Adıyaman Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D HEMORAJİK ATEŞ Prof. Dr. Mehmet TURGUT Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D Çocuk Enfeksiyon B.D 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Hemorajik Ateşler Kanamaların eşlik ettiği, Hafif enfeksiyondan yaşamı tehdit eden ağır hastalıklara kadar değişen farklı klinik tabloların görüldüğü, Çoğu virüs olmak üzere, değişik bakteri ve parazitlerin neden olduğu, Başta vasküler sistem olmak üzere bir çok sistemi tutan hastalıklar için kullanılan bir terimdir. Etken; Bakteri, Parazit ve sıklıkla Virüslerdir. Virüslerin hepsi RNA virüsleridir. Çoğu zoonotik hastalıklar grubundadırlar. (Yani Rezervuar- Konak- vektör ilişkisi vardır) Hemen hepsinin bildirimi zorunludur İnsanlarda sporadik olarak hemorajik hastalık yaparlar. Genellikle kemiriciler, kene ve artropodlar ile etkleşim sonucu insanlar hastalanır. Etkene ait konak ve vektör coğrafik dağılıma işaret eder. Mutlaka epidemiyolojik ilişki (endemik bölgede yaşama, endemik bölgeye seyahat öyküsü gibi) sorgulanmalı. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Rezervuar ve Vektörler 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

DSÖ’nün Sınıflamasına göre Hemorajik hastalık Etkenleri - I  TİPİ ETKEN TİPİ   YAPTIĞI HASTALIK  TANI YILI Bakteriler   Tifüs Rickettsialar  Tifüs (Lekeli Humma) Leptospirozis Leptospira İkterohemorajika  Weil Hastalığı Parazitler Hemorajik sıtma etkeni Plazmodium falciparum  Kara Humma Virüsler   Arenaviridae Lymphocytic choriomeningitis virus (LCMV) Lymphocytic choriomeningitis 1933 Junin virus Argentine hemorrhagic fever 1958 Machupo virus Bolivian hemorrhagic fever 1963 Lassa virus Lassa fever 1969 Guanarito virus Venezuelan hemorrhagic fever 1989 Sabia Brazilian hemorrhagic fever 1993 Chapare Chapare hemorrhagic fever 2004 Lujo Lujo hemorrhagic fever 2008 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

DSÖ’nün Sınıflamasına göre Hemorajik hastalık Etkenleri -II ETKEN TİPİ   YAPTIĞI HASTALIK  TANI YILI Bunyaviridae   Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) Rift Valley fever Sandfly fever virüsler Kırım-Kongo kanamalı ateşi, 1944-45 Kırım ve 1956 Kırım Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) 1950 Kore, 1993 ABD Rift Valley ateşi, Sandfly fever 1930 Filoviridae Ebola Virus Ebola hemorrhagic fever ilk kez 1967 Almanya ve Yogoslavyada bir lab da, 1976 da Zaire de (şimdi Congo oldu) salgın Marburg Hemorrhagic Fever Marburg hemorrhagic fever 1999'da Congo ve 2005 de Angola Flaviviridae Yellow Fever, Sarı humma, Dengue Fever Dengue Hastalığı Japanese encephalitis West Nile viruses Tick-borne Encephalitis (TBE) Kyasanur Forest Disease (KFD) Kyasanur forest hastalığı Alkhurma disease Omsk hemorrhagic fever. Omsk kanamalı ateşi, Zika Virüs Paramyxoviruses Hendra virus disease Nipah virus encephalitis measles and mumps 1994 de tanınlandı ve 2013 e kadar 7 vaka bildirildi. ikisinde de RİBAVİRİN etkilidir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

HEMORAJİK ATEŞLERDE ORTAK KLİNİK TABLO Başlangıç da: ateş, halsizlik, baş ve kas ağrıları vardır. Ciddi olgularda: Cilt altı İç organlar Ağız boşluğu kanamaları Göz Kulaklardan Ağır Olgularda: Ciddi kanamalar ve Şok Deliryum Koma Nöbet Renal yetmezlik (bazı VHA ler de) Ölüm Kanamalar enfeksiyonların çoğu asemptomatiktir +++ 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VKA AYIRICI TANI Sıtma, hepatit, tifo, toksikoz, septisemi, leptospiroz, riketsiyoz…   Epidemiyolojik veri, risk değerlendirmesi biyolojik analiz, ayırdettirici özellikler Klinik ve laboratuvar işbirliği 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Ortak Tedavi / ler Destek tedavileri: Volum replasmanı Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Tam kan Ribavirin: Kırım-Kongo HA de, Lassa ateşinde, Renal yetmezlik ile seyreden HA de (Hanta virüs de) Paramikzovirüs enf. da etkilidir. Konvelesan dönem plazması: Arjantin HA de (Junin virus) Tedavi başarısı: güçlü bir kan bankası desteğine bağlıdır. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

