Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DR SEMRA ASLAY 2016

Multipl Travma Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır - Trafik kazaları - Yüksekten düşmeler - Ateşli silah yaralanmaları - Delici-kesici alet yaralanmaları

Travma Hastasına Yaklaşımda Hedefler - Standart sistemik yaklaşım - Majör ve minör travmalar için bakımı birleştirmek - Mortalite ve morbidite oranlarını iyileştirmek

Travma Ölümleri Hava yolunun kaybı; - Baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası Solunum kaybı; - Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları Dolaşım kaybı; - Kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir İlk birkaç DAKİKA Kalp laserasyonları Büyük damar laserasyonları Beyin laserasyonları Spinal cordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar

Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ? Ölümlerin %50’si saniyeler, dakikalar içinde Olay yerinde YAŞAM ? Koruyucu önlemler

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir İlk birkaç SAAT Subdural, epidural hematom Hemo, pneumotoraks Karaciğer, dalak rüptürü Pelvis fraktürleri

Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ? %30’u dakikalar, ilk saatlerde ‘altın saatler’ Olay yerinde, yolda, hastanede YAŞAM ? Acil servislerde veya ambulanslarda Hızlı ve etkin müdahale

GÜNLER-HAFTALAR içinde Sepsis Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS) Ciddi kafa travmaları Sepsis Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS)

Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ? %20’si günler ve haftalar içinde Hastanede YAŞAM ? Hastane, iyi yoğun bakım tedavisi

MULTIPLTravma Yaklaşımı Hazırlık Triaj Birincil bakı (ABCDE) Resusitasyon İkincil bakı (tepeden tırnağa) Tanısal çalışmalar Devamlı takip / sık değerlendirme Kesin tedavi ve bakım

Hazırlık Hastane öncesi travma sistemi Hastane travma sistemi - Ambulans - Paramedik, İtfaye - İlk yardım ve kurtarma bilgisi Hastane travma sistemi Bölge Travma Merkezleri Travma timi, cerrahi kapasitesi? Acil Servis, Acil Tıp Sistemi? Haberleşme

Ambulans - Haberleşme Bilinç durumu A-B-C Yaralı sayısı, yaş, cinsiyet Yaralanma mekanizması Görünen yaralanmaların yeri O2, monitör, damar yolu İmmobilizasyon Tahmini varış saati

Hastane - Haberleşme Uygun acil servis ekibini hazırla Acil doktoru, hemşiresi, cerrahi, anestezi ekibi Uygun müdahale ekipmanını hazırla Karşılama sedyesi ve yatak, travma tahtası, boyunluk, travma gözlüğü, önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanı, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri Yardımcı personeli hazırla Radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik Bir kaç ünite 0 Rh (-) kan

Triaj Hastaların eldeki kaynaklara bağlı olarak tedavi önceliklerine göre ayrılması işlemi ABC önceliğine göre belirlenir Dinamiktir - Hastane öncesi (alanda) - Ambulansta - Acil serviste

Triaj I. Hayati tehlikesi olan ve multipl sistem yaralanması olanlar önce tedavi edilir II. Hayatta kalma şansı daha fazla olan, müdahalesinde daha az zaman, malzeme ve personel gerektiren kişilere öncelikli olarak müdahale edilir (disaster durumlarında)

BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E) A (Airway) : Havayolu güvenliği C (Cervikal) : Boynun güvenliği B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon C (Circulation) :Dolaşım ve kanama kontrolü D (Disability) :Kısa nörolojik değerlendirme E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması E (Environmental): Çevre güvenliği

A - AİRWAY HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI

A - Havayolu Tıkanması En sık dilin geriye kaçmasıdır Trakeal, laringeal, servikal hasarlanma?

Hava yolunun açılması Yabancı cisimler temizlenir Takma diş çıkarılır Kanama kontrol edilmeye çalışılır

Head tilt-Chin lift (başı geriye it, çeneyi kaldır) DİKKAT: Servikal yaralanma!!!

