 Amaç: Bu konu sonunda öğrencilerin kohort türü araştırma tasarımı hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır.

 Hedefler: Bu konu sonunda öğrencilerin aşağıdaki hedeflere ulaşması beklenmektedir: Kohort çalışmaların yapılış yöntemini açıklayabilmek Historical kohortu açıklayabilmek “Sağlıklı birey etkisi” ni açıklayabilmek Takipte kaybolan birey olmamasının önemini savunmak Relatif riski hesaplayabilmek Relatif riskin hastalığın toplumdaki prevalansıyla ilişkisini açıklayabilmek Kohort çalışmaların avantaj ve dezavantajlarını sayabilmek Klinik kohortu tanımlayabilmek

 Kohort araştırmalarda bireyler zaman içerisinde ileriye doğru takip edilir.  Esas amacı belli risk faktörlerinin gelecekte hastalığa yol açıp açmayacağının araştırılmasıdır.  Kohort araştırmalar genelde prospektif olmakla birlikte, verilere ulaşılabilme durumunda geçmişten başlayıp bügünkü duruma gelen kohort araştırmalar da olabilir (tarihsel kohort veya retrospektif kohort).

 Sabit (fixed) kohortlarda zaman içerisinde araştırmayı terkeden bireylerin yerine yenisi alınmaz.  Dinamik kohortlarda ise bireyler araştırmadan ayrılabilir ve araştırmaya alınma ölçütlerini karşılayan diğer bireyler dahil edilir.

Kohortun seçilmesi  Seçilen kohort toplumu temsil edici olmalıdır.  Belirli bir etkenle karşılaşan gruplar Radyasyon, Zehirli gaz vs.  İnceleme kolaylığı olan gruplar Kohortumuz bir kasaba, bir fabrikada çalışanlar, bir meslek grubu (örn. doktorlar) veya takip ettiğimiz bir klinik grup (örn. polikliniğimize gelen hipertansif hastalar) olabilir.

 Nedensellik bağlantısını kurabilmemiz için risk faktörünün hastalıktan önce gelmesi gerektiğinden kohort çalışmasına alınma aşamasında bireylerin sağlıklı olması gerekir.  Bu durum, araştırmanın ilk zamanlarında hastalığın prevalansının toplumdakinden düşük olmasına yol açar.  Buna sağlıklı birey etkisi (healthy entrant effect) denir ve dikkat edilmesi gereken bir hatadır. Diğer taraftan araştırmaya katılmaya gönüllü olan insanlar diğerlerine göre sağlığına daha fazla önem verir.

 Kohort çalışmalar uzun sürdüğünden zaman içerisinde bireylerin araştırmayı terketme ihtimali vardır.  Araştırma süresi sonunda kayıp birey sayısının fazla olması araştırmanın değerini düşürecektir.

 Kohort çalışmalarında dikkat edilmesi gereken bir konu da incelenen riskin zaman içerisinde aynı olmamasıdır.  Sigara kullanımıyla kalp hastalığı arasındaki risk ilişkisini araştırdığımızı düşünelim.  Bireyin başlangıçtaki sigara kullanım durumu değişebilir. Daha fazla içmeye başlayabileceği gibi bırakabilir de.  Bu nedenle kohort araştırmalarında denekler sık aralıklarla yeniden değerlendirmeli ve risk durumu incelenmelidir.

Şekil: Bir kohort araştırma tasarımı

Kohort araştırmaların analizi Nisbi risk (relative risk; RR)RR = risk + / risk = [a/(a+c)] / [b/(b+d)] Relatif risk, riskle karşılaşanlarda hastalık riskinin arttığını veya azaldığını gösterir. RR = 1 olması durumunda risk faktörüyle karşılaşan ve karşılaşmayanlarda hastalık gelişme durumunun eşit olduğu anlaşılır. Risk hesabı (insidans) = çalışma boyunca hastalık gelişenler / kohorttaki toplam birey sayısı = a+b/n Riskle karşılaşanlarda hastalığın gelişme olasılığı: risk + = a/a+c Riskle karşılaşmayanlarda hastalığın gelişme olasılığı: risk - = b/b+d

 Sigara içmeyi bir risk faktörü olarak alıp bir kohort çalışması planlayalım.  Sonuç ölçütümüz kalp krizi geçirmek olsun.  RR = 2 olması durumunda sigara içenlerin içmeyenlere göre kalp krizi geçirmek açısından 2 kat daha fazla risk altında oldukları anlaşılır.  RR 1’den küçük olması durumunda ise incelenen risk faktörünün hastalıktan koruyucu bir etki yaptığını anlamalıyız.

 Relatif risk her zaman hastalığın görülme sıklığıyla birlikte değerlendirilmelidir. Hastalığın çok nadir olması durumunda relatif risk dikkatle değerlendirilmelidir. Örn:  Bir ilaç firmasının geliştirdiği grip aşısının etkisini araştırmak için bir kohort çalışması planladığını düşünelim (risk faktörü = grip aşısı yapılmak). Sonuç ölçütleri sağlıklı erişkinlerde gripten ölüm olsun. Araştırma sonunda aşıya maruz kalanlarda RR = 0,8 bulunsun. Grip ve pnömoniden ölüm oranlarının 100 binde 18 civarında olduğunu biliyoruz. Bu durumda 0.8’lik relatif riskin gerçekte ne kadar fayda sağlayacağı ve kar/zarar oranları tartışılabilir.  Relatif risk için de güven aralıkları hesaplanmalı ve güven aralıklarının 1’i içerip içermediğine bakılmalıdır.

