İNTRASEREBRAL HEMATOMLAR Dr.Turgay Köse Prof.Dr.Aşkın Görgülü

Spontan intraserebral hematomlar, beyin parankim dokusu içine olan kanamalardır. Hematom beyinde çapı 3 cm, beyin sapında 1,5 cm’ yi aşan kanamalar

İntraserebral Hematom-Epidemiyoloji İnme (stroke) olgularının % 4 - 17.1’i spontan intraserebral hematomlara bağlıdır. Her yıl 100.000’de 12-15 yeni olgu eklenir.

İntraserebral Hematom Epidemiyoloji Olguların büyük çoğunluğu 65-80 yaş Görülme sıklığı yaşla birlikte artar 80 yaş üzerinde 100.000’de 350 Kadınlarda 1.53-1.67/1 oranında daha sık (infarktın aksine)

İntraserebral Hematom Epidemiyoloji Aralık ve Ocak ayında pik yapar Haziran ve Temmuz aylarında en düşük seviyede görülür

İntraserebral Hematom Epidemiyoloji Sabah ve erken öğle vakti aktiviteye bağlı tansiyon yüksekliği sonucu kanama olur. 5 cm’den büyük çaplı hematomların genişleme eğilimi vardır. Küçük hematomlar beyni diseke ettikleri halde, büyük hematomlar çevre dokularda harabiyete sebep olurlar.

İntraserebral Hematom Etiyoloji Hipertansif (% 40-45.5) (Otopside % 50-60) Non-hipertansif Konjenital Vasküler Anevrizma (% 23.1) AVM (% 12.8) Tümör (% 3.5) Kanama Diyatezi Koagülasyon Faktör Eksikliği (I, VII, VIII, IX, XIII) Sekonder Hemostaz Bozukluğu ( trombositopeni, DIC) Vaskülopati, vaskülit Serebral amiloid anjiopati Moya-moya Vaskülit İlaca bağlı Sempatikomimetikler (kokain, amfetamin, vb.) Antikoagülanlar Fibrinolitikler Stroke Arteriyel infark Venöz infarkt Posttravmatik Eklampsi Postoperatif Bilinmeyen ( % 8.5)

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON Spontan intraserebral kanama hipertansiyon Hipertansif kanamalar ikiye ayrılabilir. Kronik HT sonucu beyin, böbrek ve retina değişiklikleri olan hastalar. HT öyküsü ve bulgusu olmaksızın akut olarak kan basıncı yükselip intraserebral kanama gelişen hastalar. İntraserebral hematomlu hastaların % 40’ında HT öyküsü yoktur.

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON HT 100-400 µm çaplı perforan arterleri etkiler. HT’da damarlarda Mikroaterom Lipohyalinozis Fibrinoid nekroz Mikroanevrizmalar gelişmektedir.

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON Charcot-Bouchard anevrizmaları (0.05-2 mm çaplı) Hipertansiflerin % 46’sında Normotansiflerin % 7’sinde Hipertansif intraserebral hematomluların % 86’sında Mikroanevrizmaların lokalizasyonları hematom ile uyumlu Bazal ganglionlar Beyaz cevherde Ponsta Serebellumda

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON Lentikülostriat Talamoperforan Baziler arterin paramedian dalları değişikliklere en fazla maruz kalan damarlardır. Çoğu olguda en büyük ve en lateralde olan lentikülostriat arter (Charcot’un kanayan arteri) kanar.

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON Hipertansif kanamalarda kanamaya neden olan tetikleme? (kan basıncında ani yükselişle serebral kan akımında bir artış olur damarda kanama) Normotansiflerde ise ani basınç değişikliği (stres, orgazm, migren v.s) ile kanama oluşur. Kan basıncı ve akımındaki ani değişiklikler sonucu arteriol ve kapillerde otoregülasyon yapılamadığından damarlar yırtılır.

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON Hipertansif kanamalar sıklık sırasına göre Putamen Talamus Kapsüla interna Pons Serebellum Kortikal ak ve gri maddede HT olan ve olmayan hastalarda lokalizasyon açısından fark bulunmamıştır.

İNTRASEREBRAL HEMATOM HİPERTANSİYON Geniş hematomlar kronik HT’u ve damar değişiklikleri olmayan normotensif veya hipertansif hastalarda görülür. Küçük hematomlar ise kronik HT hastalarda görülür (orta ve geniş çaplı arterlerde hipertrofi ve periferik rezistans gelişir, distaldeki küçük arterler korunur) HT öyküsü olan hastalarda hematom hacmi 14.5 cc, olmayanlarda ise 52.6 cc

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANEVRİZMA VASKÜLER MALFORMASYON Görülme sıklığı Anevrizma % 6.9 – 28.1 AVM % 12.8 – 18.6 Sıklıkla AComA, MCA ve Distal ACA anevrizmaları AComA anevrizmaları, özellikle frontal lob ve 3. ventrikül MCA, frontal lob ve temporal lop Distal ACA, frontal lop ve parietal lop interhemisferik bölge veya korpus kallozum içine kanar.

