ÇOCUKLARDA AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE TEDAVİSİ

AYŞE’NİN SOLUNUM YETMEZLİĞİNİ KİM TEDAVİ EDEBİLECEK?

Olgu Ayşe Dönmez 14 aylık kız hasta Ani gelişen öksürük, nefes almada güçlük ve morarma şikayetiyle çocuk acil polikliniğine getirildi

Olgu Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH : 7.14 pCO2 : 69.2 pO2: 45 Ateş: 36.5 °C Nabız : 166/dk SS : 58/dk SaO2 : % 82 Genel durumu kötü Siyanoz Takipne-retraksiyonlar ve sitridor Sağ akciğerde solunum seslerinde azalma, solda ronkus Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH : 7.14 pCO2 : 69.2 pO2: 45 HCO3 : 25.4

Olgu

Soru Öykü alırken başka hangi belirtileri sorgulardınız?

Beklenen Yanıtlar Ateş Burun akıntısı, ses kısıklığı Havlar tarzda öksürük Ağızdan salya akması Şikayetlerinin ne zaman başladığı, önceden benzer şikayetleri olup olmadığı Gerçekten daha önce hiçbir bulgusu yokken ani olarak mı gelişti ? Daha önce kalp problemi var mıydı ? Etrafında ağzına alabilecek, yutabilecek herhangi bir şey var mıydı ? Evde büyük bir abla veya abi var mı ?

Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin nedeni ..........................’dir A) Dolaşım yetmezliği B) Ventriküler fibrilasyon C) Solunum yetmezliği

Beklenen Yanıt Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin nedeni ..........................’dir A) Dolaşım yetmezliği B) Ventriküler fibrilasyon C) Solunum yetmezliği

Solunum sistemi ile ilgili sorunlar bebek ve çocuklarda yaygın olup hastanede ve hastane öncesinde meydana gelen kardiyo-pulmoner arrestin en önemli nedenidir Solunum problemlerinin erken tanısı ve etkili tedavisi ileri yaşam desteğinin temelini oluşturur

Çocuk havayollarının erişkine göre farklılıkları var mı ? Neden daha fazla solunum problemi gözleniyor ?

Beklenen Yanıtlar Havayolu küçüktür Normal Havayolu Ödem 1 mm Poiseulle’s kanununa göre direnç Ağlamak hava akımına direnci 32x kadar artırabilir

Beklenen Yanıtlar Atelektazi ve solunum yetmezliği daha hızlı gelişir Hava yollarında kıkırdak doku daha az Alveol sayısı az ve çapı erişkinin yarısı kadar Kollateral ventilasyon tam gelişmemiştir Alveola/kapiller membran diffüzyon kapasitesi erişkinin 1/3’ü Metabolik hız çocuklarda daha yüksek 3-4 ml/kg/dak & 7-8 ml/kg/dak oksijen tüketimi

Beklenen Yanıtlar Farklılık Sonuç < 4 ay altında zorunlu burun solunumu Alveol elastik lifleri daha az gelişmiş FRC düşük Solunum kontrolü immatür Larinks yüksekte, koni şeklinde, yumuşak ve daha elastik Sonuç Nasal konjesyon anlamlı solunum sıkıntısı Kolay alveolar kollaps, V/P bozukluğu Daha hızla PaO2 düşer Yanıt yetersiz Zor entübasyon Apne veya solunum opstruksiyonuna veya artmış metabolik 14

Solunum sisteminin görevleri nelerdir ?

Beklenen Yanıtlar Esas görevi metabolik ihtiyaçlar için O2 sağlamak ve CO2 atılması İkincil görevleri; Asid baz dengesi Savunma mekanizması Hormonal regülasyon

Dispne, taşipne, bradipne, hiperpne ve hipopneyi tanımlayabilirmisiniz?

Beklenen Yanıtlar Dispne: Solunum zorluğudur Taşipne: Yaşa göre solunum sayısının artmasıdır Bradipne: Yaşa göre solunum sayısının azalmasıdır Hiperpne: Solunum derinliğinin artmasıdır Hipopne: Solunum derinliğinin azalmasıdır

Bizim hastamızda bunlardan hangisi var?