ETKENLERE GÖRE HEMORAJİK HASTALIKLAR DSÖ’nün Sınıflamasına göre Hemorajik hastalık Etkenleri - I  ETKEN  TİPİ ETKEN TİPİ   YAPTIĞI HASTALIK  TANI YILI Bakteriler   Tifüs Rickettsialar  Tifüs (Lekeli Humma) Leptospirozis Leptospira İkterohemorajika  Weil Hastalığı Parazitler Hemorajik sıtma etkeni Plazmodium falciparum  Kara Humma 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Türkiye'de görülen hastalıklar: Bakteriyel:……….Leptospiroz (Weil hastalığı) Paraziter:………...Falciparum sıtması, Viral etkenlere bağlı olanlar ise; Kırım Kongo kanamalı ateşi, Hantavirüs kanamalı ateşi, Sandfly ateşi, Dengue kanamalı ateşi, Chikungunya ateşi 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Leptospirozlar Etken Leptospiralardır. Tüm dünyada görülür, çok yağış alan tropikal ve subtropikal ülkelerde daha sıktır. Ülkemizde Çukurova (%4.4) ve Samsun (%4.3) bölgelerinden olgular bildirilmiştir. En önemli rezervuarı farelerdir. Enfekte hayvan idrar ve dokularıyla doğrudan temas ya da enfekte nemli toprak, su ile bulaşır. En sık bulaş yolu; enfekte olmuş göl, havuz, kanal suyu, bataklık ve pirinç tarlalarındaki sularla temas sonucu derideki yaralar, ağız, burun ve konjunktiva mukozasındır. Sel suları da Leptospira için uygun ortamdır. Riskli Gruplar: Çeltik tarımı ile uğraşanlar, Kanalizasyon işçileri, Rafting yapanlar, Doğadaki kaynaklardan su içen doğa yürüyüşçüleri, Göl ve derelerde yüzenlerdir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Leptospirozlar KLİNİK FORMLAR: Dört klinik formu vardır. Spesifik olmayan ateşli hastalık Anikterik Baş ağrısı, titreme, karın ağrısı, konjunktivit, miyalji Kendiliğinden sınırlanabilir veya diğer formlara dönebilir. Menenjit (Aseptik tip de) BOS da pleositoz var, benigndir ve kendiliğinden sınırlanır. Weil hastalığı (tüm leptospiroz olgularının %10 da görülür.) Sarılık , şiddetli renal yetmezlik ve genellikle minör hemorajik bulgular. Şiddetli pulmoner form : 20-70’inde akciğer tutulumu Hemorajik pnömonit (Öksürük, Nefes darlığı, Hemoptizi ) Sarılık olmaksızın görülebilir ARDS ve ani masif pulmoner hemorajiler görülür. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI WEİL HAST: İnkübasyon periyodu 7-12 gün. Hastalık multisistemik bir tutulum Bilinç bozukluğu ile karakterize. Etkenler. L.icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. Australis sorumlu Kliniği. Sarılık, Ateş, Konjonktival suffüzyon, Hemorajik Diyatez, Aseptik Menenjit Akut Renal Yetmezlik, Hepatik Yetmezlik Laboratuvar bulguları Lökositoz, Trombositopeni, Üre, Kreatinin yüksekliği Orta şiddette transaminaz yüksekliği, Hafif ALP yüksekliği ALT, AST (100-200 mg arası) Bilirubin yüksekliği, Kreatinin fosfokinaz (CPK) da belirgin yükseliş Steril pyüri, hematüri, silendirüri ve proteinüri 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Tanıda Kültür altın standartır. Genellikle Karanlık alan mikroskopisinin duyarlılığı düşüktür, Sıklıkla serolojik testler tercih edilmektedir Makroaglütinasyon testinde >1/400(+) anlamlıdır. Erken tanı için çok duyarlı değildir Geçirilmiş infeksiyonların tanısı için daha uygundur, Mikroskopik aglutinasyon testi (MAT) önemlidir. Çünkü Serolojik referans testidir. Erken devrede ise, ELİSA ve dot-ELİSA yöntemleri MAT dan daha duyarlıdır. Kesin kriterler Patojen Leptospira türlerinin izolasyonu Leptospira MAT testinde 4 kat artış, veya Patojen türleri gösteren tek yüksek MAT titresi (400 üzerinde) Olası kriterler Nükleik asit testleri ile patojen Leptospira türlerinin belirlenmesi Pozitif Leptospira (EIA) IgM sonucu AYIRICI TANI İnfluenza, HIV, Deng, Tifo, Riketsiyoz, Q Ateşi Bruselloz, Enfeksiyoz mononükleozis, Sıtma, Sitomegalovirus, Çeşitli Viruslar: (Ross River virus, Barmah Forest virus, Murray Valley encephalitis virus, Japanese encephalitis virusü) 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI WEİL HASTALIĞINDA TEDAVİ A-Destek tedavileri. Antimikrobiyal tedavi hastalığın şiddetini ve süresini azaltmakta Ateş, ağrı, kusma, mental değişiklikler izlenmeli, Sıvı-elektrolit dengesi düzenlenmeli, Renal Yetmezlik, Hemoraji, Hiperbilurubinemi, Hipotansiyonla Mücadele Kan ve trombosit transfüzyonu Başlangıçta kardiyak monitorizasyon Yoğun Bakım Desteği Rehidrasyon Diyaliz B-Antibiyoterapi Ciddi olgularda parenteral Penisilin tedavisi Hafif şiddetli olgularda: Oral Doksisiklin / Tetrasiklinler, Oral Doksisiklin hastalığın süresini kısaltabilir, leptospirüriyi önleyebilir Oral ve Amoksisilin/Ampisilin Tedavi süresi 5- 7 gün olarak önerilmektedir. C-Diğer tedaviler Baş ağrısı, kas ağrısı İçin analjezikler, Ateşi için antipiretikler verilebilir. Konvülsiyon varsa i.v Midazolam veya Diazepam 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