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANEVRİZMA VASKÜLER MALFORMASYON AVM’de hematom lokalizasyonu Frontal Temporal Pariyetal Oksipital Beyin sapı Serebellum Bazal ganglionlar

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANEVRİZMA VASKÜLER MALFORMASYON Mortalite MCA kanamalarında % 67 AComA kanamalarında % 53 ICA bifurkasyon kanamalarında % 29 AVM’de % 10-12 50 cc hacimli kanamalarda Tekrarlayan kanamalarda Vazospazmı olanlarda daha fazladır.

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANEVRİZMA VASKÜLER MALFORMASYON Kavernöz anjiomlar % 10-33 arasında intraserebral hematom oluşturur. En sık supratentorial bölgede, özellikle temporal, fronto-pariyetal ve oksipital loblarda kortikal ve subkortikal bölgede görülür.

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANEVRİZMA VASKÜLER MALFORMASYON Venöz anjiomlar genellikle genç hastalarda görülür Tekrar kanama riskine karşı nadiren cerrahi gerekebilir. Kavernöz anjiom ile birlikte venöz anjiom olduğunda sadece kavernöz anjiyom çıkartılması yeterlidir.

İNTRASEREBRAL HEMATOM BEYİN TÜMÖRü Görülme sıklığı %1-6 Kanamaya neden olan malign beyin tümörleri glioblastom malign lenfoma malign melanom koriokarsinom böbrek karsinomu, bronkojenik karsinom Kanamaya neden olan benign beyin tümörleri hipofiz adenomları oligodendrogliom hemanjioblastom

İNTRASEREBRAL HEMATOM TRAVMA Görülme sıklığı % 6-20 Sıklıkla multiple Yerleşim yeri Temporal lob en sık (% 70-80) Daha az sıklıkla frontal lop paryeto-oksipital lop intraventriküler bazal ganglia beyin sapı serebellum

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANTİAGREGAN ANTİKOAGÜLASYON Antiagregan ilaçların (aspirin ve ticlodipin) tek başına SSS kanaması yaptığı kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir. Aspirin alanlarda intraserebral kanama olasılığı istatiksel anlam taşımamaktadır. Antikoagülasyona bağlı (heparin ve warfarin) intraserebral hematom % 2 - 14 Antikoagülan alan hastalarda hematom hacim ve mortalite oranı iki kat fazladır.

İNTRASEREBRAL HEMATOM ANTİAGREGAN ANTİKOAGÜLASYON IV heparine bağlı kanama komplikasyonları % 6.8, yüksek doz alanda risk artar. Fibrinolitik maddeler (streptokinaz, ürokinaz, t-PA) % 0.18 - 0.46 oranında intraserebral hematom riski ile birliktedir. Kanamalar % 80 loberdir ve genelde ilk 24 saatte görülürler.

İNTRASEREBRAL HEMATOM HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Görülme sıklığı % 2 – 19.4 Multiple olma eğiliminde Sıklıkla lösemili hastalar İntraserebral kanama olasılığı Von Willebrand faktör eksikliği, Hemofili, ITP, DIC, Myeloproliferatif hastalıklar, Trombositopeni, Afibrinojenemi, Hipersplenizm’de yüksektir

İNTRASEREBRAL HEMATOM AMİLOİD ANJİYOPATİ Görülme sıklığı % 2 - 10 80 yaşın üzerinde % 40 - 60 Multiple olma ve tekrarlama eğiliminde Demansı olan normotansif yaşlılarda (60-70 yaş) ilk akla gelmeli Amiloid leptomeningeal, kortikal arterler, arteriol -kapiller, ven ve venüllerin duvarında depolanır kongo kırmızısı ile iyi boyanır.

