ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA İNOTROPİK AJAN KULLANIMI Arş. Gör. Dr. Asiye Burcu ŞAHİN Danışman:Prof. Dr. Dinçer YILDIZDAŞ

İNOTROPİK AJAN İnotropik ajan; miyokard kontraktilitesini arttıran ajanlardır. Damar tonusuna veya çapına etki ederek vazodilatasyon veya vasokonstriksiyon etkisi Çocuklarda hemodinamik destek tedavide vazoaktif ajan kullanımı erişkine benzer ancak farklı yapısal ve otonomik innervesyon özellikleri nedeniyle verilen yanıtlar farklı Ör: yenidoğan sempatik sinir sistemi tam gelişmemiş. Myokard kasılabilirliğ sınırlı olduğu için kardiyak debiyi arttırmak için kalp hızı arttırılmalı. Aynı zamanda hücre dışı sıvı hacmi erişkine oranla fazla

Kalp Yetersizliği Nedenleri İyonik düzeyde Ca hücre içi hareketlerinde azalma Ca hücre içine girişinde yetersizlik Ca duyarlılığında azalma İnotropik ajanların hemen hepsi Ca’un hücre içi hareketleri üzerine etkili

Hemodinamik Tedavide Amaç Kalp kasılabilirliğini arttırmak Kalp debisini arttırmak Kan akımının bütün hücrelere dengeli sunumunun sağlanması Dokuların ihtiyacı olan oksijen düzeyinin yeterli düzeyde tutulması

Hemodinamik dengesizlik Miyokard fonksiyonu, damar yatağı, intravasküler volüm, pulmoner fonksiyonlarda bozukluk Hemodinamik dengesizlik Oksijen sunumu ve tüketimi arasında dengesizlik Doku ve hücre düzeyinde hasar

Kalp debisi: Atım hacmi X Kalp atım sayısı Atım hacmi kalbe dönen kan miktarı (önyük), ventrikül ejeksiyonuna karşı olan direnç (ardyük) ve miyokardın kasılma gücüne bağlı İnotroplar; kalp atım sayısı, ardyük ve miyokard kasılmasına etki ederek kalp debisini arttırır Sistemik ve pulmoner vasküler direnci de doğrudan etkileyebilirler

Kalbin Kasılma Fizyolojisi

ADRENORESEPTÖR FİZYOLOJİSİ Adrenerjik terimi asetilkolinin etkilerine karşıt epinefrin (adrenalin) etkileri belirtir Norepinefrin (noradrenalin) sempatik sinir sistemindeki pek çok adrenerjik aktiviteden sorumlu Sempatik ve parasempatik lifler merkezi sinir sisteminden çıkarak omuriliğin anterolateral kordonunda seyreder

ADRENORESEPTÖR FİZYOLOJİSİ Sempatik ganglionlar omuriliğin iki yanında, Parasempatik ganglionlar ise organlara yakın bölgelerde yerleşimli Her iki sistemde de ganglionlarda nörotransmitter asetilkolin Effektör organlardaki nörotranmitter ise parasempatik liflerde asetilkolin, sempatik liflerde noradrenalin(NA)

OTONOM SİNİR SİSTEMİ

Adrenerjik reseptörler  (1,2)  (1, 2, 3)

BETA ADRENERJİK RESEPTÖRLER Sempatomimetikler kardiyak etkilerini kardiyak BAR’ler üzerinden yapar. Beta-1 reseptör en önemli yerleşim yeri myokarddaki postsinaptik membranlar olup stimülasyonu myokardda pozitif inotrop, kronotrop ve dromotrop etkili Beta-2 reseptörler vasküler yatakta daha ön planda Arteiollerdeki BAR’lerin %93’ü,,epikard, vena kava, aorta ve pulmoner arterdeki BAR’lerin %100’ü beta-2 reseptör Beta-2 stimülasyonu ile damar düz kas hücrelerinde relaksasyon ve vazodilatasyon İnotrop, kronotrop, dromotrop tanımı yapılacak

