküsü, Obezite, İleri anne yaşı, Glukozüri Önceki gebelikte makrozomi (> 4,5 kg bebek), Polihidroamnios Ölü doğum hikayesi bulunması durumlarında ortaya çıkma riski yüksektir 17

Gestasyonel Diabet Tanısı için Gebelerde OGTT Uygulaması Gebeliğin haftasında uygulanmaktadır. Günün herhangi bir zamanında 50 gr oral glukoz verilir. 1. saat’deki kan glukoz konsantrasyonu ≥ 140 mg/dl ise OGTT uygulanır. Ertesi sabah 8-12 saat açlıktan sonra açlık kanı alınır. 100 gr oral glukoz verilir. Birer saat arayla 3 defa kan alınır. 18

Gestasyonel Diabet Tanısı için Gebelerde OGTT Değerlendirilmesi Gebelerde Normal OGTT değerleri* Açlık Kan Glukoz konsantrasyonu 105 mg/dl 1. saat Kan Glukoz konsantrasyonu 190 mg/ dl 2. saat Kan Glukoz konsantrasyonu 165 mg/ dl 3. saat Kan Glukoz konsantrasyonu 145 mg/ dl Gestasyonel Diabet tanısı için glukoz konsantrasyonlarından en az ikisinin bu değerlerin üstünde olması gerekir. *Tietz Fundamentals of clinical Chemistry,Burtis CA,Ashwood ER. 19

Gestasyonel diabeti olan gebelere diyetten kalori kısıtlaması yapılmazsa annenin kan şekeri değerlerinin genel olarak yüksek olmasının bir sonucu olarak; bebeğin normalden iri olması, doğumun zor olması, amnios mayiinin normalden fazla olması erken doğum riskleri gibi durumlar oluşabilecektir. Ayrıca doğan bebeklerde doğum sonrası kan değerlerine bağlı metabolik sorunlar meydana gelebilecektir 20

Açlık, tokluk glukoz düzeyi HbA1c İdrar analizi ve gerekiyorsa idrar kültürü Açlık lipid profili Total kolesterol, HDL, LDL, VLDL ve trigliserid düzeyi Serum kreatinin, BUN Mikroalbuminuri ve GFR tayini EKG 21 Laboratuvar İncelemeleri

TipII DM hastalarında düşük HbA1c seviyelerinin komplikasyon gelişimini yavaşlattığı gösterilmiştir. İyi glisemik kontrol AMI gibi makrovasküler komplikasyonlarda azalma sağlar. Postprandiyal glisemi kontrolünün mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyon riskini ve şiddetini azalttığı düşündürmekle beraber post prandiyal hiperglisemi tedavisinin bu hususlara etkisiyle ilgili yeterli veri yoktur. 22 Klinik açıdan postprandiyal hiperglisemi

Keton cisimleri Keton cisimleri metabolizmanın normal işleyişi sırasında da üretilen ve dokular tarafından enerji metaboliti olarak kullanılan maddelerdir. Fakat keton cismi üretimi açlık, uzun süreli şiddetli egzersiz ve kontrolsüz diabet gibi durumlarda artmaktadır. Keton cisimlerinin tek öncül molekülü Asetil koenzim A’lardır. Keton cismi üretimine katılan asetil KoA’ların büyük kısmı yağ asitlerinin yıkımından elde edilir. Bununla beraber lösin, izolösin, lizin, fenilalanin, tirozin ve triptofan aminoasitlerinden de keton cisimleri sentezlenir. 23

Keton cisimleri, mitokondride üretilen asetil KoA’ların TCA kapasitesini aşmaya başladığında sentezlenmektedir. Keton cismi sentezi ve yıkım insanda mitokondrilerde gerçekleşmektedir. Keton cisimleri: Asetoasetat  -hidroksibütirat Aseton’dur (aseton metabolize olmayan bir yan üründür) 24

Keton cisimleri periferik dokular için önemli bir enerji kaynağıdır Sulu çözeltilerde çözünürler ve böylece lipoprotein/albumin gibi taşıyıcı proteinlere gereksinim göstermezler. KC’de mevcut asetil KoA’lar karaciğerin oksidatif kapasitesini aşınca oluşurlar. İskelet, kalp kası, böbrek korteksi ve beyin gibi ekstra hepatik dokularda kandaki miktarları ile orantılı olarak kullanılır. Beyin normalde keton cismi kullanamaz ancak uzun süreli açlık ve kontrolsüz diabet gibi durumlarda glukoz yetmemeye başladığında kullanabilir. 25

Asetil KoA KoA Asetoasetil KoA Asetoasetil KoA tiolaz Asetil KoA HMG KoA HMG KoA Sentaz HMG KoA Liyaz Asetil KoA Asetoasetat  -hidroksi bütirat Aseton NAD NADH+H + Hidroksi bütirat dehidrogenaz 26 Karaciğer mitokondrisi

Başarılar….. Doç.Dr. Bahattin AVCI Biyokimya ve Klinik Biyokimya Anabilim Dalı