 Vankomisin menenjit,pnömoni,sepsis gibi invaziv enfeksiyonlarda kullanılmakta ve ulusal rehberlerde hedef konsantrasyon mg/dl veya maximum etki için AUC/MIC >400:1 olması önerilmektedir

 Sepsis gibi hastalıklarda vankomisin dahil birçok ilacın farmakokinetiği belirgin şekilde değişir Augmented renal clearance bağlı *  Volum dağılım artışıyla serum konsantrasyonu düşer *The renal clearance of antibiotics may be elevated in some critically ill patients. This paper reviews this recently described phenomenon, referred to as augmented renal clearance (ARC). ARC is considered to be driven by pathophysiological elevation of glomerular filtration, and is defined as a creatinine clearance >130mL/min/173m(2). This in turn promotes very low antibiotic concentrations.

 Sepsisteki kritik hastalarda günümüzdeki vankomisin rejimleri ile yeterli konsantrasyona ulaşmak pek mümkün değildir  Dahası CRRT gereken hastalarda (genellikle ABY) ilaç farmakokinetiği değişmektedir  CRRT de birçok değişken vankomisin klerensi raporlanmıştır ve optimal doz rejimi bilinmemektedir

 ABY de devamlı vankomisin infuzyonunun aralıklı verilen azaltılmış doza göre daha hızlı hedef konsantrasyona ulaştığı gösterilmiştir  Bu çalışma pediatrik hastalarda CRRT sırasında CRRT solusyonuna devamlı vankomisin infuzyonu ile hedef serum konsantrasyonuna ulaşmayı hedeflemektedir

 Nisan 2009 –Aralık 2014 arası yapılan retrospektif bir çalışma  CRRT solusyonunda vankomisin almayan hastalar çıkarıldı  Hastaların demografik,lab değerleri,vankomisin dozu  CRRT deki vankomisin konsantrasyonu antikoagulasyon çeşidi  Serum kreatin (hasta kabulünden taburcu olana dek) eGFR hesaplandı (schwartz formülü) pRIFLE  PRISM III

 eGFR  Prıfle

 PRISM III(pediatric risk of mortality score) PRISM scores (0–6, 7–10, 11–15, and > 15 points)

1. CRRT başlarken tek doz iv mg/kg 60 dk 2. Ardından solusyon içine vankomisin final konsantrasyon mg/L olacak şekilde eklenir 3. İlk vankomisin serum düzeyi CRRT solusyonuna karıştırıldıktan 8 saat sonra alınır 4. Vankomisin düzeyi CRRT cihazından değil,hastanın herhangi bir damar yolundan alınır

 Hedef serum vankomisin düzeyi mg/L  8 saatte bir kontrol edilir,hedef düzeyin altında ise CRRT solusyonuna vankomisin eklenir  Hedef konsantrasyonu yakalayana kadar devam edilir *Vjc CRRT solusyon konsantrasyon *Vjcn yeni CRRT solusyon konsantrasyon *Vpobs alınan vankomisin plato düzeyi *Vpdes istenen vankomisi plato düzeyi

 CRRT de PRİSMAFLEX (Gambro,Lakewood,CO)  Mod olarak Nefrolog tarafından belirlenen CVVHF veya HDF yapılmış  2 tane 1 L SF VE 5000 Ü heparin ile prime edildi HF 1000, AN69 ile filtre edildi Solusyon olarak Duosol kullanıldı SPSS ile istatiksel analiz yapıldı

 Nisan 2009 –Aralık 2014 arası yapılan retrospektif bir çalışma  21 hasta katıldı,11 i raslantısal olarak vankomisin infuzyon verildi  CRRT başlangıcında 4 ü pRIFLE ye göre injury,8 i failure olarak değerlendirildi

 Vankomisin serum düzeyi 11 hastadan 10 unda CRRT başlangıcından sonra ilk 8 saat içinde hedef konsantrasyona ulaştı  1 hasta da vankomisin serum düzeyi 15 mg/L altında idi,16 saat içinde hedef konsantrasyona ulaştı  CRRT sırasında veya CRRT solusyonuna vankomisin eklenirken hiçbir yan etki görülmedi