ETKENLERE GÖRE HEMORAJİK HASTALIKLAR DSÖ’nün Sınıflamasına göre Hemorajik hastalık Etkenleri - I  ETKEN  TİPİ ETKEN TİPİ   YAPTIĞI HASTALIK  TANI YILI Bakteriler   Tifüs Rickettsialar  Tifüs (Lekeli Humma) Leptospirozis Leptospira İkterohemorajika  Weil Hastalığı Parazitler Hemorajik sıtma etkeni Plazmodium falciparum  Kara Humma 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Sıtma Ülkemizde Güneydoğu Anadolu Bölgesi ve Doğu Akdeniz Bölgesi’nde sporadik olarak görülmektedir. Enfekte dişi anofel türü sivrisineklerin kan emmesi sırasında bulaşır. Enfekte kan transfüzyonu, organ transplantasyonu ile de bulaş olabilir. Ülkemizde en fazla sıtma türü P. vivax tır. Ancak son yıllarda artan seyahatler nedeniyle yurt dışı kaynaklı P. falciparum sıtmasına rastlanmaktadır. (Bazen 2 tip de kombine dir) P. Falciparum; Afrika, Yeni Gine, Haiti ve Dominik Cumhuriyeti’ nde endemiktir. P. falciparum sıtması; en ağır seyreden ve en ölümcül sıtma türüdür. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Klinik de: Koma, Jeneralize Konvülsiyon, Sıvı-elektrolit dengesizliği, Böbrek yetmezliği, Hipoglisemi, Hemoglobinüri, Akciğer ödemi ve Ölüme yol açabilir. Laboratuarda: Hastalarda, Anemi, Lökopeni, Trombositopeni, Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, İndirekt bilirubin artışı, Hipoglisemi, Hepatosplenomegali, Akciğer ve böbrek disfonksiyonu ve nörolojik değişiklikler saptanabilir. Tanı: Giemsa ile boyalı kalın damla ve ince yayma preparatlarda parazit formlarının gösterilmesi, ELISA, IFA gibi serolojik testler ile özgül antikorların saptanması ya da PCR ile etkenin nükleik asitlerinin tespit edilmesi, Hızlı antijen tespit yöntemi (Dipstick test) son yıllarda sık kullanılan tanı testleri arasında yer almaktadır 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI VHA=VKA 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

