Septik şok tedavisi Dr. Zeliha HAYTOĞLU

SEPSİS Sistemik Enflamatuar Yanıt + İNF 1-Vücut ısısı: 38.5° C 2-Taşikardi: Yaşa göre > 2 SD (eksternal uyarı, kr. ilaç kullanımı, ağrı olmadan ve ½ -4 saat sürmesi Bradikardi < 1 yaş: (yaşa göre 10.per altında olması). Eksternal vagal uyarı, β agonist bloker ilaç, KKH olmadan ½ saatten uzun sürmesi 3. Taşipne: yaşa göre > 2 SD veya mekanik ventilasyona bağlı olması (Nöromüsküler hastalık veya genel anestezi yok) 4. Lökosit: veya band > 10%

AĞIR SEPSİS Sepsis + ≥ 2 Organ yetmezliği Kardiyovasküler Böbrek Karaciğer Akciğer MSS Hematolojik Açıklanmayan metabolik asidoz Solunum Yetersizliği PaO2/FiO2 < 300 (Kr AC hastalığı veya KKH yok) PaCO2 > 65 mmHg veya bazalden 20 mmHg yüksek SaO2 > % 92 tutmak için FiO2 > % 50 Mekanik ventilasyon ihtiyacı (İnvazif veya non invazif)

SEPTİK ŞOK Sepsis ve sıvı tedavisine rağmen (> 40 ml/kg ilk 1 saat içinde) kardiyovasküler disfonkiyon Hipotansiyon ( Sistolik kan basıncı < 5 pers) veya Vazoaktif ilaç: Kan basıncını normal düzeyde tutmak için veya Yetersiz organ perfüzyonunu yansıtan 2 parametre Açıklanamayan metabolik asidoz: BE > 5 mEq/L Arter laktat düzeyi normal değerin 2 katı yükselmesi Oligüri: < 0.5 ml/kg/saat KDZ > 5 sn Periferik ve vücut ısı farkı > 3

ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ Sepsis tedavisi ilk 1 saatlik tedavi Sonraki tedavi İLK 1 SAAT ALTIN SAAT Şoku tanıyıp başlangıç tedavisi ile şoku geri döndürmek

0-5 Dakika Hipotansiyon gelişmeden önce şokun tanınması Şokun klinik bulguları vucut ısısında değişiklik (hipo-hipertermi) mental durumunda değişiklik periferik vazodilatasyon(sıcak şok) periferik vazokonstriksiyon(soğuk şok) Normal aralığın dışındaki kalp hızı erken dönemde şoku gösteren iyi bir göstergedir.

0-5 Dakika Yüksek akışlı yüz maskesi ile oksijen başlanmalı IV/IO damar yolunun açılmış olmalı Oksijen saturasyonu yüksek akışlı yüz maskesi ile > 94 olmaması durumunda hastaya yüksek akışlı nazal oksijen başlanmalı Yüksek akışlı nazal O2 ile solunum işi artan hastaya nazal CPAP başlanmalı. Fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırmak Solunum işini azaltmak

5-15 dakika 10 dakikalık zaman aralığında Normal mental durum Eşik kalp hızlarına ulaşılması Kapiller geri dolum zamanı <2 sn Distal nabazanların kuvvetli olması Yaşa göre normal tansiyon değeri İdrar çıkışı 1ml/kg/h 5 dakika aralıklarla elle 20 ml/kg SF/Kolloid puşelenmesi ARDS??? SEREBRAL ÖDEM???