Jaw-thrust (çene itme) Servikal yaralanma şüphesinde yapılabilir

Airway yerleştirilmesi

C - Cervical Collar Boyunu koru ve boyunluk tak

C - Servikal fraktür ? Multipl travma (düşme, motorlu araç, darp) Klavikula üzeri künt travma Boyun ağrısı olan hastalar Boyun arkasında krepitasyon, deformite Bilinci kapalı hastalar Alkol, ilaç intoksikasyonu Büyük ek yaralanma, fraktürü olan hastalar

Servikal coller (boyunluk)

B (Breathing): Solunumu değerlendir, destekle

B - Solunum % 100 O2 Bilinçsizse oral airway BVM (ambu) desteği İleri Hava yolu (ETE) Puls-Oksimetreye bak

Entübasyon Endikasyonları Solunum arresti Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var (inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus) GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10) Maskeyle yeterli O2 sağlanamaması (O2 sat <%90) Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması

Dikkat ??? Orotrakeal Entübasyon - Hava yolunda yabancı cisim, tıkanma - Maksiller, mandibular fraktür - Trakeal, laringeal yaralanma - Servikal yaralanma Nazotrakeal Entübasyon - Burun ve orta yüz fraktürleri - Bilinen koagülopati

6 Ani Ölümcül Göğüs Yaralanması (Birincil Bakıda Tespit Et) Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon Pnömotoraks Açık Pnömotoraks Masif Hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad

Tansiyon Pnömotoraks Tanı Tedavi; Dispne, taşikardi Trakea karşı tarafa deviye Yara bölgesinde; - sesler az/yok - fazla havalanma - perküsyon timpan ses Boyun venlerinde dolgunluk Tedavi; 2. İKA midklavikular hat 14-16 G branülle acil dekompresyon Tüp torakostomi

Tansiyon Pnömotoraks

Açık Pnömotoraks Tanı Tedavi Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur Dispne, taşikardi Yara bölgesinde; sesler az/yok, fazla havalanma perküsyon timpan ses Tedavi Vazelinli gazlı bezle deliğin üç tarafını bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır Delik kapatılır, Tüp torakostomi

Pnömotoraks

Masif Hemotoraks Tedavi Tanı Torakotomi; Ön-orta aksiller hattan 38 F göğüs tüpü takılır Torakotomi; - Göğüs tüpüne plevral boşluktan 1500 ml kan - İzlemde 200 ml/saat kan Önce volüm kaybı yerine konmalıdır Tanı Yara bölgesinde sesler az/yok Perküsyonla matite Boyun venlerinde düzleşme Şok bulguları

Masif Hemotoraks

Flail Chest (Yelken göğüs) Tanı 2 veya daha fazla komşu kot 2 veya daha fazla yerden kırık Toraksta bir bölüm serbest hareket eder Paradoksal solunum Pulmoner kontüzyon eşlik eder Tedavi Pulmoner kontüzyon eşlik eder O2, sıvı tedavisi, interkostal analjezi, gerekirse entübasyon ve PEEP

Flail chest

Flail chest

Flail chest

Kardiyak Tamponad Tanı Tedavi Beck Triadı IV sıvı, Oksijen -Hipotansiyon -Boyun Venleri Dolgunluğu -Kalp seslerinin derinden Tedavi IV sıvı, Oksijen Perikardiyosentez (15-20 ml) Torakotomi

Kardiyak Tamponat

Kardiyak Tamponat

Kardiyak Tamponat

Kardiyak Tamponat

6 potansiyel ölümcül göğüs yaralanması (İkincil bakıda tespit et) Aort diseksiyonu Myokard kontüzyonu Trakeobronşial yırtılma Özefagusta perforasyon Akciğer kontüzyonu Diafram yırtığı

Pulmoner Kontüzyon

C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü

C - Dolaşım Hemodinamik durum - Bilinç Bozukluğu - Nabız (hızlı, ince nabız) Karotis  60 mmHg Femoral  70 mmHg Radyal  80 mmHg Deri Rengi (% 30 kayıplarda) Kapiller dolum zamanı 2 sn az Kan basıncı (geç bulgudur)