Burun kanadı solunumu Dispne Taşipne Hiperpne Retraksiyon Beklenen Yanıtlar Burun kanadı solunumu Dispne Taşipne Hiperpne Retraksiyon

21

Solunum sıkıntısı ile solunum yetmezliği aynı şeyler midir? Solunum sıkıntısı: Hava yolundaki anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa bağlı olarak solunum işlevinin artmasıdır Solunum yetmezliği: Metabolik ihtiyaçlar için oksijen sağlanmasında, karbondioksidin atılmasında yetersizlik olması (yetersiz ventilasyon/perfüzyon) Küçük çocuklar anatomik ve fizyolojik özelliklri nedeniyle solunum sıkıntısı riski yüksektir Solunum sıkıntısı çoğunlukla reversible, solunum yetmezliği tedavi edilmezse kardiyak arrest ve nörolojik sekel ve ölümle sonuçlanır Solunum sıkıntısında; Taşipne, Hiperpne, Burun kanadı solunumu, Yardımcı solunum kasları kullanılması ve İnspratuvar retraksiyon Devamında hasta yorulur, respitaruvar fonksiyon ve efor bozulur, solunum yetmezliği gelişir Solunum yetmezliği, sıklıkla solunum sıkıntısı ile birliktedir ama distres bulguları olmaksızın, yetersiz solunum efforu sonucuda Tanımlaması daha zordur, hastanın baseline fonk. bozuk olabilir (siyanotik KKH) Arteryel kan gazında; Hipoksemi (düşük PaO2) Hiperkarbi (yüksek PaCO2) Asidoz (düşük pH)

Beklenen Yanıt: Hayır Solunum sıkıntısı (Respiratory distress): Hava yolundaki anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa bağlı olarak solunum işlevinin artmasıdır. Solunum Yetmezliği (Respiratory failure): Solunum fonksiyonlarının yerine getirilememesi sonucunda, gerekli metabolik dengenin bozulması ve yeterli gaz değişiminin (oksijen-karbondioksit) sağlanamamasıdır.

Bu iki durum eş anlamlı değildir !!! Solunum sıkıntısı (+) Hiperpne/Taşipne (+) SOLUNUM YETMEZLİĞİ Solunum sıkıntısı (-) Hipopne/Bradipne (+) 24

Hipoksemi ve hiperkapniyi tanımlayabilirmisiniz?

Beklenen Yanıtlar Hipoksemi: Kan gazlarında parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2) < 50 mm Hg olmasıdır. Bütün solunum yetmezliği tiplerinde hipoksemi genel kuraldır. Hiperkapni: Kan gazlarında parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2) > 50 mmHg olmasıdır. Hiperkapni genel olarak alveolar ventilasyonun iyi olmadığını gösterir.

Solunum yetmezliği genel olarak kaç tipe ayrılır?

Beklenen Yanıtlar Tip 1: Hipoksemik Tip 2: Hiperkapneik

Hipoksemik Solunum Yetmezliği (PaO2 < 50 mmHg) V/P uygunsuzluğu Difüzyon bozukluğu Hipoventilasyon Yetersiz insp. oksijen basıncı Şant Kardiyak debide azalmaya bağlı venöz desaturasyon

Hiperkapneik Solunum Yetmezliği PaCO2=VCO2 x (k/VA) PaCO2 > 50 mmHg Yetersiz alveolar ventilasyon Solunumsal pompa yetersizliği Göğüs duvarı patolojileri (eventrasyon, kifoskolyoz) Solunum kası patolojileri (DMD, GBS, SMA, Myestenia) Solunum santral kontrolünde yetersizlik Hava yollarında obstrüksiyon V/P dengesizliği Artmış CO2 üretimi

Bizim hastamızdaki hangi tipe uyuyor. Kan gazı;% 60 oksijen alırken pH : 7.14 pCO2 : 69.2 pO2: 45 HCO3 : 25.4 Gelişmiş ülkelerde ölüm nedeni olarak 5. sırada, infant ölümlerinin % 20’si, 15 yaş ölümlerin %5, ülkemizde ise ilk sıralarda ölüm nedeni.

Beklenen Yanıt Tip 2 Gelişmiş ülkelerde ölüm nedeni olarak 5. sırada, infant ölümlerinin % 20’si, 15 yaş ölümlerin %5, ülkemizde ise ilk sıralarda ölüm nedeni.

Çocuklarda solunum yetmezliği tanı kriterleri nelerdir?

Beklenen Yanıtlar Klinik Laboratuvar Taşipne, bradipne, apne, düzensiz solunum Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması Stridor, hışıltı, hırıltı Belirgin retraksiyon % 40 O2 ile siyanoz Bilinç değişikliği Öksürme ve öğürme refleksinde azalma Kas tonusunda azalma Laboratuvar PaO2 < 50, PaCO2 >50 mmHg (oda havasında) % 60 O2 ile; PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg ve artması pH < 7.30 Solunum yetmezliği: İki klinik ve bir laboratuvar bulgusu varlığında Fleisher GR, et al. Textbook Pediatric Emergency Medicine-2006

Çocuklarda solunum yetmezliği nasıl monitorize edilir? Kitle, menenjit, ensafalitler GBS, MG, muskular distrofiler KKY, myokarditler, tamponatlar Kitle, asid, perforasyon, opstrüksiyonları Asidoz, DKA, dehidratasyon, şok, elektrolit bozuklukları metHB, Karboksihemoglobinler

