Olgularla Metotraksat Dr Özgür Akgül

Vaka-1 A.S.B. 51 yaşında erkek hasta Şikayeti: Her iki dizde ağrı ve şişlik Hikayesi: Şikayeti 2 ay önce başlamış Yürüyemiyor, tekerlekli sandalye ile mobilize Ateş, kilo kaybı döküntü yok NSAID verilmiş fayda görmemiş

Vaka-1 Kontüzyonel: Kilo alımı miktar: yok Kilo kaybı: yok Halsizlik + Yorgunluk + Ateş -

Vaka-1 Kas İskelet Sistemi: Sabah tutukluğu + dizlerinde 2 aydır 2-3 saat sürüyor Eklem ağrısı + Kas güçsüzlüğü - Kas hassasiyeti - Eklem şişliği + Son 6 ayda etkilenen eklemler: her iki diz

Vaka-1 Özgeçmiş: – DM Soygeçmiş: – Özellik yok

Vaka-1 Fizik muayene TA: 140/90 Baş boyun: Özellik yok KVS: Özellik yok SS: Özellik yok Abdomen: Özellik yok Kas iskelet: Her iki dizde effüzyon (ısı artışı kızarıklık yok)

Vaka-1 CBC – Hgb: 15.1 g/dL – Wbc: ^3/µL – Plt: ^3/µL ESR: 67 mm/saat CRP: 198 mg/L (0-5)

Vaka-1 Biyomkimya Glu: 102 mg/dl BUN: 20 mg/dL Kr: 0.94 mg/dL Ast: 49 U/L Alt 13 U/L Ürit asit: 5.1 mg/dL

Vaka-1 RF: 10.1 IU/mL (0-15) Anti-CCP: <7.00 U/mL (0-17) Hepatit markerlar: Negatif PAAG: normal Eko: nomal AP pelvis grafisi: Normal USG: Her iki dizde effüzyon aktif sinovit (sinovyumda veya kıkırdak yapılarda kristal depolanması yok)

Vaka-1 Eklem ponksiyon sıvısı: Kristal yok, süpüratif inflamasyonla uyumlu Eklem sıvısı kültürü: Gram boyama negatif -Üreme yok

Vaka-1 Tanı? Undifferentiated artrit (Tipik olarak 6 hafta-1 yıldır devam eden erken inflamatuar artrit. 3 ay içinde hastalık tanısı belirginleşir, nadiren 1 yıl içinde tanı konulamaz. Bir çok hastada ‘er ya da geç’ (eventually) RA tanısı konur) Undifferentiated early inflammatory arthritis in adults; Smolen J

Vaka-1 Kesin (spesifik) tanı koymadan önce tedavi niye edelim? – İnflamasyonu baskılamak – Persistan veya rekürren inflamasyonu önlemek – Eklem hasarını önlemek için

Vaka-1 Nasıl tedavi edelim? RA ve SpA hastalarının iyi bilinen tedavileri gibi – Seolojik testler/Eklem tutulum karakteri – Daha önceki tedavilere yanıt – Hastalığın şiddeti

Vaka-1 RA’li hastalarda MTX ilk seçenek TICORA, BeSt çalışması Erken RA’lı hastalarda MTX çok etkili – Fırsat penceresi – PROMPT çalışmasında (Olası RA’lı hastalarda MTX kullanımı sonrası RA gelişme riski daha az) Undifferentiated artrit – Streoid (Sistemik veya intra-artiküler) – MTX, SLZ (overdiagnosis->overtreatment!)

Metotreksat kontrendikasyonu yok Metotreksat kontrendikasyonu var Klinik romatoid artrit* tanısı Metotreksat veya konvansiyonel sentetik DMARD kombinasyonuna 1 başlayın Kısa süreli düşük doz glukokortikoidler ile kombine edin Leflunomid veya Sülfasalazini tek başına veya kombine 2 başlayın 1. basamak başarısız, 2. basamağa geçin. HAYIREVET 6 ay içinde hedefe ulaşıldı mı?** Tedaviye devam edin 1. Kremer JM et al. Ann Intern Med 2006;144: Schiff M. Abatacept and anti-TNF monoclonal antibadies: Efficacy and safety comparisons. EULAR 2013 poster no: FRI Schiff M, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi: /annrheumdis * 2010 ACR-EULAR sınıflandırma kriterleri erken teshisin yararını desteklemektedir. **Tedavi hedefi ACR-EULAR tanımlamasına göre klinik remisyona ulaşmaktır. Eğer remisyona ulaşılamayacak durumda ise hedef en azından düşük hastalık aktivitesine 6 ay sonunda erişmek olmalıdır. Ama eğer 3 ay içinde bir iyileşme görülmez ise tedavi değiştirilmelidir. 1 En sık kullanılan kombinasyon metotreksat, sülfasalazin ve hidroksiklorokini kapsamaktadır. 2 Sülfasalazin ya da leflunomidin metotreksat dışındaki kombinasyonları yeterince araştırılmamıştır. Birinci Basamak Vaka-1