SEVİYELERİ VİRAL KANAMALI ATEŞ (VKA) LER DE BİYOGÜVENLİK Klas A Biyoterörizm Ajanlarıdır. BLS- 4 Kolayca yayılır veya kişiden kişiye bulaşırlar, Mortalitesi yüksektir / halk sağlığını tehdit ederler, Halkta panik / sosyal çözülmeye neden olurlar Zoonoz 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Viral Kanamalı Ateşler Etken Zarflı, RNA virüsleridir. Bulaş: Aerosol yol iledir. İnkübasyon süresi: 4-21 gün arası değişir. Semptomlar, virüse göre değişiklik gösterir Ancak, Genel olarak; Ateş, Miyalji, Bitkinlik Peteşi veKanamalar, Şok ile belirti verirler. Belirgin pro-inflamatuvar sitokin indüksiyonu (TNF vs.) Miyokart kontraktilitesinde azalma (kalp atım volümünde azalma, periferik dirençte artma) Vasküler sendrom.(regülasyon kaybı, permeabilite artması, hasar) Mortalite: %10 – 90 gibi oldukça yüksektir. Viral kanamalı ateşli hastaların da, izolasyon,temaslılarda ise karantina gerekir. Hastalar hastalık süresince izole edilmelidir Enfekte kişilerin kanı, sekresyonları veya çıkartıları ile teması olanlar 21 gün süeyle karantinaya alınarak ateş ve semptomlar yönünden izlenmelidir İzolasyon: hastalığın yayılmasını önlemek için hastaların hareketini kısıtlama veya toplumdan ayırma, Karantina: hastalığın yayılmasını önlemek için hastalarla teması olan ancak hasta olmayan kişilerin hareketini kısıtlama veya toplumdan ayırma 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

DSÖ’nün Sınıflamasına göre Viral Hemorajik Ateş Etkenleri - I  TİPİ ETKEN TİPİ   YAPTIĞI HASTALIK  TANI YILI   Virüsler   Arenaviridae Lymphocytic choriomeningitis virus (LCMV) Lymphocytic choriomeningitis 1933 Junin virus Argentine hemorrhagic fever 1958 Machupo virus Bolivian hemorrhagic fever 1963 Lassa virus Lassa fever 1969 Guanarito virus Venezuelan hemorrhagic fever 1989 Sabia Brazilian hemorrhagic fever 1993 Chapare Chapare hemorrhagic fever 2004 Lujo Lujo hemorrhagic fever 2008 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

DSÖ’nün Sınıflamasına göre Viral Hemorajik Ateş Etkenleri - II ETKEN TİPİ   YAPTIĞI HASTALIK  TANI YILI Bunyaviridae   Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) Rift Valley fever Sandfly fever virüsler Kırım-Kongo kanamalı ateşi, 1944-45 Kırım ve 1956 Kırım Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) 1950 Kore, 1993 ABD Rift Valley ateşi, Sandfly fever 1930 Filoviridae Ebola Virus Ebola hemorrhagic fever ilk kez 1967 Almanya ve Yogoslavyada bir lab da, 1976 da Zaire de (şimdi Congo oldu) salgın Marburg Hemorrhagic Fever Marburg hemorrhagic fever 1999'da Congo ve 2005 de Angola Flaviviridae Yellow Fever, Sarı humma, Dengue Fever Dengue Hastalığı Japanese encephalitis West Nile viruses Tick-borne Encephalitis (TBE) Kyasanur Forest Disease (KFD) Kyasanur forest hastalığı Alkhurma disease Omsk hemorrhagic fever. Omsk kanamalı ateşi, Zika Virüs Paramyxoviruses Hendra virus disease Nipah virus encephalitis measles and mumps 1994 de tanınlandı ve 2013 e kadar 7 vaka bildirildi. ikisinde de RİBAVİRİN etkilidir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Türkiye'de görülen VHA ler: Bakteriyel:……….Leptospiroz (Weil hastalığı) Paraziter:………...Falciparum sıtması, Viral etkenlere bağlı olanlar ise; Kırım Kongo kanamalı ateşi, Hantavirüs kanamalı ateşi, Sandfly ateşi, Dengue kanamalı ateşi, Chikungunya ateşi 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) (Kırım-Kongo Hemorajik humması) Crimean-Congo Haemorrhagic fever (CCHF) 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) (Kırım-Kongo Hemorajik humması) Crimean-Congo Haemorrhagic fever (CCHF) TARİHÇE; İlk kez 12. yy Tacikistanda tanımlandı 1944-45 Kırım’da ki 200 Rus askerinde hastalık tanımlandı 1956 Kongo’da antijenik olarak ayırdedilemeyen bir virüs izole edildi. 1967 de KKHA etkeni olan virüs izole edildi. İzolasyon için yenidoğan beyaz fareler kullanıldı ve Prototip suş olan Drosdov suşu izole edildi 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Etken: Bunyaviridae ler den Nairovirus dir. Bulaşma yolları Enfekte hayvan ve keneler ile temas Enfekte hasta kanı veya dokuları ile temas Aerosol (Biyolojik savaşta) Nosokomiyal Ksenotransplantasyon Uluslararası yayılabilir: import/eksport Kuşlar, (devekuşu hariç) KKKA= CCHFV’una refrakterdir, bunlarda antikor yanıtı oluşmaz, viremi gelişmez. Vektörler;31 İxodid/Argasid kenesi, 1 tatarcık sineği, veya Hyalomma cinsi keneler (En önemli vektördür) Hastalık esas olarak: Hyalomma cinsi kenelerin tutunması ya da çıplak elle ezilmesi ile bulaşır. Diğer bir bulaş yolu da enfekte hasta ya da hayvanın kan ve dokularıyla temastır. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI KKKA de Bulaş Larva Nimfa Erişkin Yumurtalar trans-ovarial trans-stadial İnsan Küçük vertebralılar Küçük vertebralılar Kuşlar Besi hayvanları Kenede yaşam döngüsü Büyük vertebralılar Virüs ve kene konakları Dişi Erkek Venereal 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Kırım Kongo kanamalı ateşi (KKKA) Epidemiyoloji: Her yıl ilkbahar ve yaz aylarında (Nisan-Ekim) görülmekte ve Haziran-Temmuz aylarında pik yapmaktadır. Ülkemizde ağırlıklı olarak iç Anadolu Bölgesinin kuzeyi, Karadeniz Bölgesinin güneyi ve Doğu Anadolu Bölgesinde görülmektedir. Hastalığın yoğun olarak görüldüğü başlıca iller; Erzurum, Erzincan, Gümüşhane, Bayburt, Tokat, Yozgat, Sivas, Amasya, Çorum, Çankırı, Bolu, Kastamonu, Bartın, Karabük illeridir . Son yıllarda hastalığın görüldüğü alan genişlemiş olup hemen hemen Türkiye‟nin her bölgesinden vaka bildirimi yapılmaktadır. En büyük risk grubu endemik bölgelerde kırsal kesimde yaşayan çiftçilerdir. Ülkemizde ortalama mortalite hızı % 5‟tir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

