Romatolojide Laboratuvar Prof. Dr. Tuncay Duruöz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR AD, Romatoloji BD İstanbul tuncay.duruoz@marmara.edu.tr

Tanı kriterleri değil kliniğe yardımcı kriterlerdir Romatizmal hastalıkların değerlendirilmesinde laboratuvar temel ögelerdendir. Tanı Olası prognoz Hastalık aktivitesi Tanı kriterleri değil kliniğe yardımcı kriterlerdir

Klinikte kullanılan birçok laboratuvar testi olmasına rağmen sonuca ulaşmak için doğru yorum yapmak, ve bunları klinik verilerle birlikte değerlendirmek gerekir. Bunun için testlerin bazı özellikleri hakkında bilgi sahibi olmamız bize yardımcı olacaktır. Duyarlılık Özgüllük Pozitif prediktif değer Negatif prediktif değer Ayrıca testin yapılma yöntemi (IF, ELISA vs), standardizasyonu hakkında bilgi sahibi olmak yorumlarken önemlidir.

Akut Faz Reaktanları Hem akut hem de kronik enflamasyonda değerlidir Akut faz proteinleri, IL1, IL6 ve TNF gibi sitokinlerin stimülasyonu sonucu hepatositler tarafından üretilirler. Enflamasyon sırasında artan en önemli akut faz proteinleri, CRP, fibrinojen, α1-antitripsin, haptoglobin, seruloplazmin, serum amiloid protein A ve özellikle kompleman C3 başta olmak üzere çeşitli kompleman komponentleridir. ESH: yaşla değişir, akut faz reaktanlarının indirek ölçümüdür, yavaş değişim gösterir CRP: yaşla değişmez, hızlı değişim gösterir Bazı hastalıklarda ESH ve CRP arasında uyumsuzluk görülebilir (hipergammaglobülinemik purpura, Sjögren, SLE, AS vb)

Kompleman Kandaki aktif proteinlerdir (C1 – C9) ve kompleman sistemi oluştururlar. En sık kullanılanlar C3 ve C4 : enfeksiyon ↑ SLE ↓ kriyoglobülinemi ↓ poststreptokoksik nefrit ↓ Total hemolitik kompleman (CH50) bütün klasik yolağın sağlıklı işleyişini ve tüketimini ölçmek için kullanılır.

Kan Hücre Sayımı Lökosit ↑ : enflamasyon, enfeksiyon Nötrofil ↑ : enfeksiyöz artrit, septisemi, pnömoni gibi bakteriyel enfeksiyonlar. RA ve Still hastalığının aktif dönemleri. Felty sendromu. İlaç reaksiyonu. Lenfosit ↑ : viral enfeksiyon Lenfosit ↓ : SLE, SjS aktif dönemleri Trombosit ↑ : RA, Still ve enfeksiyonların aktif dönemlerinde Trombosit ↓ : SLE, hematolojik hastalıklar, ilaca bağlı Anemi : kronik enflamasyon, SLE (hemolitik → retikülosit ↑ , Coomb’s testleri +)

Romatoid Faktör (ELISA, nefelometrik) RF, IgG moleküllerinin Fc zincirine karşı gelişen otoantikorlar için kullanılan isimdir. RF + olan hastalıklar: RA (% 50-90) SjS (% 75-95) SLE (% 15-35) SSc (% 20-30) PM/DM (% 5-10) Kriyoglobülinemi (% 40-100) MKDH (% 50-60)

RF’nin IgM ve IgA alt grupları da görülebilir RF’nin IgM ve IgA alt grupları da görülebilir. IgM nin (ACR kriterleri) RA’da duyarlılığı yüksektir ve taramada kullanılabilirliği iyidir. Yüksek titrasyonda daha duyarlıdır. IgG alt grubunun RA’da özgüllüğü daha yüksektir. RF birçok hastalıkta pozitif olabildiği için, her hastalıkta duyarlılık ve özgüllüğünü bilmemiz tanıda bize yardımcı olur. Ayrıca yüksek titrasyonda ANA, anemi, SS-A ve SS-B antikorlarının pozitifliği gibi RF+ olma ihtimalini artıran etkenler vardır. Kısıtlılığı : yöntem standardizasyonu yok, bir çok yöntemle değerlendiriliyor.