Beta Adrenerjik Reseptörler

ALFA ADRENERJİK RESEPTÖRLER BAR gibi hücre membranında yerleşimli Alfa-1 reseptörler postsnaptik yerleşimli olup özellikle damarlarda bulunur. Alfa-1 stimülasyon ile; Periferik, mezenterik ve renal damarlarda vazokonstrüktör etki Arter basıncı ve kardiyak outputta artış Değişen derecelerde arteryel ve venöz konstrüksiyon ancak kalp üzerine ana etkisi venokonstrüksiyon yolu ile Arteryel konstrüksiyon ile artan ardyüke rağmen, önyük artması nedeniyle kardiyak outputta artış Arter basıncı hem arteryel direnç artışı hem de kardiyak output artışına bağlı

ALFA ADRENERJİK RESEPTÖRLER Alfa 2 Reseptörler Presnaptik ve post-sinaptik membran yerleşimli Presnaptik alfa-2 reseptörleri, sempatik stimülasyon ile sinaptik aralığa verilen NA’i kontrol altında tutmayı amaçlayan negatif feedback mekanizmasında etkili SSS postsinaptik 2 reseptörlerin uyarılması sedasyona yol açar Sempatik deşarjı azaltarak periferik VD yoluyla kan basıncında düşüş

DOPAMİNERJİK RESEPTÖRLER DA-1 ve DA-2 DA-1, postsnaptik yerleşimli olup renal, mezenterik ve koroner arterlerde vazodilatör etki DA-2 presinaptik bölgede bulunup alfa-2 reseptörler gibi sempatik sinir uçlarından NA salınım inhibisyonu etkisi

İNOTROPİK AJANLAR Endojen katekolaminler; Dopamin Norepinefrin Sentetik ajanlar; İzoproterenol Dobutamin

İnotropik Ajan Kullanımı Hiçbir inotropik ajan tek başına ve uzun süreli hemodinamik tedavide etkili değil Etkinliğin sağlanabilmesi için hipoksi, hipovolemi, asidoz ve aneminin düzeltilmesi gerekli Çocuklarda dolaşım yetmezliğinin altında anatomik, toksik, metabolik ve inflamatuar ceşitli etkenlerin bulunması nedeni ile birden fazla inotropik ajan kullanımı

İnotropik Tedavinin Temel İlkeleri Kalbi kamçılamaktan kaçınılmalı Art yük düşürülmeli Farklı yollardan etkili ilaçlar bir arada kullanılmalı Oksijen tüketimi azaltılmalı Kagıda bak(wordde kayıtlı)

DOPAMİN Endojen yapılı katekolamin Epinefrin ve norepinefrin yapımında ara ürün Alfa ve beta dopamin reseptörleri üzerine direk ve indirek etki Adrenerjik sinir uçlarından NA salınımını arttırarak ve NA’in sinir ucuna geri alımını inhibe ederek indirek etki Doz bağımlı olarak inotrop ve vazopresör etki Vazodilatör etki bazı damar yataklarındaki D1 reseptör aktivasyonu yolu ile

FARMAKOKİNETİK Kritik çocuk hastada yarı ömür 26 ± 14 dakika Normal plazma düzeyi 50-100 pg/mL Yaş azaldıkça eliminasyon hızı artar. 2 yaş altı çocuklarda daha büyük çocuklara göre klirens hızı 2 kat fazla Eliminasyonda rol oynayan sulfokonjugasyonda görülen değişiklikler kritik hastada klirensteki varyasyonda etkili Klirens açısından hastalar arasında değişkenlik görülebilir 24 saatten uzun süren infuzyonda dopamin klirensinde azalma görülür

DÜŞÜK DOZ DOPAMİN (< 5 µg/kg/dk) Dopaminerjik reseptör aktivasyonu Minimal adrenerjik etki Renal, mezenterik ve koroner arterlerde dilatasyon Renal vazodilatasyona bağlı GFR’de artış ve diürez Natriüretik etki: Na-K ATPaz inhibisyonu ve aldosteron sentez inhibisyonu yolu ile D2 reseptörleri aracılığı ile prolaktin sentezi Düşük kardiyak output tedavisinde sıklıkla düşük dozda dopamin potent inotrop ajanlarla kombine edilerek böbrek kan akımının idamesi sağlanır