İNTRASEREBRAL HEMATOM VASKÜLİT Vaskülite bağlı özgün bir kanama tipi yoktur. En sık intraserebral hematom yapan vaskülitler PAN, Wegener granulomatozis, SSS’nin izole anjiti, SLE, RA, Sarkoidoz, Behçet hastalığı, Fungal ve bakteriel vaskülitler Moyamoya Skleroderma Polimiyozitis Takayasu arteriti Temporal arterit Varicella-zoster anjiitisi Ülseratif kolit

İNTRASEREBRAL HEMATOM İYATROJENİK ICP monitorizasyonu Stereotaksik girişimler Spinal girişimler Anjiografi Tümör rezeksiyonu sonrası Karotid endarterektomi ve ekstrakranial-intrakranial anastomoz sonrası AVM eksizyonunu takiben Endovasküler girişim sonrası Anjioplasti Vazospazm için uygulanan trombolitik ve hipertansif tedavi sonrası Koroner ve serebral arter tıkanmaları için uygulanan trombolitik tedaviyi takiben

İNTRASEREBRAL HEMATOM GEBELİK Gebelikte kanama hemodinamik değişiklikler sonucu preeklamsi vasküler malformasyon koriokarsinom varlığı koagülasyon değişiklikleri DIC, ITP oluşumunu tetikler Kanamalar genellikle peteşiyel ve periventrikülerdir büyük ISH nadirdir, AVM veya anevrizma araştırılmalıdır

İNTRASEREBRAL HEMATOM LOKALİZASYON Lentikülo-Kapsüler % 40 Lobar % 40-50 Talamus % 5 Serebellum % 5-10 Beyin Sapı % 5

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Klinik bulgular akut başlayıp, saatler içinde ilerleyerek olguların ⅓ - ½’si ölümle sonuçlanır. Küçük hematomlar fokal bulgu verir. Büyük hematomlarda bilinç bozukluğu ve koma da gelişir. Klinik bulgular lokalizasyona bağlıdır.

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Klinik % 45 kanamadan hemen sonra % 50 yavaş progresyon % 5 olgu dalgalanma gösterir İntraserebral hematomlarda kanamanın 6 saat sonraya kadar devam ettiği gösterilmiştir Ödem klinik kötüleşmeyi arttırır

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Tipik Klinik Tablo Ani başlangıçlı baş ağrısı Ani bilinç kaybı veya 24-48 saat içinde progresif bozulma Fokal nörolojik defisitler

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Lobar Hematomlar Nöbet Baş Ağrısı Bilinç değişikliği (Koma, derin yerleşimlilere göre daha az)

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Frontal Hematom Baş ağrısı, alına lokalize Afazi, Disfazi Hemiparezi Temporal Hematom Aynı tarafta kulakta ağrı Afazi, Disfazi Hemianopsi

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Parietal Hematom Parietalde ağrı Hemianestezi Hemianopsi Oksipital Hematom İpsilateral gözde ağrı Hemianopsi

İNTRASEREBRAL HEMATOM Lentikülo-Kapsüler Hematom Putaminal Hematom Hemipleji Hemianestezi Karşı tarafa bakış parazisi Dominant hemisfer lezyonunda afazi, nondominant hemisfer lezyonunda karşı tarafı ihmal

İNTRASEREBRAL HEMATOM Lentikülo-Kapsüler Hematom Kaudat Hematom Ventriküle açılanlar Bilinç bulanıklığı, Bulantı, kusma Ajitasyon Ense sertliği Laterale ilerleyenler Putaminal kanama bulguları

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Talamik Hematom Hemipleji Hemianestezi Vertikal bakış parazisi Gözlerin hiperkonverjansı Ataksi ve koreiform hareketler Mutizm

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Serebellar Hematom Başağrısı Bulantı, kusma Ataksi (gövde veya ekstremite) Nistagmus İntansiyonel tremor Dismetri Disdiadokokinezi

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK Beyin Sapı Hematomu Kranial sinir felçleri Göz hareketlerinde bozukluk Pin-point pupilla Ani solunum arresti Ani bilinç bulanıklığı, Koma ve ölüm (2/3 olguda)

İNTRASEREBRAL HEMATOM KLİNİK İntraventriküler Hematom Başağrısı Ense sertliği Koma Ölüm

İNTRASEREBRAL HEMATOM RADYOLOJİK TANI Komputerize tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme Serebral Anjiografi (Ultrason, EEG, Beyin Sintigrafisi, Ventrikülografi)

İNTRASEREBRAL HEMATOM RADYOLOJİK TANI Akut dönemde BT 1 cm’den küçük hematomlar bile saptanabilir Düzgün sınırlı, yuvarlak veya oval, homojen hiperdens, 55-90 HU dansitede İleri inceleme gerektiren durumlarda MRG Endikasyonu olduğunda MRA veya dijital anjiyografi

İNTRASEREBRAL HEMATOM RADYOLOJİK TANI Hematomun boyutlarına göre ventriküler kompresyon, orta hat yapılarında şift, serebral ve serebellar herniasyon, intraventriküler rüptür subaraknoid rüptür eşlik edebilir çevresinde plazma birikimine bağlı ince hipodens bir halka belirir Akut hematomun kitle etkisi minimaldir Hematom çevresinde maksimal ödem 3-4 gün içinde belirgin Ödem artışı ve kitle etkisi 3-7 gün arası maksimum

