MİYOKARD PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER DR. KEZBAN BERBEROĞLU

Miyokard perfüzyon görüntülemesinin amacı; koroner arter hastalığının varlığını ve dağılımını değerlendirmektir.

İdeal perfüzyon ajanı: Kısa yarılanma ömrü  Yüksek doz  daha iyi görüntü (gating görüntü) Ekstraksiyon etkinliği  –Enj. sırasındaki durumu gösterme –Düşük background –Koroner kan akımı ile uptake arasındaki ilişki Düşük atenüasyon Klinik değerlendirmede  viabilite, risk analizinin değerlendirilmesi

TALYUM 201 Tl 201 Tl 203 ün Pb201 ile etkileşimi sonucu üretilir.Fiziksel yarı ömrü= 73 h Elektron capture ile bozunur ve Hg’ ya dönüşür. –68-83 kEV  X Ray –137, 165 kEV  gama ışını Siklotron ürünüdür Düşük enerjili olduğu için vücut organları tarafından önemli miktarda attenüasyona neden olur ve görünüm meme, göğüs duvarı ve diyafragma attenüasyonu olarak değerlendirilebilir.

K anologudur. Tl 201’in uptake’i sarkolemmal katyon transport mekanizması ile gerçekleşir.Yani; hem pasif difüzyon hemde enerji bağımlı yollarla hücre içine alınır. Kan akımının azalması ve iskemik dokuda Na- K transportunun bozulması perfüzyon defektine neden olur. TL’ un hücresel tutulum mekanizması

First pass ekstraksiyon etkinliği % 88 (85-90)dir. Miyokardda pik aktiviteye 10 ile 20 dk arasında ulaşır. %4-5’i miyokardda yerleşir. Erken alınan görüntüler enjeksiyon anındaki kan akımı durumunu yansıtır. TL’ un ekstraksiyon özelliği

Tl 201’ in miyokard dokusundaki akümülasyonu : –Miyokardial kan akımı –Miyokardial dokunun canlılığı ile ilişkilidir

Tl 201 ‘in miyokarddan washout’nu belirleyen faktörler; Başlangıçta miyokarddaki konsantrasyonu Kan konsantrasyonu Miyokardial kan akımı Miyokardial washout yarılanma zamanı saat kadar olup 4 –5 saatte kadar uzayabilir.

Redistribüsyon Tl 201 redistribüsyona uğrar. Bu nedenle görüntüleme kısa sürede başlamalıdır. Tl 201 miyokard ile vaskular havuz arasında dinamik değişim gösterir. Başlangıçtaki tutulumdan sonra miyokarddan ayrılır ve dolaşıma geri döner. Birkaç saat sonra stres ortadan kalkınca stenotik damarların suladığı alanda Tl 201 tutulumu görülmesi iskemiye işaret eder.

Reverse redistribüsyon Stres görüntüleri normal olan bazı vakalarda redistribüsyon görüntülerinin normal olması beklenirken defektler ortaya çıkabilir. Bu durum koroner arter hastalığı lehine bir bulgu olarak kabul edilir.

TC 99M İŞARETLİ AJANLAR Tc’un 140 kEV olan enerjisi Daha iyi görüntü kalitesi Daha az attenüasyon Daha az saçılma Daha yüksek doz (kısa yarı ömür nedeni ile)  gated inceleme ile hem perfüzyon hemde fonksiyon birlikte değerlendirilir.

İZONİTRİLLER Tc99m- tertiarybutil isonitril (TBI) ve karboksi izopropil izonitril (CPI) reversibl iskeminin görüntülenmesinde kullanılan ilk ajanlardır. Yüksek KC ve AC aktivitesi olduğu için bu ajanlar şu anda kullanılmamaktadır.

TC 99m SESTAMİBİ Pasif difüzyonla mitokondrial membranı geçen lipofilik bir katyondur. Kit şeklinde piyasada bulunur ve kaynatma gerektirir. First pass ekstraksiyon etkinliği %40dır. Miyokarda hızlı olarak yerleşir ancak enjeksiyondan sonra KC ve AC aktivitesi yüksek olduğundan görüntü kalitesi düşüktür. Miyokarddan atılımında yarılanma zamanı 4- 5 saattir. Redistribüsyonu minimaldir.