ORTA DOZ DOPAMİN (5-10 µg/kg/dk) Adrenerjik etki ön planda B1 reseptör uyarımı ile inotrop ve kronotrop etki Miyokard kontraktilitesi, kalp hızı ve kalp debisinde artış Serotonin ve dopaminerjik reseptörler aracılığıyla venokonstriktör etki

YÜKSEK DOZ DOPAMİN(> 10 µg/kg/dk) Alfa1 adrenerjik etki ön planda Sistemik arteriyolar vazokonstriksiyon sonucu periferik vasküler dirençte artış Yüksek dozlarda adrenalin benzeri etki Daha yüksek (>20 µg/kg/dk) dozlarda norepinefrine benzer etki; mezenterik ve renal kan akımında azalma (renal ve mezenterik vazodilatasyon etkisinin tersine dönüşü)

DOPAMİN KULLANIM ALANLARI Hipovolemik olmayan septik şokta ilk seçenek!!!

DOPAMİN KULLANIM ALANLARI Hiyalen memran hastalığı, asfiksi, sepsis, siyanotik kalp hastalığı gibi dolaşım bozukluğu ile giden durumlarda Kardiyak arrest sonrası gelişen hipotansiyon ve miyokard fonksiyon bozukluğu Vasküler tonusun ve kardiyak kontraktilitenin belirgin bozulduğu durumlarda diğer ajanlara ihtiyaç duyulur. Hipotansiyonla komplike olmayan ciddi miyokardiyal hastalıklarda daha selektif olan dobutamin ve milrinon tercih edilmeli Miyokardiyal disfonksiyonda dopamin infuzyonu taşikardi, disritmi ve aşırı miyokard oksijen tüketimine yol açabilir Hipovolemik olmayan septik şokta ilk seçenek!!!

Postop Kardiyak Hastada Dopamin Yenidoğanda; daha büyük çocuklar ve erişkine göre daha az etkili Bir çalışmada dopamin ve dobutaminin benzer etki gösterdiği ancak dopaminin 7 mcg/kg/dk’dan fazla infuzyon hızında alfa adrenarjik blokaj yokluğunda pulmoner vasokontriksuyona yol açtığı gösterilmiş Hipotansif prematür bir hastada dopaminin RV ejeksiyon fraksiyonunu arttırarak sağ ventrikül en diastolik volumunu azalttığı gösterilmiş

HİPOTANSİF ŞOKTA KULLANIM 5-10 mcg/kg/dk infuzyon hızıyla başlanmalı Yaşa uygun kan basıncının sağlanması ve perfüzyonun düzelip düzelmediği ( vücut ısısı, KDZ, idrar çıkışı) kontrol edilerek infuzyon hızı 2-5 mcg/kg/dk arttırılmalı Normal kan basıncı sağlansa bile infüzyon hızı 20 mcg/kg/dk’dan fazla arttırılmamalı. Çünkü bu hızdan sonra sistemik vasküler direnç artar (alfa adrenerjik aktivasyon)

SEPSİSTE DOPAMİN KULLANIMI Hiperdinamik fazda hipotansiyonun ana nedeni sistemik vazodilatasyon olup alfa-1 adrenerjik etkili norepinefrin tercih edilmeli ANCAK Hipodinamik fazda kalp kontraktilitesi ve kardiyak debi azalmış olup dopamin veya norepinefrine ek olarak inotropik etkinliği ön planda olan dobutamin tercih edilmeli

Dopamin Hazırlanışı ve Uygulanımı 40 mg/mL, 80 mg/mL, 160 mg/mL,5 ml’lik ampülleri mevcut Ekstravazasyon kaynaklı cilt hasarını önlemek için santral kateterden uygulanmalı Sodyum bikarbonat ve TPN ile aynı damar yolundan verilmemeli %5 dekstroz veya normal salin içinde 24-84 saatlik infuzyon dozları hazırlanabilir. Monoamin oksidaz inhibitörü kullananlarda artmış duyarlılık nedeniyle doz%10 azaltılmalı