SEMPTOMLARI (erken ve Geç dönem) ve HASTALIĞIN SEYRİ KKKA – Klinik İnkübasyon periyodu: 1-6 gün Kene ısırmasından sonra: 1-3 (maks. 9) gün Kan/doku temasından sonra: 5-6 (max.14) gün SEMPTOMLARI (erken ve Geç dönem) ve HASTALIĞIN SEYRİ Erken dönem:(1 ve 2. gün) Ateş (39-41°C) Titremeler Miyalji Başağrısı İshal Abdominal ağrı Artralji ve extremite ağrıları Kusma Hipotansiyon Geç dönem:(3 – 6. günler) Müköz membran kanamaları Peteşi, ekimozlar Trombositopeni , Lökopeni Baş dönmesi, güç kaybı Epistaksis, melena, hematüri gibi orifis kanamaları Ölüm: 5-14. günlerde meydana gelir (masif kanamalar ve kardiak arrest ile) İyileşme: genellikle 9/10. günlerde İyileşenlerde saç dökülmesi sıktır. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI KKKA - TANI A- Klinik tanı Riskli meslek, kene ile karşılaşma öyküsü Semptomların akut başlaması, hızlı ilerlemesi Ateş, titreme, göz infeksiyonları, kanamalar Aynı bölgede, kısa sürede birden fazla kişinin hastalanması (biyolojik saldırı?) B- Laboratuvar tanı Biyogüvenliği 4 olan laboratuvar gerekir Örneklerin toplanması ve işlenmesi aşırı dikkat gerektirir. Özel toplama ve işlem metotları kullanılmalıdır Kan testleri 10 ml kan alınarak BSL-4 laboratuvara gönderilir 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI KKKA - laboratuvar tanı Hematoloji Lökopeni, özellikle nötropeni Trombositopeni Hematokrit, erken devrede artar daha sonra düşer Biyokimya AST düzeyleri artar Proteinüri ve hematüri Hafif azotemi, bilirubinde yükselme Mikrobiyoloji ASO Kan örneklerinde virüs aranması RT-PCR (nested) Hücre kültürü (Vero E6 hücre hattı) Serum örneklerinde antikor aranması IFA ELISA IgM (immuno-capture) ve IgG 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

KKKA - virüs/antikor kinetiği IgM IgG IgM pozitifliği: 4 günde başlar 4 ay devam eder, IgG pozitifliği: 7. günde başlar ve 5 yıl… viremi 5 10 RT-PCR 16 Virüs izolasyonu ELISA IgM IgG IFA 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