Hepatobiliyer yoldan atılır. KC aktivitesi nedeni ile sağ koroner arter iyi değerlendirilemez. Üst gastrointestinal sistem en çok radyasyona maruz kalan organdır.(0.18 rad/mCi)

DİFOSFİNLER Tc 99m tetrofosmin Lipofilik katyonik, kaynatma gerektirmeyen bir ajandır. Miyokardial uptake’i backgrounda göre oldukça iyidir. Kandan klirensi oldukça yüksek olup 10 dk.da %5’in altındadır (KC de 60 dk.da <%4.5) Enjeksiyondan sonra %1.2’si miyokarda yerleşir. Redistribüsyonu minimaldir.

Enjeksiyondan sonra 5 dk ile birkaç saat içinde yüksek kalitede görüntü elde edilebilir. KC’den atılımı hızlıdır. MIBI’ye göre KC, gis ve dalak aktivitesi daha azdır. Tc 99m phosfurimine(Q12); Tc99m Q3

TC 99m TEBOROXİM: Nötral, lipofilik bir ajan olup sağlam hücre membranına gevşekçe tutunur. Ekstraksiyon oranı en yüksek olan ajandır.(%80-90) Miyokardiyal uptake’i yüksektir ve 1 dk dan daha az sürede kandan temizlenir.

Miyokarddan çok hızlı washout olur (T1/2 15 dk.) Hızlı washout nedeni ile çalışmanın 5 dk.dan önce tamamlanması gerekmektedir. Bu nedenle klinik kullanımı sınırlınır.Trombolizis sonrası ve koroner reoklüzyon sonrası perfüzyonu değerlendirmede kullanılmaktadır.

PET AJANLARI F-18-Fluorodeoxyglucose; Yarılanma ömrü 110 dk.dır. Siklotron ürünüdür İV enjeksiyonundan sonra glikoz ile kompetisyona girer ve hücre membranından taşınır. Heksokinaz ile fosforilize edilir.Oluşan FDG 6-fosfat metabolize edilmez. Miyokardiyal görüntüleme 10 mCi F 18 FDG enjeksiyonundan dk sonra yapılır.

N 13- amonyum: siklotron ürünüdür. Yarılanma zamanı 10 dk., ancak amonyum metabolik olarak glutamine dönüştüğü için miyokardda kalış süresi biyolojik olarak uzundur.

Rb 81,82, 86 Rb 82; K analoğudur Yarılanma ömrü 75 sn Stronsiyum 82 jeneratöründen elde edilir. 6 hafta kullanılabilir.

Rb 82 avantajları Kısa yarı ömür  seri çekimlere olanak sağlar( stres, rest, pre ve post trombolitik tdv veya anjioplasti sonrası) Radyasyon hasarı düşüktür. Sık dağıtım ve kit hazırlaması gerekmez

O-15 işaretli H20; Yarılanma ömrü 2.2 dk. Ekstraksiyon akım ile doğru orantılı olarak artar. Ekstraksiyon %100 dür. Kantitatif bölgesel kan akımını belirlemede ideal perfüzyon ajanı Bakır 62 PTSM; Jenaratör ürünüdür Yarı ömrü 9.7 dk.

MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE UYGULANAN PROT0KOLLER 1.Miyokard perfüzyon SPECT yapılacak hastanın doktoru ve endikasyonu saptanmalı 2.Hastanın aç olup olmadığı, kahve, çay ve alışkanlıkları sorgulanmalı 3.Yapılacak işlem hastaya izah edilmeli 4.EKG ve daha önce yapılan tetkikler gözden geçirilmeli 5.İv damar yolu açılmalı

6. Kan basıncı, kalp hızı ölçülmeli 7. Acil müdahale için gerekli malzemeler kontrol edilmeli(Defibrilatör, atropin, probronol vs.) 8. Hastanın aile hikayesi,MI, göğüs ağrısı,solunum problemleri,kalp pili,alerji hikayesi, risk fak., kullandığı ilaçlar sorgulanmalı

TL 201 İLE MİYOKARDİYAL GÖRÜNTÜLEME Stres görüntüleme Hasta 4 saat veya daha fazla süre aç olmalıdır Hastaya maximum egzersiz esnasında 3 mCi Tl 201 iv olarak enjekte edilir. Görüntüler Tl 201 hızlı washout’a uğrayabileceği için 5-10 dk içinde alınmalıdır.