DOPAMİN YAN ETKİLERİ Taşikardi Aritmiler (VT, SVT) (beta-1 reseptörler üzerinden) Myokard oksijen tüketiminde artış Mezenter hemodinamisine olumsuz etkiler nedeniyle barsak iskemisi Pulmoner HT’da artış (Dekompanse KY’de pulmoner arterlel basınç ve venöz tonus artışına bağlı pulmoner ödemde artış) MV uygulanan hastalarda gastrointestinal motilitede azalma Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde veya bir arada karıştırıldığında inaktive olur (Bikarbonat) Ekstravazasyonda cilt nekrozu Uzun kullanımda TSH salınımını inhibe eder

DOPAMİN KONTRAENDİKASYONLARI Hipovolemik durumlar Düzeltilmemiş taşiartimiler Ventriküler fibrilasyon Sol ventrikül çıkım yolu darlıkları

DOBUTAMİN İsoproterenolün modifikasyonu ile elde edilen sentetik bir katekolamin Güçlü beta adrenerjik, zayıf alfa adrenerjik Dopaminerik reseptörler üzerine hiçbir etkisi yok Ana etki miyokard kontraktilitesinde artışa bağlı inotropik etki Kalp hızını dopamin ve izoproterenol den daha az etkiler

FARMAKOKİNETİK IV yol ile verildiğinde etki genelde 2 dk içinde başlar 10 dk’da pik etki düzeyine ulaşır Plazma yarılanma ömrü 2 dk Ana eliminasyon yolu COMT ile metilasyon, hepatik glukorinidasyon ve idrar-safra yolu ile atılım İnfuzyon şeklinde verilen ilacın %33’ü sulfoglukorinidasyon yoluyla atılır

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE DOBUTAMİN Beta-2 uyarı ile PVR düşer, LV dolum basıncı azalır, koroner kan akımı artar LV dolum basıncını azaltması nedeniyle akut dekompanse kalp yetmezliğinde tercih edilir Minimal olan alfa-1 etkisi, daha güçlü olan beta-2 etkisi ile gölgelenir ve damar yatağındaki net etkisi hafif birVD. Ancak, beta bloker kullanan hastalarda alfa-1 etkisi VK ya neden olabilir Kardiyak yetersizlik ve yüklenme tedavisinde beta-2 etki ile venodilatasyon yaparak preloadu azaltır Kardiyak pompa yetersizliği olan hastalarda kardiyak output artışı, SVR’deki azalmayı gölgeler ve arter basıncı yükselebilir. Ancak, dobutamin herzaman arter basıncını arttırmayabilir(son madde)

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE DOBUTAMİN Beta-2 uyarı ile PVR düşer, LV dolum basıncı azalır, koroner kan akımı artar LV dolum basıncını azaltması nedeniyle akut dekompanse kalp yetmezliğinde tercih edilir Minimal olan alfa-1 etkisi, daha güçlü olan beta-2 etkisi ile gölgelenir ve damar yatağındaki net etkisi hafif birVD. Ancak, beta bloker kullanan hastalarda alfa-1 etkisi VK ya neden olabilir Kardiyak yetersizlik ve yüklenme tedavisinde beta-2 etki ile venodilatasyon yaparak preloadu azaltır Kardiyak pompa yetersizliği olan hastalarda kardiyak output artışı, SVR’deki azalmayı gölgeler ve arter basıncı yükselebilir. Ancak, dobutamin herzaman arter basıncını arttırmayabilir(son madde) Kardiyak yetersizliğe vazodilatasyon eşlik ediyorsa dobutamin vazokonstrüktör bir ajanla kombine edilmelidir!!

KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE DOBUTAMİN Pulmoner vasodilatör etkisi ile sağ kalp yetmezliğinde tercih edilen ilaç Kardiyak output artışı ile uyumlu böbrek kan akımında artış İskemik kalp hastalıklarında kullanımı diğer inotroplara göre daha güvenilir Kalp yetmezliği tedavisinde 2 mcg/kg/dk başlanarak doz 15 mcg/kg/dk’ya ve nadiren 20 mcg/kg/dk’ya çıkılabilir Kardiyojenik şok: dopamin+dobutamin kombinasyonu tercih edilmeli??? Beta reseptör duyarsızlaşması sonucu birkaç günlük infuzyon sonrası tolerans gelişme riski!!