Beklenen Yanıt Arteryel kan gazı Pulse oksimetre (nabız oksimetre) Kapnografi

Arteryel kan gazı Oksijenizasyon, ventilasyon ve asid-baz dengesinin monitorizasyonunda Venöz kan gazı pCO2 daha yüksek pH daha düşük Kapiller kan gazı pH, pCO2 için korelasyonu iyi pO2 için kötü 6-8 mmHg daha yüksek

Pulse oksimetre Oksi-Hb yüzdesini gösterir Non-invaziv Ucuz Kullanımı kolay Hipoksemiyi gösterir Beşinci vital bulgu Arteriyal kanda pulsatil absorbansı belirler, OksiHB ve Deoksi Hb farklı absorbsiyon spektrumuna sahiptir Red (660 nm) ve infrared (940 nm) dalga boyunda ışıklar kullanılır OksiHb daha çok infrared ışık absorbe eder, deoksiHb daha çok red ışığı absorbe eder Photodetektörde infrared/red ışık oranı belirlenir. Oranlar gönüllüler üzerinde yapılan ölçümlerle kalibre edilmiştir. kalibre edilerek

Kapnografi Ekspirasyon sonu CO2 ölçer PaCO2’den ~ 5 mmHg daha düşüktür Alveolar ventilasyon, CO2 üretimi, pulmoner perfüzyon değişikliklerinden etkilenir Entübasyon doğrulanmasında altın standart side-stream (yan akım) entübe olmayan hastalarda kullanılabilir Apne, hipoventilasyon ve obstrüksiyon için karekteristik dalga paternleri izlenir

Solunum yetmezliği nedenleri nelerdir?

Solunum yetmezliği nedenleri Üst havayolu obstrüksiyonu İnspratuvar fazda bulgu-stridor Ajite-korkmuş, salya akması, boğuk ses, konuşma ve ağlama sesinde değişiklik İnspiratuvar retraksiyon, burun kanatları solunumu Hafif taşipne Göğüs havalanması ve hava girişinde azalma

Solunum yetmezliği nedenleri Üst havayolu obstrüksiyonu Genellikle ateşli Epiglottitis Retrofaringiyal abse Trakeit Ağır krup Genellikle ateşsiz Yabancı cisim Anjionörotik ödem Boyun travması Trakeaya bası yapan Tm Kostik veya termal injuri

Solunum yetmezliği nedenleri Alt havayolu obstrüksiyonu Ekspiratuvar fazda bulgu-hışıltı Retraksiyon, ekspiriyum fazında uzama Taşipne Öksürük

Solunum yetmezliği nedenleri Alt havayolu obstrüksiyonu Status Astmatikus Bronşiolit Yabancı cisim aspirasyonu Pulmoner kanama Mediastinal tm KKY

Solunum yetmezliği nedenleri Parankimal akciğer hastalıkları Hem inspiratuvar hem ekspiratuvar Hipoksemi ön planda Hiperkapni geç bulgu Retraksiyon, takipne belirgin Hırıltılı solunum (PEEP yapma çabası) Dinleme bulguları Raller Siyanoz geç bulgudur CO2 atılımı çoğunlukla fonksiyonel alveollerde geç döneme kadar devam eder, hiperkapni hastalığın geç bulgusudur.

Solunum yetmezliği nedenleri Parankimal akciğer hastalıkları Pnömoni Pulmoner ödem ARDS ALI RDS, Mekonyum aspirasyonu sendromu Pulmoner kontüzyon Diğer (toksin, vaskülit, infiltratif hastalıklar)

Solunum yetmezliği nedenleri Solunumun anormal kontrolü Solunum düzensiz Aile “garip nefes alıyor” Hızlı-yavaş, yüzeyel Hipoventilasyon, apne Neden; SSS patolojileri (enfeksiyon, kitle, ADEM, travma) Periferik sinir kas hastalıkları (GBS, myestenia, muskuler distrofi) Entoksikasyon (alkol, barbiturat, benzodiazepin, TSA)

Bunlar içerisinde akut stridor yapan nedenler nelerdir? Kitle, menenjit, ensafalitler GBS, MG, muskular distrofiler KKY, myokarditler, tamponatlar Kitle, asid, perforasyon, opstrüksiyonları Asidoz, DKA, dehidratasyon, şok, elektrolit bozuklukları metHB, Karboksihemoglobinler

Beklenen Yanıt Akut ve ateşle Akut ve ateşsiz Krup Retrofaringiyal abse Trakeit Epiglottitis Akut ve ateşsiz Yabancı cisim aspirasyonu Kostik veya termal injuri Spazmodik krup Anjionörotik ödem Havayoluna bası yapan kitle Hipokalsemi

Bu hastada ön tanınız nedir?