 Sadece 2 hastada gr + üreme oldu,  bunlar 4 ve 9 numaralı hasta  4 numaralı hastada plevral sıvıda streptokok pnömoni üremesi(penisilin hassas) 2 gün vankomisine devam edildi alınan kontrol kx negatif  9 numaralı hasta solunum sisteminde MSSA üremesi Vankomisin 6 gün devam edildi kontrol kx negatif

 CRRT deki vankomisin farmakokinetiğine ilişkin çok az veri var ve pediatrik CRRT özel veri yok  Dahası CRRT de solusyona vankomisin eklenmesine ilişkin veri yok  Erişkin hasta verilerinde iv vankomisin farmakokinetiğinin inotrop,vazopressör,CRRT döngüsünden,hatta albumin düzeyinden bile etkilendiği belirtilmiştir

 Vankomisin ve beta laktam antibiyotikler zaman bağımlı bakterisidal aktivite göstermekte  Bakterileri öldürmesi ilaç konsantrasyonunun MIC değerinin üstüne çıkması gereken süreyle koreledir.  Devamlı infüzyon aralıklı infüzyona kıyasla hedef konsantrasyona daha hızlı ulaşır  Bu yüzden devamlı infüzyon modeli istenen seçenek

 Vankomisin devamlı infüzyon olarak kullanıldığında hedef plato konsantrasyon aralığı 15-20mg/L ve 30 mg/L ye kadar çıkılabilir.(Organizmanın mik değerine bağlı olarak)  Çalışmadaki 11 hastadan 10’u hedef konsantrasyonu CRRT başladıktan sonra ilk 8 içinde hedef konsantrasyona ulaştı.

 Değişik CRRT modelleri olmasına rağmen genellikle CRRT çalışma prensibi yarıgeçirgen membran ve pozitif hidrostatik basınç ile solutlerin kandan filtre ile uzaklaştırılmasına dayanır  CRRT solisyonuna vankomisin eklemenin bir avantajı da ek vankomisin almasına gerek olmamasıdır.  Artmış serum konsantrasyonunu minimale indirir ve serum konsantrasyonuna bağlı potansiyel toksik etkileri minimale indirir.

 CRRT solusyonuna eklenen vankomisin miktarı 30mg/L eş veya daha azdır.Aralıklı doz vermek daha yüksek doz gerektirir.  Bu da son organ hasarına (nefrotoksisite ve ototoksisite) yol açabilir.  Son olarak maliyetten tasarruf sağlanır.  Örneğin; 10 kg lık bir hastada 30 mg/L den 3 torbaya bölünse totalde 270 mg harcanırken 60mg/kg/gün aralıklı verdiğimizde 540 mg a denk geliyor.

 Diyalizat solisyonuna ilaç eklemek yeni bir metod değildir.  Yaklaşık 10 yıldan fazladır rehberlerde antimikrobiyallerin diyaliza solisyonuna katılarak peritonit tedavisinde kullanılması önerilmektedir. Bu durum sıklıkla kullanılmasına rağmen CRRT de hiç tanımlanmamıştır.  Biz ayrıca CRRT de devamlı asiklovir ile kullanımı ile ilgili çalışma raporladık

Bu vaka serisininde sınırlamalar mevcuttu Bunlar; Tek merkezli çalışma olması Örneklem büyüklüğünün küçük olması Üçüncü olarak bizim araştırmamızda bulunan hastalardan hiçbiri vankomisin tedavisini kesinlikle alması gereken enfeksiyona sahip değildi

Sonuç olarak diyaliz solusyonuna vankomisin eklemek serum vankomisin düzeyini sağlamak için pediatrik CRRT de efektif bir yöntem. Bu yöntemi geliştirmek için daha fazla çalışma gerekmektedir