KKKA – LABORATUVAR TANI Kan örneklerinde virüs aranması Viremi, 10-12 gün (afebril olabilir) RT-PCR ile 16. günden sonra da tespit edilebilir Serum örneklerinde antikor aranması Dokuzuncu güne kadar tüm hastalarda IgM veya IgG antikorları pozitifleşir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI KKKA de DAYANIKLILIK Dezenfektanlara duyarlılık: %2 sodyum hipoklorit, %2 glutaraldehit, formaldehit Kuruluğa duyarlı İnaktivasyon : Işınlama UV Isı : 60°C’de 1 saat inaktivasyon tam değildir Beta propiolakton - 4°C’de Triton X100 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VHF olgu yönetimi KKKA şüpheli hasta (klinik tanı) Solunum desteği, iv sıvı Hasta izole edilir Kişisel koruyucu önlemler alınır Laboratuvar testleri istenir Tedaviye başlanır, Ribavirin, antibiyotikler Rapor hazırlanır laboratuvar konfirmasyonu Temasların aranması ve sürveyans Ölen hastalar: Gömme için özel izin (Uygun korunma önlemi, deneyimli personel) Yaşayanlar: Konvalesans süresinde yayılmayı önleme 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI KKKA - Tedavi Bilinen olguların izolasyonu Ribavirin Destek bakımı; ileri tıbbi destek gerekebilir Yoğun bakım biriminde Oksijen Hidrasyon (IV tedavi) Ağır vakalarda ventilasyon desteği Ağrı yönetimi Pıhtılaşma faktörleri Aşısı geliştirilmiş, ancak piyasada yoktur. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Üniversal önlemler Maske Eldiven El hijyeni Ateşli döküntü Evet Ateşli öksürük Öksürük, ateş, seyahat öyküsü Virüsler, müköz membranlar yoluyla bulaşabildiğinden gözler korunmalıdır 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

KKKA - Enfeksiyon Kontrolü Kimyasal tuvalet Bir girişle yan odaya bağlanan tek kişilik oda Mümkünse negatif hava basıncı Katı bariyer önlemleri (eldiven, önlük, maske, bot, koruyucu gözlük..) Tüm vücut sıvıları dezenfekte edilmeli Kanama, ishal, öksürük, kusması olan hastalarda HEPA respiratör kullanılmalı Dispozıbıl ekipman / kesici cisimler katı atık kaplarında biriktirilmeli, otoklavlanmalı veya yakılmalıdır Elektronik / mekanik ekipman, paraformaldehitle dezenfekte edilebilir 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Koruyucu önlemler İlk yardım personeli Personel koruyucu giysiler Protokoller hazırlanmalı Örneklerin nakli Kurallara uygun yapılmalı Laboratuvar personeli Personel koruyucu giysi ve donanım Biyolojik güvenlik kabini ve kapları Aşılamalar Her hasta/örnek kontamine kabul edilerek üniversal önlemler uygulanmalı 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Türkiye'de görülen hastalıklar: Bakteriyel:……….Leptospiroz (Weil hastalığı) Paraziter:………...Falciparum sıtması, Viral etkenlere bağlı olanlar ise; Kırım Kongo kanamalı ateşi, Hanta virüs kanamalı ateşi, Sandfly ateşi, Dengue kanamalı ateşi, Chikungunya ateşi 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Hantavirüs enfeksiyonu Türkiye de ağırlıklı olarak Karadeniz (Zonguldak-Bartın-Giresun-Ordu bölgesinden) den vakalar bildirilmiştir. Enfekte kemiricilerin idrar ve dışkıları ile saçılan virüslerin solunum yolu, deri veya mukozal (orofarinks, konjonktiva) yoldan alınması ile insanlara bulaşır. Kemiricilerin doğal yaşam alanlarında yaşayanlar veya aktivitede bulunanlar