Yabancı cisim aspirasyonu Beklenen Yanıt Yabancı cisim aspirasyonu

Hastamız akciğer grafisindeki bulgular nelerdir?

Beklenen Yanıt Sağ Akciğerde atelektazi Sol akciğerde havalanma artışı

Solunum Yetmezliğinin Tedavisi Nasıl Olmalı?

Beklenen Yanıt Amaç, oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanması İlk Müdahale ABCDE Oksijen tedavisi Monitorizasyon ve yakın izlem Nedene yönelik tedavi Mekanik ventilasyon

Oksijen tedavisi Solunum yetmezliğinin en önemli ilacı PAO2 düzeyi FiO2 ile ilişkili PAO2= FiO2 (Pb – PH2O) – PaCO2 / SK SpO2/PaO2 normal olsa bile endikedir Oksijen nemlendirilerek verilmeli Çocuk ek strese sokulmamalı

Aşağıdakilerden hangisi en fazla oksijen konsantrasyonu sağlayan sistemdir ? a. 4 L/dk’dan oksijenle birlikte nasal kanül b. Basit oksijen maskesi c. Oksijen revervuarlı geri solumasız yüz maskesi d. Geri solumalı yüz maskesi

Aşağıdakilerden hangisi en fazla oksijen konsantrasyonu sağlayan sistemdir ? a. 4 L/dk’dan oksijenle birlikte nasal kanül b. Basit oksijen maskesi c. Oksijen revervuarlı geri solumasız yüz maskesi d. Geri solumalı yüz maskesi

Oksijen tedavisi-Yöntem ‘Üfleme’ oksijen <%30-40 Basit O2 maskesi %30-60 Yeniden solumalı O2 maskesi %50-60 Yeniden solumasız O2 maskesi %95 Nazal kanül %30-90 Manüel resüsitatör* (‘ambu’, ‘balon-maske’)

Nazal Kanül ile Oksijen… Yaşa ve kiloya göre % 30-90 O2 sağlayabilir O2 Nazal kanül 1-2 L/dk (maks. 5 ml/dk) Yüksek akımda güvenli oksijen verilemez

Basit Oksijen maskesi 5-10 L/dk akım ile % 30-60 Oksijen sağlar İnspirasyon sırasında açıklıklarından oda havası çekilir 5 L/dk’dan daha az akımda Oksijen konsantrasyonu genellikle < % 40 Acil durumlarda kullanılması önerilmiyor…

Rezervuarlı O2 maskesi (Geri solumalı) 10 L/dk akımla % 50-60 O2 sağlar Gelen oksijen rezervuarda birikir Ekshale edilen hava kısmen rezervuara dönse de akım yüksek olduğu için CO2 birikmez. Acil durumlarda kullanılması önerilen maske…

Rezervuarlı O2 maskesi (Geri solumasız) 10-15 L/dk akımla güvenli bir şekilde % 95 O2 sağlar İnspirasyonda oda havasının alınmasını engelleyen tek taraflı sübap sistemi Ekshalasyonda havanın rezervuara girmesini engelleyen tek taraflı sübap sistemi Acil durumlarda kullanılması önerilen maske…

Solunum yetmezliğinde entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları nelerdir?

Beklenen Yanıt FiO2 ≥0.6 iken PaO2 < 60 mmHg ise (siyanotik konjenital kalp hastalığı yok) PaCO2 > 60 mmHg (akut gelişmiş ve tedaviye yanıtsızlık) Fonksiyonel veya anatomik hava yolu obstrüksiyonu Apne veya hipoventilasyon. Nöromusküler güçsüzlük Koruyucu solunum yolu reflekslerinin olmaması(GKS < 8) Hemodinamik dengesizlik (şok) Teröpatik hiperventilasyon (intrakraniyal basınç artışı) Solunum hızının yaş için kabul edilebilir normal sınırların çok üzerinde olması

Hastamızı entübe edelim mi? Asıl tanı için ne önerirsiniz?

Beklenen Yanıt Akut solunum yetmezliği (Yabancı cisim obstrüksiyonu) Entübasyon, rijid bronkoskopi

Bronkoskopi sonrası

Yabancı cisim aspirasyonu Dört yaş altı çocuk ölümlerinin %5’i Olguların 2/3 < 3 yaş Ani başlangıçlı solunum sıkıntısı ve öksürük Yabancı cisimlerin %20’den daha azı radyoopaktır Erken dönemde sıklıkla aereasyon artışı ve mediastinal shift görülürken, geç dönemde atelektazi Olguların 1/3’ünde akciğer grafisi normal

TEŞEKKÜRLER 70