DOBUTAMİN Kardiyak debiyi kan basıncında değişiklik yapmadan arttırması nedeniyle hipotansiyonda ilk tercih olamaz!!

DOBUTAMİN Kardiyak debiyi kan basıncında değişiklik yapmadan arttırması nedeniyle hipotansiyonda ilk tercih olamaz!! Hipotansiyon ile seyreden olgularda dopamin, yüksek sistemik vasküler direnç ile arter basıncını idame ettiren olgularda ise dobutamin tercih edilmeli

SEPTİK ŞOKTA DOBUTAMİN Septik şokta erken evrede miyokardiyal fonksiyon bozukluğu görülse de ana problem vasküler tonus bozukluğu Sepsiste ventriküler disfonksiyon önemli bir komplikasyon olduğunda dobutamin tercih edilebilir. Sepsiste noradrenalin ve dopamine ek olarak kardiyak output’u arttırmak amacıyla kullanılabilinir

Dobutamin Hazırlanışı ve Uygulanımı 10 veya 20 ml.lik 250 mg.lık flakonlar halinde 2 mg/ml: 250 ml, 4 mg/ml: 250 ml, 1 mg/ml: 250 ml'lik medifleks torbalarda Dekstroz veya normal salin ile hazırlanmalı Başlangıç dozu:2-5 mcg/kg/dk Alkali solusyonlar ile birlikte verilmemeli!!

DOBUTAMİN YAN ETKİLERİ Taşikardi Taşiaritmi Hipotansif hastada hipotansiyon ağırlaşabilir İntrapulmoner şantta artış……hipoksemi Renal ve mezenterik iskemi İskemiye bağlı GİS kanama Artmış glikoz üretimi Artmış insulin direnci Baş ağrısı, kusma, parestezi, dispne Serum potasyum düzeyinde azalma

DOBUTAMİN KONTRAENDİKASYONLARI Aritmiler Sol ventrikül çıkım darlıkları Hipertansiyon Hipovolemik şok

EPİNEFRİN Endojen bir katekolamin, başlıca stres hormonu Adrenal medullada norepinefrinden sentezlenir Plazma düzeyleri kişinin fizyolojik durumuna göre değişir Dinlenme halinde 50 pg/mL’den düşük, ağır egzersiz esnasında 400 pg/mL üzerine çıkabilir Kritik çocuk hastada yapılan bir çalışmada plazma düzeyi 0-1378 pg/mL (ortalama 508) bulunmuştur

FARMAKOKİNETİK Yarı ömrü yaklaşık 1 dk. Verilen doz ile ölçülen plazma düzeyleri arasında hastalar arası geniş fark mevcut Normal plazma düzeyi 40 pg/mL, 50-100 pg/mL kalp hızında artış 75-100 pg/mL kan basıncında artış 150-200 pg/mL hiperglisemi, glikoliz, sitogenez Doza bağlı değişen potent etki!! 1-2 µg/dak. saf beta stimülasyon, 2-10 µg/dak. alfa+beta stimülasyon, 10-20 µg/dak. ön planda alfa stimülasyon

FARMAKOKİNETİK 1 uyarı: Kalp hızı ve kontraktiliteyi artışı Kalp debisi ve miyokard O2 gereksiniminde artış 2 uyarı: İskelet kasında VD ile diyastolik KB düşürebilirse de, sistolik KB yükselir (düşük dozda) Bronkodilatasyon 1 uyarı Splanknik ve renal kan akımında azalma Periferal VK ile serebral ve koroner kan akımında artış. (yüksek dozlarda) Ardyükte vasokonstriksiyona bağlı artış miyokard fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.