Sitrüline Proteinlere Karşı Antikorlar (anti-CCP = ACPA) ACPA testinin duyarlılığı RA’nın başlangıç döneminde %50, hastalık ilerledikçe % 85 e kadar yükselir. Yüksek titrasyonda daha duyarlı. Bazı çalışmalarda RA’da klinik tablonun başlamasından yaklaşık bir dekad öncesinde ACPA’nın pozitif olduğu gösterilmiştir. RF negatif hastaların % 25 inde ACPA pozitif bulunur. ACPA, RA için oldukça özgüldür ve RA nın SLE ve hepatit C bağlantılı poliartrit gibi ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bazı hastalıkların eliminasyonunda yararlı olur. ACPA + RA’da erken dönem kombine DMARD ve steroid kullanımı radyografik progresyonda (Larsen skorlama) önemli azalmaya sebep olmuştur (Seegobin et al. Arthritis Research & Therapy 2014).

ACPA RF Duyarlılık Özgüllük Normal kişilerde 0.79 RA 64 94 26-90 79 JIA 7.8 13.4 OA Palindromik romatizma 55 42 PMR PsA 11.6 2-10 SjS 5.4 75-95 SLE 2.8 15-35 MKDH 50-60 Polymiyozit / Dermatomiyozit 5-10 Hepatit C 0.5 30 Miks kriyoglobülinemi 40-100 Bakteriel endokardit 25-50 Interstisyel Pulmoner Fibrosis 10-50 Primer biliyer siroz 45-70

Antifosfolipid Antikorlar (APA) Bu antikorlar SLE li kişilerde daha fazla görüldüğü için lupus antikoagülanları olarak da bilinir. Heterojen bir gruptur, antikardiopilin, β2 glikoprotein 1 (B2GP1) gibi bir çok aniyonik fosfolipidlere karşıdırlar. APTT yüksekliği, açıklanamayan trombositopeni veya arteriyel ve venöz tromboz hikayesi ve/veya obstetrik komplikasyonlar olan ve Antifosfolipid Antikor Sendromu’ndan (APS) şüphelenilen kişilerde test değerlendirilir. Klinikte vasküler tromboz ve gebelik morbiditesi gibi tablolar olmasının yanı sıra APA testi geçici negatif (enfeksiyon vb durumda) ve pozitif görülebildiği için test aralıklarla tekrarlanması gerekebilir. En az 12 hafta arayla tekrarlanan aşağıdaki testlerden birinin 2 veya daha fazla pozitif olması durumunda APA testi pozitiftir : Lupus antikoagülan Antikardiolipin antikorlar (IgG veya IgM : orta veya yüksek titrasyonda) B2GP1 (IgG veya IgM)

Anti-nükleer Antikorlar (ANA) İnsan hücresinin çekirdeğinde bulunan çeşitli yapılara karşı oluşan otoantikorlardır. ANA testi, bu antikorların üretilip üretilmediğini kontrol etmek için yapılır.

~32 Milyon Amerikalı’da (≥ 12 yaş kişilerin % 13. 8) ANA pozitif ~32 Milyon Amerikalı’da (≥ 12 yaş kişilerin % 13.8) ANA pozitif. Kadınlarda, yaşlılarda, afrika kökenlilerde oran daha fazla.

ANA Test Yöntemleri Immunfloresan ( gold standart) ELISA Multipleks test

ANA + hangi oranda ANA - olarak rapor ediliyor ELISA % 6.5 IF % 1.5 Multipleks % 2.0 2015 verisi

ANA testinin Duyarlılığı Otoimmün Romatizmal Hastalıklar SLE : % 95 – 100 Skleroderma : % 60-80 MKDH : % 100 Polimyozit/Dermatomiyozit : % 61 RA : % 52 Romatoid vaskülit : % 30-50 Sjögren hastalığı : % 40-70 İlaç lupusu : % 100 Diskoid lupus : % 15 Oligoartiküler jüvenil kronik artrit : % 71 Romatizmal Olmayan Hastalıklar Hashimoto troiditi : % 46 Graves hastalığı : % 50 Otoimmun hepatit : % 100 Primer otoimmün kolanjit : % 100 Primer pulmoner hipertansiyon : % 40