MTX, abatacept ve steroid ile yapılan RCTs Radyolojik progresyonu ve hastalık aktivitesini plaseboya göre daha iyi suprese 1 çalışmada kombinasyon MTX’a göre daha üstün Erken tedaviler inflamasyonu baskılamada daha başarılı Ama hangi tedavinin en iyi olduğu ve hastalık gidişatını değiştirebileceği bilinmiyor Vaka-1

K V C Wevers-de Boer Ann Rheum Dis. 2013

Vaka-1 Bu hastada sülfasalazin tercih edebilir miydik? ASAS/EULAR tedavi önerilerinde SLZ periferal eklem tutulumu olan/üveiti hastalarda kullanılabilir Periferal eklem tutulumu olan hastalar da MTX da kullanılabilir Braun J ARD 2011

L Gossec Ann Rheum Dis 2016

Vaka-1 Hastaya – Prednol 100 mg/gün (5 gün) – Mtx 10 mg/hafta başlandı Takiplerinde şikayetleri azaldı – 1 kez enfeksiyonun tetiklediği atak oldu

Vaka-1 İlk başvurudan 1 yıl sonra hasta Gastroenteroloji servisinde yatarken konsultasyon istendi Kilo kaybı ve ishal şikayeti – Kolonoskopi ve biyopsi yapıldı Crohn Hastalığı tanısı IBH ilişkili artrit – Mtx stop – Salofalk ve Imuran başlandı

Vaka-2 M.A. 77 yaşında erkek hasta Şikayeti: Sırtında ve dizlerinde olan sedef Hikayesi: Uzun yıllardır sedef hastası, topikal tedaviler kullanıyormuş. – Bel ağrısı yok – SpA’nın eklem dışı bulguları yok – Sabahları ellerini kapatmakta zorluk çekiyormuş

Vaka-2 Kontüzyonel: Kilo alımı miktar: yok Kilo kaybı: yok Halsizlik + Yorgunluk + Ateş -

Vaka-2 Kas İskelet Sistemi: Sabah tutukluğu + Ellerinde son 1-2 yıldır Eklem ağrısı + Kas güçsüzlüğü - Kas hassasiyeti - Eklem şişliği + Son 6 ayda etkilenen eklemler: Her iki el MKP eklemleri

Vaka-2 Özgeçmiş: – DM (İnsulin) – HT (ACE İnh) – KBY (anti-potasyum) Soygeçmiş: – Özellik yok

Vaka-2 Fizik muayene TA: 140/90 Baş boyun: Özellik yok KVS: Özellik yok SS: Özellik yok Abdomen: Özellik yok Kas iskelet: Her iki el 2, 3, 4 ve 5. MKP eklemlerde artrit

Vaka-2 CBC – Hgb: 12.1 g/dL – Wbc: ^3/µL – Plt: ^3/µL ESR: 56 mm/saat CRP: 20 mg/L (0-5)

Vaka-2 Glu: 128 mg/dl BUN: 75 mg/dL Kr: 2.9 mg/dL (GFR %21.5) Ast: 23 U/L Alt 16 U/L Ürit asit: 12.2 mg/dL

Vaka-2 RF: 10.1 IU/mL (0-15) Anti-CCP: <7.00 U/mL (0-17) Hepatit markerlar: Anti-HBs + PAAG: normal Kas iskelet sistemi USG: 2, 3, 4 v3 5. MKP eklemlerde sinovit

Vaka-2 Tanı? Psöriatik artrit Gut artriti? DM HT KBY

Vaka-2 Hastaya – Mtx 5 mg/hafta – Deltakortil 7.5 mg/hafta – Aktif Vit D – Ürikoliz 75 mg/gün

Vaka-2 MTX genel olarak mg/hafta başlanır Terapötik doz mg/hafta Etkin dozdan 4-6 hafta sonra klinik yanıt alınır 15 mg/hafta dozundan oral biyoyararlanım sabit Subkutan form ya da bölünmüş doz?? Kimlerde doz ayarlaması yapalım?