EPİNEFRİN BETA ADRENERJİK ETKİ ALFA ADRENERJİK ETKİ Vazokonstuksiyon Kardiak kontraktilite  KTA  İskelet kaslarında ve Bronşlarda vazodilatasyon

SEPTİK ŞOKTA EPİNEFRİN Miyokardial disfonksiyon ile ilişkili şok tedavisinde kullanılır Volum replasmanına ve diğer vazopresörlere yanıtsız septik şokta kalp hızı, atım volumunu arttırarak sistolik kan basıncını arttırır. Düşük kardiyak indeks ve atım hacminin bulunduğu ‘soğuk şok’ta kullanımı daha uygun 0.01μg/kg/dk dozunda başlanararak hedef tansiyon değerine ulaşılıncaya dek titre edilerek artırılır. 0.05-0.1 mcg/kg/dk infuzyon hızında SVR azalır, kalp hızı, kardiyak output ve sistolik kan basıncı artar

Kardiyojenik Şokta Epinefrin Dopamine yanıtsız veya kardiyak cerrahi sonrası gelişen kardiyojenik şokta etkili Bir çalışmada epinefrinin dopamin ve dobutamine oranla pulmoner arter kan akımını ve Sağ ventrikül kasılma gücünü daha yüksek etkinlikte arttırdığı görülmüş Sol-sağ şantlarda pulmoner kan akımını arttırmak amacıyla kullanılabilinir

EPİNEFRİN (IV BOLUS) Asistol (0.01 mg/kg başlangıç dozu, endotrakeal doz 0.1 mg/kg, alfa-1 etkisinden faydalanılır) Kardiyak arrest Nabızsız elektriksel aktivite VF ve nabızsız VT Semptomatik bradikardi (Yeterli O2 ve ventilasyona yanıt vermeyen)

EPİNEFRİN (DİĞER) Anaflaksinin ana tedavisi (0.03-0.05 mg IM) Krup (0.5 ml/kg maksimum 5 ml inhaler) Astım atak (0.01 ml/kg maksimum 0.3 ml IM)

EPİNEFRİN HAZIRLANIŞI 1mg/mL(1/1000), 0.1mg/mL(1/10.000) konsantrasyonda 1 ml’lik ampul 0.15mg/0.3 mL, 0.3mg/0.3mL otoenjektör 1/10.000’lik form dilüe edilmeden uygulanmalı. 1/1.000’lik form %0.9 NaCL ile dilüe edilebilir İnfuzyon dozu %0.9 NaCL veya %5 dekstroz ile hazırlanabilir İnfuzyon santral ven yoluyla verilmeli Direk ışıktan korunmalı Alkali sıvılarla verilmemeli

EPİNEFRİN YAN ETKİLERİ Hiperglisemi, Hipofosfatemi, Hipokalemi, Hipertansiyon, Laktik asidoz, Santral sinir sistemi eksitasyonu. Kalbin O2 tüketiminde artışa bağlı miykardial iskemi Taşikardi, atriyal ve ventriküler disritmi GİS ve hepatik kan akımında azalma, KCFT yüksekliği Mevcut pulmoner hipertansiyonda kötüleşme

ETKİ AVANTAJ DEZAVANTAJ ENDİKASYON Kontraktilite artışı Potent alfa ve beta stimulasyon Taşikardi Ciddi kardiyak pompa yetersiziği Kalp hızında artış Direk etki Disritmi CPR PVR artışı Vital organ perfüzyonu korunur Pulmoner VK Ciddi bronkokonstriksiyon SVR artar, değişmez, azalır Miyokard iskemisi

EPİNEFRİN KONTRAENDİKASYONLARI Hipovolemik şok LV çıkım yolu darlıkları Hipertansiyon Kontrendikasyonlardan bahsedilecek ve epinefrinde olduğu gibi tüm vazopressörler için geçerli olan “Hipovolemisi olan hastalarda damar içi sıvı açığı kapatılmadan epinefrin yapmanın yarar yerine zarar getirebileceği” vurgulanacaktır

NOREPİNEFRİN

NOREPİNEFRİN Sempatik sinir sisteminin ana nörotransmiteri

NOREPİNEFRİN Sempatik sinir sisteminin ana nörotransmiteri Potent alfa, orta derecede potent B1 agonist

NOREPİNEFRİN Sempatik sinir sisteminin ana nörotransmiteri Potent alfa, orta derecede potent B1 agonist B2 aktivitesi düşük ve potensi epinefrine göre az