ANA alt gruplarının duyarlılık ve özgüllükleri dsDNA ssDNA Histone Sm RNP Ro La SLE-Sen 70 80 30-80 25-30 45 40 15 SLE-Spec 95 50 orta 99 87-94 İlaç LE-Sen 1-5 1 düşük İlaç LE-Spec yüksek RA-Sen 47 RA-Spec SS-Sen < 1 20 SS-Spec PM/DM-Sen PM/DM-Spec SjS-Sen 5-60 8-70 14-60 SjS-Spec 87 94 Diğer: anti-RNP: MKDH , anti-Jo1: enflam. miyopatiler , anti-centromer: CREST, lokalize SS , anti-topoizomeraz (anti-SCL70) : SS (diffüz)

ANA + değilse ve klinikte otoimmün hastalıktan şüphelenilmiyorsa ANA altgruplarını test etmeyiniz. ANA – ise : çoğu zaman anti-dsDNA, anti-Sm, antiSSA, antiSSB, antiSCL70 negatiftir; anti-Jo1 myozitin bazı formlarında, anti SSA bazen, SLE ve SjS de + olabilir. Bu testlerin hepsini birden istememek tanıya yönelik istemek gerekir.

ANA + olup Romatizmal Hastalık Tanısı Olmayanlarda Ne Olabilir ??? Henüz tanısı konulmamış otoimmün romatizmal hastalık ANA + olan diğer otoimmün hastalıklar: otoimmün troid, KC hastalıkları vb Geçici ANA + : post-viral enfeksiyonlar Laboratuvar faktörleri: yanlış örnek, yanlış yöntem, yanlış rapor vb Otoimmün hastalığı olmayan bireyde ANA + (sağlıklı kişiler vb) SLE düşünülen kişilerde ANA, kesin karar verilene kadar birkaç defa değerlendirilmelidir.

SLE de zamanla ANA + ilişkisi NEJM 2003

Tanı (SLE) öncesi ve sonrası ANA + hasta %

İlk semptomlar öncesi ve sonrası ANA + hasta % SLE : ANA + 1:120 ~%80 Sağlıklı kontrollerde : ANA+ 1:40 ~%9 ; ANA+ 1:120 %0

Otoantikor sonuçlarıyla tanı öngörülebilir mi? Hasta Sayısı

Sağlıklı Kişilerde ANA + Olması Immunflörosan (IFA) yönetimiyle ölçülen DFS70 (Dense Fine Speckled ANA pattern) antikorları, ANA + olan sağlıklı kişilerde otoimmün romatizmal hastalık olmadığına dair önemli fikir vermektedir.

ANA + Sağlıklı Kişilerde DFS70 antikor pozitifliği #Hasta = 138

Mahler et al J Rheum 2012 Sağlıklı kişilerde ve çeşitli patolojilerde DFS70 antikoru bulunma sıklığı

SLE hastalarının sadece % 2.8 inde DFS70 + 251 SLE de DFS70 - (n=244) ve DFS70 + (n=7) olanların karşılaştırılması. SLE hastalarının sadece % 2.8 inde DFS70 + «Monospesifik» DFS70 antikorları sistemik otoimmun romatizmal hastalıkları olmayanlardan ayırmada biyomarker olabilir. Mahler et al J Rheum 2012

Yeni SLE tanısı konmuş kişilerde DFS70 değerlendirmesi SLE de monospesifik (diğer otoantikorlar - ) anti-DFS70 % 0.97 (11/1137). ANA + sağlıklı kişileri yeni tanı konmuş SLE li kişilerden ayırt etmek için DFS70 testi kullanılabilir.