SPECT acqusition parametreleri Kolimatör: LEGP Matrix: 64x64 Dönüş açısı: (45 0 RAO, LPO) Projeksiyon sayısı: 64 Frame süresi:40 sn Hasta pozisyonu: supine,kollar baş üstüne alınır. SPECT rekonstüriksiyon parametreleri Filtre: Butterworth; cutoff=0.5, order=8 Atteuatinon correction; eğer mümkünse Rekons. Tekniği; Backprojeksiyon filtreleme Görüntüler: short axis, horizontal long axis ve vertikal long axis

Redistribüsyon (istirahat) Görüntüleme Stres görüntülerinden 3-4 saat sonra redistribüsyon görüntüleri alınır. İstirahat görüntülerinde frame süresi 50 sn’dir. Tl 201’in geç redistribüsyon özelliğinden dolayı 24. Saat görüntüleri alınabilir. Reinjeksiyon yöntemi: Tl 201 ile yapılan miyokard perfüzyon görüntülemede 3. aşama olarak uygulanır. Eğer hem stres hemde redistribüsyon görüntülerinde sabit perdüzyon defekti varsa 1mCi Tl 201 enjeksiyonundan dk. sonra reinjeksiyon görüntüleri alınır

Redistribüsyon görüntüleri irrevesibl miyokard hasarını olduğundan daha geniş bir alanda gösterebilir. Fix defekt saptanan hastaların % 40-50’sinde reinjeksiyon görüntülerinde tutulum izlenmektedir. 24.saat görüntülerinde fix defekt izlenen hastaların %40 ‘ında doluş saptanmıştır. Reinjeksiyon ile canlı doku saptanan hastaların revaskülarizasyonundan sonra % 80-87’sinde ventrikül fonksiyonları ve Tl 201 tutulumunda düzelme izlenmiştir.

TC99M SESTAMİBİ VE TETROFOSMİN İLE MİYOKARD PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEME; Bu ajanlar belirgin redistribüsyona uğramadıkları için ikinci bir doza gereksim duyulmuştur. Stres ve rest çalışmaları için çeşitli zaman protokolleri oluşturulmuştur.

Tek gün protokolü Rest-Stres; mCi radyoaktif madde enjekte edildikten 30 ile 90 dk sonra görüntüleme yapılır. Hastaya görüntüleme öncesi Süt veya çikolata yedirilerek KC ve safra aktivitesi azaltılmalıdır. SPECT acquisition parametreleri Kolimatör: LEHR Matrix: 64x64 Dönüş açısı: (45 0 RAO, LPO) Projeksiyon sayısı: 64 Frame süresi:40 sn Hasta pozisyonu: supine,kollar baş üstüne alınır.

SPECT rekonstüriksiyon parametreleri Filtre: Butterworth; (rest; stres)cutoff=0.6, order=0.8 Atteuatinon correction; eğer mümkünse Görüntüler: short axis, horizontal long axis ve vertikal long axis Gated SPECT; ECG senkronize, R-R aralığı 8 veya 16 frame olarak ayrılarak elde edilir.

 3-4 saat sonra maksimum egzersiz esnasında mCi radyoaktif madde iv olarak enjekte edilir. Hastaya tekrar süt veya çikolata yedirilir dk sonra SPECT görüntüleri alınır.  Acguisition ve reconstruction paremetreleri aynıdır, ancak ikinci enjeksiyondan sonra frame süresi 30 sn dir. Stres-rest Redistiribisyonu minimal olan bu ajanlarda, ciddi koroner hastalığı bilinen vakalarda canlılık araştırılan bölgenin kan akımını artırmak için istirahat enjeksiyonundan 3 dk önce sublingual nitrogliserin verilebilir.

İki gün protokolü ; Hastaya stres esnasında mCi MIBI veya tetrofosmin verilerek stres görüntüleri elde edilir. Daha sonraki gün veya başka bir gün aynı miktarda doz verilerek istirahat görüntüleri alınır. Tc ile işaretli ajanlarla yapılan görüntülemede miyokardda aktivite yüksek olduğu için Gated çalışmaları için idealdir.