Böbrek yetmezliğinde MTX dozu (GFR ml/dak)  Normal dozun %50-100’ü  Normal dozun %50’si <10  Kontrendike

Vaka-2 Kimlerde dikkatli kullanalım – Alkolizm – Böbrek yetmezliği – İlaç etkileşimi – Gebelik planması öncesi

Vaka-2 İlaç etkileşimleri NSAID (artmış toksisite riski) Antibiyotikler – trimetoprim sulfametoksazol – Penisilinler – Ciproflaksasin – Tetrasiklin, doksisiklin Siklosporin Retionidler Probenesid Antipsikotikler – klozapin

Vaka-2 Kontrendikasyon – Gebelik – Emzirme – Kronik karaciğer hastalığı – Immun yetmezlik – Kemik iliği baskılanması – MTX’a hassasiyet

Vaka—2 MTX monitorizyonu Başlangıçta bütün hastalarda – CBC – KCFT (ALT, AST, ALP, albumin, bilurubin) – BFT (Kre, BUN) – Hepatit serolojisi – Akciğer grafisi 4. hafta takiplerinde – CBC – KCFT – BFT

Vaka-2 Hastanın takiplerinde (1, 2, hafta 4. hafta ve takip eden) CBC ALT AST Kre Bun seviyelerinde değişiklik olmadı Artritleri düzeldi Sedef lezyonları tama yakın geriledi

Vaka-3 M.S. 58 yaşında kadın hasta Şikayeti: Sedimantasyon yüksekliği nedeniyle sevk edilmiş Hikayesi: Halsizlik yorgunluk şikayeti var. Yaygın vücut ağrısı ve özellikle sol kol ağrısı varmış. 3 yıl önce FMS tanısı almış. (O dönemde yaklaşık 5 kilo kaybı olmuş) Görme problemi yok Baş ağrısı, çene kladikasyosu yok

Vaka-3 Kontüzyonel: Kilo alımı miktar: yok Kilo kaybı: yok (3 yıl önce 5 kilo kaybı olmuş) Halsizlik + Yorgunluk + Ateş -

Vaka-3 Kas İskelet Sistemi: Sabah tutukluğu Eklem ağrısı + Kas güçsüzlüğü - Kas hassasiyeti - Eklem şişliği - Son 6 ayda etkilenen eklemler: -

Vaka-3 Fizik muayene TA: (Sağ kol)140/90 (Sol Kol) 100/60 Solda radyal nabız zayıf/alınamadı Baş boyun: Özellik yok KVS: Özellik yok SS: Özellik yok Abdomen: Özellik yok Kas iskelet: FMS tetik noktaları ağrılı

Vaka-3 CBC – Hgb: 10.5 g/dL – Wbc: ^3/µL – Plt: ^3/µL ESR: 91 mm/saat CRP: 120 mg/L (0-5)

Vaka-3 Glu: 84 mg/dl BUN: 11 mg/dL Kr: 0.65 mg/dL Ast: 14 U/L Alt 10 U/L T. Prot : 7.8 Alb: 4.3 CK: 64

Vaka-3 RF: 10.1 IU/mL (0-15) Anti-CCP: <7.00 U/mL (0-17) Hepatit markerlar: Anti-HBs + PAAG: normal BT Toraks Anjiografi: Sol subclavian arterlerde aort çıkışında daralma (Takayasu arteriti)

Vaka-3 Tanı? Büyük damar vasküliti

Hastaya 1 mg/kg prednisolon taper Mtx 10 mg/hafta Bifosfonat tedavisi başlandı Vaka-3

2008 EULAR Büyük Damar Vasküliti tedavi önerileri 1.Hastalıktan şüphelenildiğinde klinik ve görüntüleme ile değerlendirme 2.Giant cell artreit şüphesi olduğunda tempoarl artrer biyopsisi ama bu tanıyı geciktirmemeli 3.Remisyon indüksiyonu için yüksek doz steroid tedavisi 4.Adjuvan tedavi olarak immunsüpresif MTX AZA 5.Tedavinin monitarizasyonu klinik ve inflamatuar markerlarla 6.Düşük doz aspirin tedavisi Vaka-3 Muhktyar C ARD 2008

1. ay kontrolunde hastanın şikayeti azaldı – CBC – Biokimya sonuçları normal MTX 15 mg/hafta olarak düzenlendi ve steroid dozu azaltıldı Vaka-3