Kohort araştırmaların olumlu yönleri  Olayların zamanla ilişkisi değerlendirilebilir.  Birden fazla sonuç ölçütünü birarada değerlendirebiliriz.  Hastalığın insidansını hesaplayabiliriz.  Çok sayıda risk faktörü ile ilgili ayrıntılı bilgi toplayabiliriz.  Nadir risk fakötürlerini de araştırabiliriz.  Riske maruziyet zaman içerisinde tekrar ölçülebilir.  Vaka kontrol çalışmalarına göre hatırlama hataları ve seçime bağlı hatalar daha azdır.

Kohort araştırmaların olumsuz yönleri  Genelde uzun sürdüğünden masraflı ve zahmetlidir.  Sonuç ölçütünün nadir olması durumunda çok büyük bir kohort gerekir.  Takip uzadıkça araştırmadan ayrılanlar da artacak, bu da hatalara yol açacaktır.  Zamanın uzun olması nedeniyle ölçümlerde tutarlılığı sağlamak zor olacaktır.  Bireyler başlangıçtaki riskli davranışlarını değiştirebilirler.  Hastalığın sıklığı ve etyolojisinin de zaman içinde değişmesi söz konusu olabilir.

Klinik kohortlar  Bazen kliniğimizde takip ettiğimiz belli gruptan hastaları bir risk faktörü için ileriye dönük izlemek isteriz.  Rutin sağlık hizmeti sunumu sırasında kaydettiğimiz verileri böylece bir kohort araştırmasına dönüştürebiliriz.  Klinik kohortlarda amaç, hastalığa sahip bireylerin gidişatını takip etmek veya farklı tedavi yaklaşımlarını karşılaştırmak olabilir.

 Randomize kontrollü çalışmaların aksine, klinik kohortlarda çalışmaya alınma kriterleri uygulamayız ve takip ettiğimiz tüm hastaları dahil ederiz.  Bu nedenle klinik kohortlar gerçek durumu daha iyi yansıtabilir.  Ancak, diğer taraftan tedavi grupları konusunda bir randomizasyon söz konusu olmadığından karıştırıcı faktörlerden etkilenme olasılığı klinik kohortlarda daha fazladır.

 Klinik kohortumuz kliniğimizde takip ettiğimiz diyabet hastalarından oluşabilir.  Bu hastalarımızın bazılarına oral antidiyabetik ilaçlar, bazılarına da insülin verdiğimizi düşünelim (risk faktörü = hastanın kullandığı ilaç türü).  Sonuç ölçütümüz diyabetik nöropati gelişme durumu olsun.  Beş yıl sonra her iki gruptaki komplikasyon gelişme oranı hesaplanıp birbirine bölünerek relatif riski bulabiliriz.

 Direkt klinikteki uygulamamızı yansıtacağı için yararlı bir çalışma olmakla birlikte, insülün ve oral antidiyabetik gruplarını rastgele seçmediğimiz ve klinik tercihlerimize göre yaptığımızdan karıştırıcılık söz konusu olabilir ve genelleme yapmamızı zorlaştırır.  Örn. insülün tedavisi verdiğimiz grup daha yaşlı bireylerden oluşabilir. Yaşlılarda komplikasyonların görülme olasılığı daha fazla olacağından iki gruptaki hastalarımızın yaşa göre rastgele dağılmamış olması karıştırıcılığa yol açacaktır.

RİSK ALTINDAKİ TOPLUM 40 yaş+ (2400) REFERANS POPULASYON Sağlamlar (2000) SİGARA İÇMEYENLER (800) SİGARA İÇENLER (1200) Kronik Akciğer Hastalığı (240) Sağlam (960) Kronik Akciğer Hastalığı (40) Sağlam (760) KOHORT ARAŞTIRMASI Tarama Hastalar (400) İzleme Toplam insidans: Sigara içenlerin insidansı ( risk + ) : Sigara içmeyenlerin insidansı (risk - ) : Rölatif Risk=

Sigara Kronik Akciğer Hastalığı İçiyorİçmiyor Var(a) 240(b) Yok(c) 960(d)

RİSK ALTINDAKİ TOPLUM 40 yaş+ (2400) REFERANS POPULASYON Sağlamlar (2000) SİGARA İÇMEYENLER (800) SİGARA İÇENLER (1200) a-Kronik Akciğer Hastalığı (240) b-Sağlam (960) c-Kronik Akciğer Hastalığı (40) d-Sağlam (760) KOHORT ARAŞTIRMASI Tarama Hastalar (400) İzleme Toplam insidans: a+c/a+b+c+d x k 280/2000x100= % 14 Sigara içenlerin insidansı: a/a+b x k 240/1200x100 = % 20 Sigara içmeyenlerin insidansı: c/c+d x k 40/800x100 = % 5 Rölatif Risk= %20/%5 = 4