C - Dolaşım Kanama - şok kontrolü İntra torasik/intra abdominal Femur/pelvis fraktürleri Penetran yaralanmalar Eksternal kanamalar

ŞOK Yetersiz doku oksijenlenmesi ve yetersiz organ perfüzyonu Nörojenik Septik Kardiyojenik Anaflaktik Hipovolemik Obstrüktif Hemorajik Şok Yetişkin Vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt) Çocuk Vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg)

Hemorajik Şok Kristaloid ve Kan Kristaloid ve kan Kristaloid Sıvı tedavisi 3:1 kuralı Konfüze ve letarjik Anksiyöz ve konfüze Orta derece anksiyöz Hafif anksiyöz SSS/bilinç <5 5-15 20-30 >30 İdrar çıkışı (ml/st) >40 30-40 14-20 Solunum Sayısı Azalmış Normal/artmış Nabız basıncı (mmHg) Normal Kan basıncı >140 >120 >100 <100 Nabız (/dakika) >%40 %30-40 %15-30 <%15 Kan Kaybı (VA) >2000 1500-2000 750-1500 <750 Kan Kaybı (ml) Evre IV Evre III Evre II Evre I ŞOK BULGULARI

C - Dolaşım Açık kanamalara temiz bezle tampon Turnike yapma!!! İki büyük İV yol (14-16 G) Kan grubu ve kros için kan al (CBC) Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) hızlı infüzyona başla Büyük bir santral kateter ?

Kristaloid/Kolloid Tedavisi Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan < 6 yaş kemik içi infüzyon 3:1 kuralı, Hemorajik şokta; 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir

Sıvı Tedavisine Yanıt Evet Cerrahi kons. Büyük olasılıkla Olasılıkla Belki Cerrahi girişim Acil kan verilmesi (0 Rh -) Gruba özgü Gruba özgü ve kroslanmış Kan hazırlığı Hemen Orta - yüksek Düşük Kan ihtiyacı Yüksek Daha fazla kristaloid ihtiyacı Ciddi  (>%40) Orta derece ve artan (%20 - %40) Minimal  (%10 - %20) Tahmini kan kaybı Anormal kalır Geçici düzelme; tekrar KB düşer, nabız artar Normale döner Vitaller Yanıt yok Geçici yanıt Hızlı yanıt

D (Disability): Kısa Nörolojik değerlendirme

D (Disability) Bilinç AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive) GKS (E-M-V) Pupil çapı (anizokori) Işık refleksi Ekstremite hareketleri (defisit)

Glasgow Koma Skalası (GKS) V5 oryente V4 konfüze V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya çekme M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız V (Verbal – sözel) M (Motor – motor) E (Eye – göz)

E (Exposure): Elbiselerin soyulması E (Enviromental): Çevresel etmenler

Resusitasyon HAVAYOLU, SOLUNUM, DOLAŞIM Monitörizasyon, Solunum, Puls-oksimetre Kan basıncı, EKG Oksijen tedavisi Entübasyon? Cerrahi havayolu? Göğüs tüpü? Perikardiyosentez? Torakotomi? Sıvı tedavisi Sıvı tedavisini izle, CVP monitörizasyonu Foley kateter Kontrendikasyonu yoksa Nazogastrik/Orogastrik tüp Kan grubu

İKİNCİL BAKI The dictum "fingers or tubes in every orifice" guides this examination.

İKİNCİL BAKI ABC tekrarı Tepeden - Tırnağa Bak-Dokun-Hisset Tam ve eksiksiz hikaye Tam ve eksiksiz muayene Kesin tedaviler Sık bilinç ve vital kontrolü Konsültasyonlar

Baş - Göz - Boyun SAÇLI DERİ: Kanama varsa bası KAFA TASI: Kırık, çökme, steplenme KAFA TABANI FRAKTÜRÜ *Racoon eyes, *Battle sign GÖZLER: kanama, penetran yaralanma, görme keskinliği, lensi değerlendir PUPİLLER yeniden değerlendir, ışık refleksi BOYUN yeniden değerlendir

Blow out

Racoon eyes, The dictum "fingers or tubes in every orifice" guides this examination.