ANA Önemli noktalar ANA değerlendirmesinde IFA önemli bir yöntem olmasına rağmen iyi standardize edilmiş bir yöntem yoktur. ANA test yöntemleri (IFA, Multipleks vb) zannedildiği kadar özgül değiller. Bir defa ANA testi yapmak fazla duyarlı değildir, birkaç defa yapmak yararlıdır. ANA tek başına tanı testi değil, klinik verilerin yorumlanmasına yardım eden bir testtir. ANA + yapan romatizmal hastalıkların dışında bir çok hastalık ve etken vardır. DFS70 değeri tanı doğrulamada bize yardımcı olabilir.

Myozitlerde Laboratuvar Kreatin Kinaz Myozitlerde hastalık aktivitesi ve şiddetiyle ilişkilidir. Klinikte kas gücü zayıflığı ile dikkati çeker. Erken dönemde, remisyonda veya atrofiye hastalarda normal olabilir. Diğer kas enzimleri : ALT, AST, LDH ve aldolaz ANA ~%80 Tanıda laboratuvar sonuçları EMG, MRG, kas biyopsisi gibi uygun tetkiklerle tamamlanmalıdır.

Yaygın Olarak Kullanılan Myozit Antikorları Otoantikorlar İlişkili Klinik Tablo Anti-Jo Myozit, interstisyel akciğer hastalığı, Raynaud fenomeni, makinist eli, artriti Anti-SRP Şiddetli nekrotizan PM Anti Mi-2 Dermatomyozit Anti p155/140 Kanserle ilişkili dermatomiyozit (TIF-1 alpha, TIF-1 beta, TIF -1 gamma tipler) cAMD-140 Klinik amiyopatik DM, ILD Anti PM-SCL PM ile overlap bağ dokusu hastalığı, SS Anti U1 RNP Miks Bağ Dokusu Hastalığı (MKDH)

Myozit Antikorları Alt-Grupları

Myozit Spesifik Otoantikorlarla Klinik Tutulumların İlişkileri

Klinik Fenotiplerde Myozit Spesifik Otoantikor Sıklığı

Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikorlar (ANCA)

Tanıda ANCA PR3-/C-ANCA ve MPO-/P-ANCA testlerinin ANCA ilişkili vaskülitlerde iyi düzeyde prediktif değerleri vardır İki önemli durumda da ANCA + sonuç alınabilir. Kokain/levamizol ün indüklediği patolojiler. Bakteriyel endokardit

Klinik Spektrum ve ANCA Özgüllüğü Klinikte her zaman Granülomatöz Polianjiitis (GPA) (eski: Wegener Gr.) ve Mikroskopik Polianjitis (MPA) kolaylıkla ayırt edilemez.

Hastalar niçin ve nasıl sınıflandırılmalıdır ? ANCA Türü ve Hastalık Fenotipi Bir çok randomize kontrollü çalışmalarda GPA ve MPA; PR3-ANCA ve MPO-ANCA hastaları birlikte değerlendirilmişlerdir. Bunların çoğu yeni hastalarla veya remisyon indüksiyon tedavisindeki hastalara yapılmıştır Remisyon indüksiyon tedavisine yanıt hastalarda benzer bulunmuştur - Literatürde sıkça sorulan soru - Hastalar niçin ve nasıl sınıflandırılmalıdır ?

ANCA tipine göre hastalık fenotipi ENT = Kulak-Burun-Boğaz (KBB) Leonaki S. Arthritis Rheum 2012

ANCA tipine göre relaps riski PR3-/c-ANCA tipinde relaps riski daha yüksek Leonaki S. Arthritis Rheum 2012

ANCA tipleri ve Tedaviye Cevap Unizony S. Ann Rheum Dis 2015

ANCA tiplerinin önemli özellikleri (PR3 vs MPO) Tanıda değerleri tartışmasız Farklı genetik zeminleri var PR3-/c-ANCA nın relaps riski yüksek. Relapsı etkileyenler: Hastalık fenotipi Test yöntemi Uygulanan tedavi Titrasyon yüksekliği relaps öngörüsünde anlamlı değil PR3-/c-ANCA Rituximab a daha iyi cevap vermekte

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri TEŞEKKÜRLER