FARMAKOKİNETİK Bazal plazma düzeyi 250-500 pg/mL(epinefrin 20-60) Hemodinamik aktivite için gerekli düzey 1500-2000pg/mL Klinik etki infuzyon durduktan 2 dk sonra kaybolur Sinir uçlarında re-uptake ile inaktive olur KC, adrenal bezler ve böbreklerde enzimatik yollar ile elimine edilir

NOREPİNEFRİN Direkt 1 uyarı, 2 aktivitenin yokluğunda arteriyel ve venöz damarlarda yoğun VK oluşturur Renal kan akımını ve splanknik kan akımını , myokard O2 gereksinimini  nedeniyle potent VK olarak refrakter şok tedavisinde yararlılığı kısıtlı B1 etki ile miyokard kontraktilitesinde ve kan basıncında artış (+inotrop) Venokonstrüktör etkisiyle önyük artışı yapar ancak aynı zamanda ardyük artışı da yaptığı için kardiyak output etkilenmez! Ardyük artışına bağlı olarak koroner kan akımını arttırır B1 etkisi nedeniyle adrenalin kadar olmasa da aritmojenik etkisi mevcut

NOREPİEFRİN KLİNİK KULLANIM Düşük kan basıncı, normal-artmış kardiyak indeks durumunda perfüzyonu arttırır Kalp hızında belirgin değişiklik yapmadığı için taşikardinin eşlik ettiği durumlarında tercih edilebilir Sıvı replasmanına yanıtsız sıcak şok

NOREPİNEFRİN HAZIRLANIŞI 1 mg/mL 4mL’lik ampul formları %0.9 NaCL veya %5 dekstroz ile dilüe edilmeli Başlangıç dozu: 0.1 mcg/kg/dk- 5mcg/kg/dk’ya kadar çıkılabilir Santral venöz kateter yoluyla verilmeli Alkali solüsyonlarla inaktive olur

NOREPİNEFRİN YAN ETKİLER Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile miyokard iskemisi Organ perfüzyonu bozukluğu, Hipertansiyon Perfüzyonu düzeltmeden aşırı kullanımı multiorgan bozukluğuna yol açabilir

MİLRİNON Katekolamin türevi olmayan inotrop Fosfodiesteraz inhibitörü Güçlü inotrop ve vasodilatör etki SVR’de belirgin azalma sağlar SVR’de azalmaya rağmen kontraktilite ve atım hacminde belirgin artış yapması nedeniyle tansiyon stabil seyreder Doz arttıkça miks venöz oksijen saturasyonu (SvO2) artar Kontraktiliteyi arttırdığı gibi önyük ve ardyükte azalma

MİLRİNON ETKİ MEKANİZMASI Kardiyak myozitler ve vasküler düz kaslarda cAMP’ı metabolize eden fosfodiesteraz enzim inhibisyonu Hücre içi cAMP artışı, hücre içine kalsiyum girişi ve myozit konraktilitesinin artışı Sistol sonrası kalsiyumun hücre içine geri alımını arttırarak diastolik relaksasyonun desteklenmesi FDE-III kalp ve damar düz kasında, trombositler ve akciğerde bulunur ve kardiyovasküler etkiden tip III inhibisyonu sorumlu katekolaminlerin beta reseptörler üzerinden cAMP yapımını arttırırken, FDE-III inhibitörlerinin ise hücre içinde devreye girerek FDE-III inhibisyonu ile cAMP yıkımını azaltmakta

FARMAKOKİNETİK %75 plasma proteinlerine bağlanır %85 renal eliminasyon Yarı ömür 1.5 saat İnamrinon türevi olup trombositopeni etkisi daha az

MİLRİNON KLİNİK KULLANIM

MİLRİNON KLİNİK KULLANIM Kardiyak indeksi düşük, ortalama arter basıncı yeterli dobutamine yanıtsız hastalar

MİLRİNON KLİNİK KULLANIM Kardiyak cerrahi sonrası kalp kontraktilitesini arttırıcı etkisinden yararlanılır Soğuk şokta perfüzyonu arttırıcı etki( vasodilatör etki dobutaminden fazla) Pulmoner hipertansiyonu düzeltmede vasodilatör etkisinden faydalınılır. Kardiyak indeksi ve/veya SvO2 düşük, ortalama arter basıncı yeterli dobutamine yanıtsız hastalar

