Dr. Maryo KOHEN

Aköz hümörün akışındaki bozukluk Glokom Geri dönüşümü olmayan görme azlığı Aköz hümör Trabeküler ağ Schlemm kanalı aköz vena episkleral ven Uveoskleral yol silier kas arasından suprakoroidal boşluk sklera Trabeküler ağ Uveoskleral yol

Silier cisimin uzun süre lenfatik dolaşımı olmadığı kabul edilmiştir. (Bill, 1975) Lenfatik damarlar devamlı bir bazal membranı ve perisitleri olmamasıyla kan damarlarından ayrılır. Lenfatik damarlar büyük makromoleküllere, patojenlere ve göç eden hücrelere geçirgen olarak birçok organın extraselüler sıvısını, çözünmüş maddelerini ve proteinlerini drene eder.

Lenfatik endotelyal hücre markerları Podoplanin: Transmembran müsin tipi glokoprotein D2-40 antikoru ile işaretleniyor Lenfatik endotel hyalürünan reseptör-1 veya LYVE-1 (Lenfatik Damar(vessel) endotel -1)

Çalışmada 13 post mortem insan gözü ve 13 koyun gözü kullanılmış. İnsan silier cisimdeki hipotez edilen uveolenfatik yol immünfloresans, konfokal mikroskopi ve elektron mikroskopisi ile gösterilmeye çalışılmış. Koyun gözlerinde ise radyoaktif ve floresans izotoplar ve immünofloresans boyama kullanılarak silier cisim lenfatiklerinin aköz hümör drenajına katılıp katılmadığı araştırılmış.

Çalışmada pozitif kontrol olarak konjunktival lenfatik damarlar kullanılmış. Negatif kontrol ise primer antikorlar kullanılmadan çalışma yapılarak sağlanmış. Radyoaktif izotop olarak Iodine-125 ile işaretlenmiş insan serum albumini kullanılmış. Daha sonra radyoaktivite submandibüler, retrofaringeal, preauriküler, servikal nodlarda araştırılmış. Popliteal nod referans lenf nodu olarak belirlenmiş.

Floresan izotoplar (FluoSpheres) göz içine verildikten sonra orbit ekzantere edilip floresan mikroskop altında silier cisim içinde floresans veren bölgeler immünofloresans boyama için alınmış. LYVE-1 kullanılarak koyun dokusundaki lenfatik damarlar tespit edilmeye çalışılmış.

İnsan silier cismindeki lenfatik kanallar: Pozitif kontrol olarak kullanılan konjunktival lenfatik damarlar D2-40 ile boyanma göstermiş.

Silier cisim içinde SMA ile işaretlenmiş düz kas yapıları arasıda da D2-40 ile boyanmış lenfatik damarlar izlenmiş. Bunların CD34 ile boyanan kan damarlarından farklı olduğu gösterilmiş.

Ayrıca D2-40 ile işaretlenmiş lümenli yapıların, yanlarındaki kan damarlarına spesifik kolajen IV immünreaktif yapılardan da farklı olduğu hem silier cisimde hem de konjunktivada gösterilmiş.

LYVE -1 ile yapılan işaretlemelerde de hem konjunktivada hem de silier cisimde kollajen-IV ile işaretlenmiş kan damarlarından farklı lenfatik damarlar belirlenmiş.

Silier cismin ultrasütürktürel incelemesinde D2-40 ile ümmünoaltın yöntemi kullanılarak boyanan lenfatik endotel hücrelerinin lümen oluşturduğu ve devamlı bir bazal membranlarının olmadığı buna karşın D2- 40 negatif kan damarlarının devamlı bir bazal membranı olduğu gösterilmiş.

Koyun gözündeki intrakamaral verilen radyoaktif izotop deneyi: 125 I HSA intrakamaral olarak verilirken plazma düzeyi plato yaptıktan sonra servikal, retrofaringeal, preauriküler ve submandibüler lenf nodlarındaki ölçümler popliteal lenf nodu ile karşılaştırılmış. Kafa ve boyun bölgesindeki lenf nodlarında yüksek çıkan radyoaktiviteden yola çıkılarak ön kamaradan lenf yollarına, hümör aközün dirket kana karışımın aksine, bir drenaj olabileceği sonucuna varılmış.

Koyun gözündeki intrakamaral verilen floresans izotop deneyleri: Silier cisim içindeki LYVE- 1 immünoreaktif lenf damarları içinde florensans veren kürecikler intrakamaral uygulamanın 15, 30 ve 45. dakiklarında tespit edilmişler. En çok floresans 45. dakikada alınmış.