riskli popülasyondur. Ülkemizde 3 tipi var (Hantaan, Dobrova ve Puumala (çoğunluğu bu tip tir) serotiplerinin etken olduğu renal sendromla seyreden formu görülmektedir. Risk altındaki popülasyonda yapılan seroprevalans çalışmasında sağlıklı kişilerde de %5.2 Hantavirüs antikorları tespit edilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Hanta virüs enfeksiyonu Klinik: Ateş, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği en belirgin özellikleridir. Periorbital ödem, skleralarda yaygın eritem, ani bulanık görme ve kemozis tipik göz belirtileridir. Hastaların 1/3‟ünde kanamalar (peteşi, purpura, iç organ kanaması) ortaya çıkar. Hastalığın en belirgin hasarı böbreklerde görülür. Ölüm çoğunlukla böbrek yetmezliği, DIK ve kanamaya bağlı gelişir. Laboratuar: En sık kullanılan tanı testi IFA, ELISA, İmmünblot ve immünokromatografik yöntemlerle özgül antikorların tespit edilmesidir. PCR ile serum ve idrarda Hantavirüs RNA‟sı saptanması ise çok değerli bir tanı yöntemidir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – HANTA VİRÜS KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Türkiye'de görülen hastalıklar: Bakteriyel:……….Leptospiroz (Weil hastalığı) Paraziter:………...Falciparum sıtması, Viral etkenlere bağlı olanlar ise; Kırım Kongo kanamalı ateşi, Hantavirüs kanamalı ateşi, Sandfly ateşi, Dengue kanamalı ateşi, Chikungunya ateşi 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Sandfly ateşi (Tatarcık Humması = Ateşi = Üç Gün Ateşi) Literatürlerde “üç gün ateşi” (three day fever),“papatasi ateşi” (papatacci fever) Hastalık tatarcık sineklerinin (Phlebotomus) ısırması ile bulaşmaktadır. Flebovirüs grubundandır. Bu grupta Sandfly fever Sicilian virus ve Sandfly fever Naples virus v vardır. Ülkemizde Güney ve Orta Anadolu illerinde epidemiler bildirilmiştir. Orta, Kuzey, Güney ve Güneydoğu illerinde kan donörlerinde seropozitiflik tespit bildirilmiştir. Klinik: Ateş, halsizlik, kas ağrıları, güçsüzlük ile seyreden febril hastalıktır. Ayrıca , bulantı, kusma, ishal de görülür. Selim seyirlidir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Laboratuar: Trombositopeni, Lökopeni, CPK ve KC enzimlerinde yükseklik Tanı: Serumda PCR ile viral nükleik asidin gösterilmesi, ELISA ile IgM antikorlarının saptanması iledir. Ayırıcı tanı: KKKA 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – SANDFLY ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Türkiye'de görülen hastalıklar: Bakteriyel:……….Leptospiroz (Weil hastalığı) Paraziter:………...Falciparum sıtması, Viral etkenlere bağlı olanlar ise; Kırım Kongo kanamalı ateşi, Hantavirüs kanamalı ateşi, Sandfly ateşi, Dengue kanamalı ateşi, Chikungunya ateşi 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – DANGUE KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Türkiye'de görülen hastalıklar: Bakteriyel:……….Leptospiroz (Weil hastalığı) Paraziter:………...Falciparum sıtması, Viral etkenlere bağlı olanlar ise; Kırım Kongo kanamalı ateşi, Hantavirüs kanamalı ateşi, Sandfly ateşi, Dengue kanamalı ateşi, Chikungunya ateşi NADİR GÖRÜLEN DİĞER VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – CHİKUNGUNYA ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