İNTRASEREBRAL HEMATOM RADYOLOJİK TANI Hematomun dansitesi periferden başlayarak azalır 2 cm’den küçük lezyonlar 2-2,5 haftada, büyük hematomlar 4-6 haftada izodens olur 3-6 ayda kistik ansefalomalazik alan oluşur

AKUT HEMATOM ESKİ HEMATOM

İntraserebral Hematomların BT ve MR Bulguları Hiperakut İlk 24 saat Akut 5-72 saat Subakut 4-21 gün Kronik 22 ve  BT Heterojen Hiperdens Hipodens MRG İzointens T1 ve T2 Hipointens T1 Hiper, T2 Hipointens T1 Hipo, T2 Hiperintens

İntraserebral Hematom Tedavi Medikal Tedavi Vital bulguların takibi (HT kontrolü; Sistolik 160-170 mmHg, Diastolik 95-100 mmHg üzerindeki değerler düşürülmeli) Yatak istirahati Sedasyon Nöbet kontrolü ( Difenilhidantoin, karbamazepin) İntrakranial basınç düşürülmeli (Steroid, hiperventilasyon, osmotik diürez, ventriküler drenaj) Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi Konstipasyonun engellenmesi Kanama diyatezi kontrolü (Pıhtılaşma testleri % 7’sinde bozuktur)

İntraserebral Hematom Tedavi İntraserebral Hematom Tedavisi Medikal Tedavi ? Cerrahi Tedavi ?

İntraserebral Hematomlarda Cerrahi Cerrahi tedavi için sorulması gerekli 2 soru: 1-Hematomun kitle etkisi yaşamı tehdit ediyor mu? Cerrahi, KİBAS kontrolünü, herniasyonun önlenmesini amaçlar ve hematom boyutu kadar yarar sağlar. 2-Kitlenin boşaltılması çevre dokunun harabiyetini önler mi? Cerrahinin yararı, cerrahi travmanın zararından fazla olmalıdır.

İntraserebral Hematomlarda Cerrahi Cerrahi kararını etkileyecek faktörler: Hastanın nörolojik durumu Uyanık veya hafif derecede somnolansı olanlarla (GCS 13-15) ağır ve komatöz hastalarda (GCS 3-5) cerrahi tedaviye gerek yoktur. Cerrahi tedavi stupor veya semikomadaki (GCS 6-12) hastalarda tıbbi tedaviye üstündür. Güvenilir bir ölçü, anamnez ve klinik gözleme göre geçen sürede progresif kötüleşmedir.

İntraserebral Hematomlarda Cerrahi Cerrahi kararını etkileyecek faktörler: Hematomun büyüklüğü 30 cm3 üzerindeki lobar hematomlar ve Posterior fossada 3 cm çap üzerindeki hidrosefali yapmış hematomlar boşaltılmalıdır.

İntraserebral Hematomlarda Cerrahi Cerrahi kararını etkileyecek faktörler: Hematom Lokalizasyonu Talamik, beyin sapı ve bazal ganglion hematomlarında medikal tedavi daha iyidir. Nondominant bazal ganglion hematomlarında klinik bozulma olursa cerrahi tedavi uygulanabilir. Talamik ve beyin sapı hematomlarında klinik bozulursa ventriküler drenaj faydalı olabilir.

İntraserebral Hematomlarda Cerrahi Cerrahi zamanı İntraserebral hematomun ilk 24 saati hiperakut dönem, 1-3.gün akut dönem, 3-8 haftalar kronik dönemdir. Hiperakut dönem en etkili cerrahi zamanlama Hiperakut dönemde en önemli sorun kanama kontrolü Cerrahi başarısı en yüksek grup lobar, hemisferik ve subkortikal hematomlardır.

İntraserebral Hematom Tedavi Cerrahi Tedavi Kraniotomi Sterotaktik aspirasyon Mekanik asiste aspirasyon Endoskopik aspirasyon

Prognoz İntraserebral hematomların prognozu KÖTÜ’dür. Klinik durum, yaş, hematom büyüklüğü, hematom lokalizasyonu, ventrikül dilatasyonu, eşlik eden hastalıklar prognozu etkileyen faktörlerdir. Akut devrede mortalite % 40-50’dir. Ancak % 2 olgu hiç bulgusuz veya önemsiz bulgularla yaşamına geri dönebilir, % 25 olgu hemipleji gibi ağır nörolojik sekelli, % 6 olgu ağır derecede ve bağımlıdır. Tıbbi tedavi ile 5 yıllık yaşam şansı % 10’ dur.