5-15 Dakika Hipoglisemi nörolojik zedelenme 6-8 mg/kg/dk 4-6mg/kg/dk Hiperglisemi ≥180mg/dl mortalite için risk faktörü Hipokalsemi iyonize Ca <1mmol/l total Ca<8.5 mg/dl Kardiyak disfonksiyon

5-15 dakika Kalsiyum klorür 10 mg/kg Kalsiyum glukonat 100mg/kg IV 3-5 dakika veya 1 saatlik infuzyon Geniş spektrumlu antibiotik başlanması kuşak veya aminoglikozid±karbapenem±vankomisin 15. dakikada şok devam ediyorsa hastaya 2. bir damar yolu ve inotrop başlanması

15-60.Dakika 15. dakikada şok geri dönmez ise hasta sıvıya dirençli kabul edilip inotrop başlanmalı Santral venöz yol??? IV/IO yol Airway----ketamin adrenal aksı etkilemez kardiyovasküler instabilite yapmaz atropin

dakika Sıvıya dirençli şokta en iyi yönetim invazif hemodinamik monitorizasyon ile sağlanır. Sedasyon, immobilizasyon, entubasyon, mekanik ventilasyon optimal kontrol için gerekli İnotrop desteği ile kardiyovasküler insitabilitesi devam eden hastada entubasyon gerekli bir müdahaledir. Kardiak outputun %40’ı solunum işi için harcanabilir MV bu yükten kurtarır.

15-60 dakika mekanik ventilatör Sistemik vasküler direnci yüksek, kardiyak outputu düşük olan hastalarda mekanik ventilatörün neden olduğu intratorasik basınç artışı afterloadun azalmasına neden olur. Solunum yetmezliği olup mental durum değişikliği olan septik hastalarda entubasyon geciktirilmemelidir.

Soğuk şok Düşük kardiyak output artmış mortalite soğuk ekstremite kapiller dolum zamanında uzama zayıf periferik nabazan Dopamin 5-9 mcg/kg/dk Epinefrin mcg/kg/dk glukoneogenez-glikojenoliz kş yükseltir

Sıcak şok Sistemik venöz dirençte azalma İyi perfüze görünüm Flash kapiller refill Sıçrayıcı nabazanlar norepinefrin mcg/kg/dk kalp hızında minimal değişiklik yaparak periferik vazokonstriksiyon ile MAP’ı artırır

60.dakika Carcillo ve arkadaşları acil servise başvuran sepsisli 34 hastada >40ml/kg sıvı alan hastalarda mortalitenin daha az olduğunu göstermiştir. Han ve arkadaşları septik şoklu pediatrik hastalarda şokun devam ettiği her saatte mortalitenin 2 kat artığını göstermiştir.

60. dakika 60. dakikada şok halen devam ediyorsa katekolamine dirençli kabul edilip hidrokortizon başlanmalıdır. Hidrokortizon 2-50 mg/kg

Hasta çocuk yoğun bakım ünitesinde CVP monitorize edilmeli (8-12 cmH2O) CVP ile kan basıncı eş zamanlı değerlendirilmeli. MAP 55 yenidoğan 65 2 yaş ve üzeri

Santral venöz oksijen saturasyonu >70 Kardiak outputun dokuların metabolik ihtiyacı için yeterli olduğunu Hb>10 gr/dl SCVO2<70 olan hastalarda vazodilatör

milrinon Fosfodiesteraz III inhibitörü Kontraktiliteyi artırıp vasküler direnci düşürür İntravasküler c AMP artırır Adrenerjik resptör down regulasyonu olduğunda bile etkili çünkü etkisi resptör aracılığı ile değil. Normal böbrek fonksiyonu

Uzun yarılanma ömrü Hipotansiyon Norepinefrin vazopresin ile hipotansiyon düzeltilebilir.

levosimendan Pozitif inotropik etki Kardiyak myozitlerdeki troponin c ile bağlanıp intrasellüler kalsiyum artırır. Vazodilatör etki vasküler düz kaslarda ATP duyarlı K kanallarını açar

vasopressin Peptid yapılı horman Vasküler düz kas içindeki V1 reseptörler üzerinden Vasküler direnç Ortalama arter kan basıncı İdrar çıkışı

Dirençli şok Perikard effuzyonu Pnömotoraks İntraabdominal hipertansiyon PA kataterizasyonu-PICCO Kardiyak indeks L/min/m2 ECMO