NADİR GÖRÜLEN DİĞER VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – SARI HUMMA *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – EBOLA KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – LASSA KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – MARBURG KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – RİFT VALLEY (VADİSİ) ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – JUNİN VE MACHUPO KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – ALKHURMA KANAMLI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – KYASANUR ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VİRAL HEMORAJİK HASTALIKLAR – OMSK KANAMALI ATEŞİ *Hemen tüm hastalıklarda görülen ateş, üşüme/titreme, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, iştahsızlık, miyalji, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, artralji gibi nonspesifik semptomların dışındaki klinik semptomlar verilmiştir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Zika Virus Single stranded RNA Virus Genus Flavivirus, Family Flaviviridae Closely related to dengue, yellow fever, Japanese encephalitis and West Nile viruses Transmitted to humans primarily by Aedes (Stegomyia)species mosquitoes Zika Virus Epidemiology First isolated from a monkey in Uganda in 1947 Prior to 2007, only sporadic human disease cases reported from Africa and southeast Asia In 2007, first outbreak reported on Yap Island, Federated States of Micronesia In 2013–2014, >28,000 suspected cases reported from French Polynesia* 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Other Modes of Transmission Maternal-fetal Intrauterine Perinatal Other Sexual Blood transfusion Laboratory exposure Theoretical Organ or tissue transplantation Breast milk Zika Virus in the Americas In May 2015, the first locally-acquired cases in the Americas were reported in Brazil Currently, outbreaks are occurring in many countries or territories in the Americas, including the Commonwealth of Puerto Rico and the U.S. Virgin Islands Spread to other countries likely 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Zika Virus Clinical Disease Course and Outcomes Clinical illness usually mild Symptoms last several days to a week. Severe disease requiring hospitalization uncommon Fatalities are rare Guillain-Barrésyndrome reported in patients following suspected Zika virus infection Relationship to Zika virus infection is not known 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Diagnostic Testing for Zika Virus Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) for viral RNA in serum collected ≤7 days after illness onset Serology for IgM and neutralizing antibodies in serum collected ≥4 days after illness onset Plaque reduction neutralization test (PRNT) for ≥4-fold rise in virus-specific neutralizing antibodies in paired sera Immunohistochemical(IHC) staining for viral antigens or RT-PCR on fixed tissues 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI Initial Assessment and Treatment No specific antiviral therapy Treatment is supportive (i.e., rest, fluids, analgesics, antipyretics) Suspected Zika virus infections should be evaluated and managed for possible dengue or chikungunya virus infections Aspirin and other NSAIDs should be avoided until dengue can be ruled out to reduce the risk of hemorrhage 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Viral Hemorajik Ateş Sendromu (VHAS) 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Viral Hemorajik Ateş Sendromu (VHAS) TANIM; Ani ve üç haftadan kısa süreli ateş, kırgınlık, halsizlik, yaygın vücut ağrısı ve baş ağrısı yakınması olan bir kişide; Kırsal kesimde yaşamak, son bir ay içinde kırsal kesime seyahat veya kene ısırması öyküsü varlığında; Başka nedenler ile açıklanamayan; lökopeni ve trombositopeni olması, yanında Aşağıdaki destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunması ile karakterize sendromdur. Hemorajik veya purpurik döküntü, Epistaksis, Hemoptizi, Gastrointestinal kanama, Diğer hemorajik semptomlar 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Viral Hemorajik Ateş Sendromu (VHAS) Viral Hemorajik Ateş Sendromu, ülkemizde rutin olarak izlenen bildirimi zorunlu bir sendromdur. Ülkemizde 2005 yılından bu yana sürveyans sistemi içinde izlenmektedirler Zoonotik hastalıklar arasında yer alan ve Epidemi yapma özelliğindeki; Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), Sarı Humma, Dengue hemorajik ateşi de kapsayan bir gurup viral hastalık tablosun verilen isimdir. Etkenlerin yaşamı hayvan veya insekt konakçılara bağlıdır. Konakçıya bağlı coğrafik dağılım gösterirler. İnsanlar enfekte konakçı (kemiriciler, kene ve diğer artropodlar) ile temas sonucu hastalanırlar, Bazıları insandan insana bulaşır: Ebola, Lassa ateşi, Marburg VKA Vakalar genelde sporadiktir veya düzensiz epidemiler şeklinde görülebilirler. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Viral Hemorajik Ateş Sendromu (VHAS); Büyük kısmında inkübasyon süresi 3 -15 gün arasında değişir. ANCAK Ebola ve Lassa ateşinde 21 güne kadar, Hantavirus enfeksiyonunda 42 güne kadar uzayabilir. KLİNİK, Klinik bulguların ayırt ettirici özelliği yoktur. Viral hemorajik ateşin akla getirilmesinde; endemik bölgede yaşama öyküsü veya seyahat öyküsü gibi epidemiyolojik ilişki önemlidir. Vücutta birçok sistemi, özellikle de vasküler sistemi tutar ve kanamalar görülür. Başlangıç semptomları: ateş, halsizlik, kas ağrıları, aşırı yorgunluktur. Ağır olgularda; iç organlarda, deri altında, ağız, göz ve kulaklar da kanamalar yanında şok, santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu, koma, delirium, nöbetler, karaciğer ve böbrek yetmezliği görülür. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI VHA Sendrom da Hastalıkların TANISI İÇİN Laboratuvara Ne Tür Klinik Örnekler Gönderelim? Viral kültür ve nükleik asit saptamak İçin:………..Tam Kan, Serum Santral sinir sistemi tutulumu olan vakalardan….. BOS Özellikle Hantavirus renal sendrom şüphesinde;… İdrar Hantavirus enfeksiyonu şüphesinde………….. Böbrek doku biyopsi örneği ASY tutulumu olan vakalarda:…...Balgam, BAL, Endotrakeal Aspirat (ETA) Artritli olgularda:………………….Sinovial sıvı Serolojik inceleme için:………….Serum Ayrıca, doku biyopsi ve otopsi örnekleri (Akciğer, KC, Dalak, Lenf nodu,Thymus) de gönderilmelidir. NOT: Nükleik asit saptama testleri için hastalığın başlangıcından sonraki ilk 1-6 gün içinde akut faz örnekleri toplanmalıdır. Serolojik tanı hedefleniyor ise akut ve konvalesan faz olmak üzere 2-4 hafta ara ile iki kez serum örneği gönderilmelidir. 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

VHS da BİYOGÜVENLİK SEVİYELERİ ?? 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

Akut Kanamalı Ateş Sendromu - Tanı Yaklaşımı Akış Diyagramı 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI

PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI TEŞEKKÜRLER 23.04.2016 PEDİATRİ OKULU ENFEKSİYON SINIFI