Beta reseptör agonistleri cAMP yapımını arttırırken, FDE-III inhibitörleri cAMP yıkımını azalttığından kombine kullanımda pozitif inotropik etki önemli oranda artmaktadır

MİLRİNON HAZIRLANIŞ ŞEKLİ Milricor 10 mg /10ml 50 mcg/kg yükleme ve sonra 0.35-0.75 mcg/kg/dk Yükleme dozu dilüe edilmeden 15 dk’da verilmeli %0.45, %0.9 NaCL, %5 dektroz ile dilüe edilmeli

MİLRİNON YAN ETKİLER Taşiaritmi VF, Torsade de pointes Dispne, göğüs ağrısı Trombositopeni

Akut dönemde miyokard kontraksiyonunu ve kardiyak debide artış KALSİYUM KLORİD Arrest sonrası myokard kontraktilitesini arttırdığı gösterilmiş Yenidoğan sarkoplazmik retikulumu yeterli maturasyonda olmadığı için ekstraselüler kalsiyum bağımlı Kontraktilite serum iyonize kalsiyum düzeyi ile ilişkili Katekolaminlere zıt olarak taşikardi ve aritmi yapıcı etkisi yok Erişkin kalbinde sarkoplazmik retikulumdan salgılanan kalsiyum troponin c’ye bağlanan kalsiyumun büyük kısmını oluşturur. Çocuklarda dekompanse kalp yetmezliğinde kronik kalsiyum klorid kullanımı ile ilgili çalışma yoktur Akut dönemde miyokard kontraksiyonunu ve kardiyak debide artış

Kalsiyum duyarlaştırıcı LEVOSİMENDAN Kardiyak troponin C’ye kalsiyum-bağımlı olarak bağlanarak, kontraktil proteinlerin kalsiyuma olan hassasiyetini artırır Kalsiyum düzeyi ve myokard oksijen ihtiyacını arttırmadan inotropik ve vasodilatör etki Sadece sistol başında kalsiyum hassasiyetini arttırdığından diastolik fonksiyonlar korunur İnotropik etkisinin yanı sıra anti-iskemik etkisi olan ATP bağımlı K+ kanallarını açar. Kalsiyum duyarlaştırıcı İntrasesüler kalsiyumu arttıran inotropik ajanların oksijen kullanımını arttırıcı, miyokard gevşemesini engelleme ve aritmi gibi yan etkileri bulunmaktadır. Potasyum bağımlı adenozin trifosfat kanallarını açarak VD yapar. afinite, dolayısıyla hassasiyet hücre içi Ca++ konsantrasyonlarıyla pozitif korelasyon gösterir, dolayısıyla Ca++ düzeylerinin düştüğü relaksasyon fazını zayıflatmaz, lusitropiyi bozmaz

LEVOSİMENDAN-2 Konvansiyonel inotroplardan farklı olarak oksijen tüketimini, aritmojenik etkiyi ve nörohormonal aktiviteyi arttırmaz. Yarı ömür 1 saat İnfuzyondan sonra 7 günü bulan etki % 54 renal,%46 gastrointestinal yol ile atılım Yükleme dozu: 6-12 mcg/kg %5D içinde 10 dk. 0.05-0.2 mcg/kg/dk infüzyon

TERLİPRESSİN Uzun ömürlü vazopressin analoğu (daha az su tutulumu) Kardiyovasküler V1 reseptörleri uyararak vasokonstrüksiyon Sitozolik kalsiyum düzeyini arttırarak myokard üzerine etki İnfuzyon hızı: 1-3 mcg/kg/saat Sıvıya refrakter şokta inotrop destek başlanmasına rağmen dirençli hipotansiyon varlığında inotrop+vasopressin kombinasyonu

TERLİPRESSİN-Yan Etki İskemi Trombositopeni KC enzimlerinde artış Yan etkiler vasopressine göre daha az

TEŞEKKÜRLER 79

İNOTROPİK AJAN SENTEZİ