Battle sign

Maksillofasiyal Ağız içinde laserasyon, kanama, diş kırığı Maxiller fraktür *Le-fort kontrolü Mandibular fraktür *abeslank testi Burun, Kulak Epistaksis, Septal Hematom, Hemotimpanum, Rinore, Otore *Ring testi*

Typical Le Fort I fracture pattern.

Typical Le Fort II fracture pattern. Typical Le Fort I fracture pattern.

Typical Le Fort III fracture pattern.

Typical Le Fort III fracture pattern.

Göğüs X-Ray İns; Ön, arka ve yan duvarda yaralanma Palp; Künt ve penetran yaralar, cilt altı amfizem, hassasiyet, krepitasyon Osk; Solunum sesleri ve kalp sesleri X-Ray

Abdomen İns; Künt/penetran yaralar, iç kanama Osk; Barsak sesleri Perk; Rebound, hassasiyet Palp; Hassasiyet, defans ve rebound Rektal tuşe yap Yatak başı USG, (DPL) ???

DPL Endikasyonları Künt travma; Penetran travma; - Anstabil hasta - Şüpheli diafram rüptürü - FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta Penetran travma; - Stabil hastalar - Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar, - Meme başı altında olan delici ve ateşli silah yaralanmaları - Sırt ve böğürde delici yaralanmalar

Genitoüriner sistem RT Rektumda kan Sfinkter tonusu Vajende kanama Prostat yerleşimi Barsak duvarı bütünlüğü Kemik fragmanları Vajende kanama Vajinal laserasyon

Kas-iskelet sistemi 4 Ekstremite inspeksiyonu; kontüzyon, laserasyon ve deformite 4 Ekstremite palpasyonu; hassasiyet, krepitasyon, anormal hareket ve duyu Periferik nabızlara bak

Pelvis-Vertebra Pelviste kırık, kanamayı değerlendir KÜTÜK ÇEVİRME (3-4 kişi ile) Tüm spinöz proseslere dokun Vertebra grafileri Pelvis grafisi

Nörolojik Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu Pupilleri yeniden değerlendir GKS Motor ve duyu, refleks yanıtları Kraniyal sinirler

Travmada Acil Radyoloji Lateral servikal (C1-7, T1) AP akciğer AP pelvis * Servikal AP ve odontoid * Yatak başı USG * BBT

LAB Crossmatch Arterial kan gazı, sürekli pulse oximetry Hemoglobin ve/veya hematokrit İdrar analizi (occult hematuria) Kan alkol seviyesi Glukoz düzeyi serum elektrolitleri, koagulasyon parametreleri, (and other common laboratory studies are less useful during the first 1-2 hours than they are after stabilization and resuscitation) Early hyperglycemia has been linked to an increased risk of infectious complications and mortality after injury.49

Foley Kateter Takma !!! Penil meatusta kan Skrotumda kan Perinede kelebek tarzı hematom Yüksekte/palpe edilemeyen prostat

NG takma !!! Burun kırıkları Orta yüz kırıkları Koagülopati Orogastrik tak

Spesifik tedaviler ve tetkikler Tetanoz, AB (perineal, vajinal, rektal, içi boş organ) Oksijen, 30º yükseltme, mannitol (herniasyonda) IV Prednizolon spinal yaralanma ilk 6 saatte; (30 mg/kg puşe, 5.4 mg/kg/st, 23 st infüzyon) USG, BBT, DPL endikasyonlarını değerlendir Diğer grafi endikasyonlarını değerlendir Her bulguyu kaydet Sevk işlemini erken düşün Tekrar tekrar değerlendir

Laparotomi Endikasyonları Ateşli silah yaralanmaları Evisserasyon Peritoneal bulgular Serbest hava