Hastanın takiplerinde her hangi bir sorun olmadı Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü Candida ösafajit – Nistatin 2 x 4 ml/gün Vaka-3

MTX yan etkiler GIS – Anoreksi, bulantı, kusma, ishal %10 Kemik iliği baskılanması – Lökoeni, anemi, trombositopeni (%3) Hepatobiliyer sistem – Transaminaz yüksekliği (%15) – Siroz (%0.1) Stomatit /alopesi Yorgunluk Enfeksiyon riskinin artması – Pnömositis Carinii, HZV, Candida Intersisiyel pnömoni Vaka-3

Folik asit suplemestayonu 5 mg/hafta folik asit – MTX yan etkileri azalır, Etkinlikte azalma yok – Hastanın ilaç uyumunu artırır MTX’tan 48 saat sonra verilmeli – 2 saat verilen bir çalışmada MTX’ın klinik etkinliği az Vaka-3

Cochrane Review – GIS yan etkileri – Hepatik yan etkileri (transaminaz yüksekliği) – Herhangi bir nedenle ilacı bırakma – Stomatit?? Azaltır Vaka-3

Vaka-4 A.G. 25 yaşında kadın hasta Şikayeti: Ellerde renk değişikliği yaygın vücut ağrısı Hikayesi: Şikayeti 3-4 ay önce başlamış. Soğuk havalarda artıyormuş. Raynaud fenomeni tarif ediyor. Çabuk yorulma ve yaygın vücut ağrısı var Ateş, kilo kaybı döküntü yok Yürüyemiyor, tekerlekli sandalye ile mobilize

Vaka-4 Kontüzyonel: Kilo alımı miktar: yok Kilo kaybı: yok Halsizlik + Yorgunluk + Ateş -

Vaka-4 Kas İskelet Sistemi: Sabah tutukluğu Eklem ağrısı Kas güçsüzlüğü + Kas hassasiyeti + Eklem şişliği Son 6 ayda etkilenen eklemler: -

Vaka-4 Özgeçmiş: – Özellik yok Soygeçmiş: – Özellik yok

Vaka-4 Fizik muayene TA 120/75 Baş boyun: Göz çevrelerinde ve boyunda renk değişikliği KVS: Özellik yok SS: Özellik yok Abdomen: Özellik yok Kas iskelet: Her iki omuz ve kalça kuşağında güçsüzlük

Vaka-4 CBC – Hgb: 117 g/dL – Wbc: ^3/µL – Plt: ^3/µL ESR: 43 mm/saat CRP: 35 mg/L (0-5)

Vaka-4 Glu: 84 mg/dl BUN: 11 mg/dL Kr: 0.65 mg/dL Ast: 54 U/L Alt 48 U/L T. Prot : 7.3 Alb: 4.0 CK: 604 LDH: 250

Vaka-4 RF: 10.1 IU/mL (0-15) Anti-CCP: <7.00 U/mL (0-17) ANA: 1/100 + SS-A+ Hepatit markerlar: Anti-HBs + PAAG: normal ENMG: Miyozit ile uyumlu Meme USG: Normal Toraks BT ve abdomen USG : Normal

Vaka-4 Tanı? Dermatomiyozit

1 mg/gün steroid taper MTX 10 mg/gün Kalsiyum D vitamini başlandı Vaka-4

Hastanın 1. ay kontrolde – Şikayetleri ve klinik bulgularında düzelme – MTX dozu 15 mg/hafta – Prednol %25 azaltıldı Vaka-4

Özet UA’li hastalar tutulan eklem özelliklerine ve serolojilerine göre RA veya SpA gibi tedavi edilebilir, MTX bu hastaların tedavisinde tercih edilecek ilaçlar arasındadır UA’li hastalara yeni semptom ve bulgularıyla tanı konulduktan sonra tedavileri tekrar düzenlenir MTX tedavisine başlamadan önce hastaların KBY vb diğer sistemik hastalıkları ve kullandığı ilaçlar göz önünde bulundurulmalı ve doz ayarı yapılmalıdır MTX tedavisi sırasında hastanın hayat kalitesine bozan veya yaşamını tehdit eden yan etkiler görebilir RA, SpA (PsA, periferik tutulum vd), miyozit, vaskülitler gibi romatizmal hastalıklarda MTX immunsüpresif tedavi olarak kullanılır

Yellapragada Subbarow (1895 – 1948)