Lenfatik damarları D2-40 ve LYVE -1 ile işaretleme yöntemlerine ek olarak bu damarların morfolojik ve ultrasütürktürel olarak gösterilmesi ve izotop incelemeleri uveolenfatik yolun varlığını ve ön kamaradan hümör aközü drene ettiğini kanıtlamaktadır.

Silier cisimdeki lenfatik kapillerler vücüdun diğer bölgelerindeki lenfatik kapillerler ile uyumlu olarak çapları 20 µm’den küçük Kan damarlarından farklı olarak kolajen IV bazal membran proteini içermemekte

Lenf damarlarına özgü D2-40 immünoaltın boyama kriyo-immünoaltın elektron mikroskobisi yapılarak tespit edilmiş. Bu yöntem geleneksel elektron mikroskobisine göre daha kuvvetli bir antijenisite vermektedir.

LYVE-1 ile işaretlenmiş silier cisim lenfatik damarlarında floresans veren nanopartikül izotoplarının bulunması bu damarların ön kamaradan partiküllerin drenajında rol aldığını ve bunların baş ve boyun bölgesindeki lenf nodlarına taşıdığını göstermektedir.

Literatürde aköz hümör drenajında lenfatiklerin rolü tartışmalı 1976’da Cole ve Monro’nun yaptığı bir çalışmada intrakamaral işaretlenmiş dextranların sadece venöz yolu kullanarak çıktığı gösterilmiş ve 79’da Gruntzig ve ark’larının yaptığı bir çalışmada ön kamaraya izotop enjeksiyonu sonrası yüzeyel servikal lenf nodlarında radyoaktivite saptandıysa da 1980’de Bradbury ve Cole tavşan ve kedilerde ön kamaraya radyoaktif albumin verilmesini takiben servikal lenf nodlarında herhangi bir radyoaktivite tespit etmemişlerdir.

Ayrıca lenfatik damarlar için spesifik olan 5’ nükleotidaz enzimi 1999 yılında Gausas ve ark’larının yaptığı bir çalışmada aköz hümör drenaj yolunda tespit edilememiştir.

Erken çalışmalarda lenf kapillerlerin tespiti için kullanılan 5’ nükleotidaz yerini sırasıyla 2007 ve 2006 yıllarında keşfedilen D2-40 ve LYVE-1 antikorlarına bırakmıştır. Bu çalışmada pozitif kontrol kullanılarak bu iki antikorun lenfatik damarlar için spesifik olduğu konfirme edilmiştir.

2008 yılında Schroedl ve ark’larının D2-40 ve LYVE-1 kullanılarak yaptığı bir çalışmada insan koroid dokusunda lenfatik damar bulunamamış fakat LYVE-1 ile işaretli makrofajlar gösterilmiştir. Bu çalışmada LYVE-1 ile işaretlenmiş luminal yapılar makrofaja şekil olarak uymasa da silier cisim içinde non-endotelyal LYVE-1 positif dokular dışlanamamıştır.

Bir zamanlar beyinde lenf drenajı olmadığı kabul edilmekteydi. Fakat bugün serebrospinal sıvı drenajında lenfatiklerin önemli rol oynadığı bilinmektedir. Johnston ve Gordon’un 1981 yılında yaptığı bir çalışmada prostoglandinlerin lenfatik damarların kontraktilitesini regüle ettiğini göstermiştir.

Daha ileri çalışma gerekse de glokomda sık yazılan prostoglandinerjik ilaçların lenfatik yolu etkileyerek de göz içi basınç düşüşüne sebep olduğu hipotez edilebilir.

Göz, Streilein’in 1999 ve 2003’de yaptığı çalışmalarda gösterildiği gibi ön kamaradaki antijenlerin direkt venöz sisteme drene olmasıyla immün olarak ayrıcalıklı bir bölge olarak kabul edilmektedir.

Buna karşı indirekt olarak olsa da lenfatik drenaj gösterilebilmiştir. Sistemik enflemasyonlarda gözünde etkilenmesi İntrakamaral enjeksiyonları takiben antijenlerin boyun lenf nodlarına ulaşması Toris ve Pederson’un 1987 yılında yaptığı bir çalışmada deneysel olarak oluşturulan silier cisim enflemasyonunda uveoskleral akım 4 kat arttığı gösterilmesi

Li ve ark’larının 2000 yılında ve Kujala ve Kivela’nın 2005 yılında yaptığı çalışmalarda silier cismi invaze eden oküler melonomaların metastaz sonrası mortaliteleri daha yüksek bulunmuş

Silier cisim içindeki uveolenfaktik yol gözden proteinlerin temizlenmesinde ve interstisyel sıvının uzaklaştırılmasında önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca göz içinde lenfatik bir dolaşım sisteminin bulunması aköz hümör dinamiklerinin manipüle edilip göz içi basınç düşüşünün sağlanmasında çok önemli rol oynayabilecektir.