Dual isotop protokolü (Rest Tl 201- stres Tc 99m MIBI); Tl 201 enjeksiyonundan dk sonra istirahat görüntüleri alınır. İstirahat görüntülerinden hemen sonra egzersiz esnasında Tc 99m MIBI enjekte edilir. İstirahat görüntüleri dk. sonra kaydedilir. Bu yöntemin avantajı kısa sürede tamamlanabilmesidir.

TL 201MIBITetrofosminTeboroksim Ekstraksiyon oranı %85-90%40%24%90  Miyokarddaki miktarı %4-5% 1-1.5%1.2%3  Miyokard washout T1/ h4-5 h 15 dk Uptake mkn.K analoguPasif difüzyonla mitokondrial membranı geçen lipofilik bir katyon Lipofilik, katyonik Nötral, lipofilik bir ajan olup sağlam hücre membranına gevşekçe tutunur. Ekskresyon yolurenalHepatobiliyerHepatobiliyer- renal Hepatobiliyer redistribisyon(+) Radyasyona en fazla maruz kalan organ Böbrekler (1.2rads/mCi) Üst kolon (0.18rads/mCi) Safra kesesi (0.12rads/mCi) Üst kolon (0.12rads/mCi)

Nükleer kardiyoloji Uygulama Klavuzu SPECT görüntüleme protokolleri Tl 201 Stres çalışması Supin, dk 72 keV, %20 ve 167 keV,%20 LEGP orbit(45 RAO-45 LPO) Max pixel boyutu 6.4±0.2mm Sürekli/step and shoot 32 projeksiyon 64x64 matriks Zaman/projeksiyon 40 sn İstirahat Çalışması Supin,3-4.saat aynı

Tc 99m MIBI (aynı gün istirahat -stres) Stres çalışması Supin 140 keV, % orbit(45 RAO-45 LPO) LEHR Max pixel boyutu 6.4±0.2mm Sürekli/step and shoot 64 projeksiyon 64x64 matriks Zaman/projeksiyon 25 sn EKG Gated uygulanmaz İstirahat Çalışması aynı Zaman/projeksiyon 20sn EKG Gated – opsiyonel R-R aralığı %100 8 frame/siklüs

Tc 99m MIBI (aynı gün stres- istirahat) Stres çalışması Supin 140 keV, %20 LEHR orbit(45 RAO-45 LPO) Max pixel boyutu 6.4±0.2mm Sürekli/step and shoot 64 projeksiyon 64x64 matriks Zaman/projeksiyon 20 sn EKG Gated -uygulanmaz İstirahat Çalışması aynı Zaman/projeksiyon 25 sn EKG Gated – opsiyonel R-R aralığı %100 8 frame/siklüs

Tc 99m MIBI (ayrı gün ) Stres çalışması Supin 140 keV, % orbit(45 RAO-45 LPO) Max pixel boyutu 6.4±0.2mm Sürekli/step and shoot 64 projeksiyon 64x64 matriks Zaman/projeksiyon 20 sn EKG Gated -opsiyonel R-R aralığı %100 8 frame/siklüs İstirahat Çalışması aynı Zaman/projeksiyon 20 sn EKG Gated – opsiyonel R-R aralığı %100 8 frame/siklüs

Dual izotop protokolü İstirahat çalışması 2.5mCi TL201 enj sonrası; Supin,15. dk 72 keV, %30 ve 167 keV,%20 LEHR orbit(45 RAO-45 LPO) Max pixel boyutu 6.4±0.2mm Sürekli/step and shoot 64 projeksiyon 64x64 matriks Zaman/projeksiyon 25 sn EKG Gated -uygulanmaz İstirahat çalışmasını takiben stres çalışması Supin, 15. dk 1. saat 140 keV, % orbit(45 RAO-45 LPO) LEHR Max pixel boyutu 6.4±0.2mm Sürekli/step and shoot 64 projeksiyon 64x64 matriks Zaman/projeksiyon 20 sn EKG Gated -opsiyonel R-R aralığı %100 8 frame/siklüs