İç Hastalıkları asistanları için Kalp yetersizliği konferansları(I): AKUT DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİNDE YATAKBAŞI YAKLAŞIM VE TEDAVİ: Prof Dr Rasim Enar Dekompanse-KY1

DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİ DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİ: Tanımı: Y’nin semptom ve bulgularının hızla, gittikçe (Kronik) kötüleşmesi veya birdenbire (de novo) ortaya çıkmasıdır. Yaklaşım stratejisinin Anahtarları: 1.Klinik tabloya pulmoner/sistemik konjesyon ve sistemik hipopofüzyonun semptom ve bulguları hakimdir. 2.Norohormonal mekanizmaların yol açtığı hücresel ve fizyopatolojik süreç Kronik KY sendromunun dramatik başlangıç ve/veya bitiş noktası olabilir. 3.ADKY 6 klinik tablodan biri ile ortaya çıkabilir: 3.ADKY 6 klinik tablodan biri ile ortaya çıkabilir: 1) Kronik KY’nin dekompansasyonu; 2) Pulmoner ödem; 3) Hipertansif KY; 4) Kardiyojenik şok; 5) İzole sağ KalpYet; 6) AKS……. 4.ADKY’nin başlama şekli, progresyonu ve akibeti; Etyolojisi ve eşlik eden Komorbidlerine bağlıdır. Etyoloji: Sıklıkla, İskemik KMP (%60), HTA (%70), diğerleri (noniskemik- KMP, kapak hst). resipite Eden Faktörler: Üst sdolunum yolu İnfeksiyonu, AF ve diğer aritmiler (AFLT, SVT,VT); HTA ve miyokardiyal iskeminin şiddetlenmesi, Mİ; Anemi, tiroid hastalığı ve ilaç etkileşimleri. HXT’DE TEDAVİNİN HEDEFİ: 1- Etkin dolaşım volumu ve sistemik perfüzyonun sağlanması. 2- Reversibil etyolojilerin bir an önce düzeltilmesi ve Presipite eden faktörlerin hızla bertaraf edilmesi Dekompanse-KY

ADKY’DE ERKEN VE GEÇ PROGNOZ: ÖNEMİ: ADKY ile Hxt’de yatanların; %24- 31’i; vucut ağırlığı azalmadan ve konjesyon bulguları devam ederken taburcu olmakta veya 3 ay içinde tekrar yatırılmaktadır. ADKY ile Hxt’ye yatırılıp taburcu edilenler, 1 yıl sonunda kanıtlanmış tedavilerin ancak %20’si (kanıtlanmış kombinasyon ve dozlarda) alabilmiştir. SONUÇLARI: 1)1) Hxt mortalitesi %3, 4 iken günde %10’a ulaşmaktadır. 2)2) Taburcu olanların %50’si 90 günde Hxt’ye tekrar yatırılmaktadır. 3)3) ADKY ile Hxt’e yatırılanların 1 yılda mortalitesi %60. CTF ): Hxt’den taburcu olduktan toplam %59.6 hasta 1 yılda ölmüş veya yeniden yatırılmıştır Dekompanse-KY

AKUT DEKOMPANSE KY’DE “2 DAKİKADA” TEDAVİ STRATEJİSİNİN BELİRLENMESİ: AKUT DEKOMPANSE KY’DE “2 DAKİKADA” TEDAVİ STRATEJİSİNİN BELİRLENMESİ: ● Tüm ilaç tedavileri İV yolla kullanılmalı ve sistemik hipoperfüzyondan kaçınılmalıdır ! Kuru –sıcak: Normal. !!!! (SağVMİ, sepsis, Sağ ağırlıklı konjesyonlu uzamış dolaşım zamanı).. Nemli – Sıcak: Konjesyon + Kalp debisi hafif ▼. (Pulmoner ödem) TEDAVİ: Kulp-diüretikleri NTG. İnodilatör. Hipoksi (+): Nazal O2; CPAP, MV +PEEP. UF Kuru – Soğuk: Konjesyon yok + Kalp debisi ▼. ( Hipovolemik şok ) TEDAVİ: Volum replasmanı. Nemli – Soğuk: Konjesyon + Kalp debisi ▼. ( Kardiyojenik şok ) TEDAVİ : Farmakolojik ve mekanik destek. VOLUM YÜKLENMESİ: Ortopne, Periferik ödem, hepatomegali, Asit, yükselmiş JVB, raller DÜŞÜK DEBİ: Soğuk ekstremiteler, bitkinlik, azalmış idrar çıkışı,Yükselmiş kreatinin. Pulmoner konjesyon Hipovolemi Dekompanse-KY

SİSTOLİK DİSFONKSİYON (EF <0.40) STANDARTLAR: Pozisyon, Oksijen/CPAP Morfin İV. DİÜ, NTG. + SKB >100 mmHg SKB mmHg SKB <85 mmHg SİSTOLİK SV DİSFONKSİYONUNDA AKUT DEKOMPANSASYON TEDAVİSİ = 12-D EKG: A. STE/ LBBB: GA-geliş: ≤6/112h = PPKG. B. NSTE: Gelişte Hem/Elekt. İnstab = <2h PKG. = <2h PKG. PRİMER HEDEFLER: Solunum sıkıntısı/GA = M, O Pulmoner konjesyon = DİÜ/ + NODİL SaO2 </90: NİV; ETB- MV Aritmi = PM, AA, KVS/DF-şok Dekompanse-KY

SKB >100 mmHg + Konjesyon = : BAŞTAKİ TEDAVİYE CEVAPSIZ : 1) + DİÜ▲▲ 1) + DİÜ▲▲  CEVAPSIZ: idrar çıkışı: 1.5, <1.5 mg/dL)  + SKB ≥ 90 mmHg = +2) DBT, / LVS.  CEVAPSIZ: İdrar çıkışı az, SKB <85 mmHg =  Diüretik refrakterliği/direnci bertaraf edilir:  Hiponatremi, hipoksemi, düük H ve hipovolemi. + 3) DP. + Önceki DİÜ dozu tekrarlanır, veya ▲▲▲ veya bolus +infüzyon. DİÜRETİK Konjesyonun semptom ve bulguları bulunmalı: Total doz: 1gr/24h. İnf dozu: 4 mg/dk. Bolus dozu: 80, mg. Oral- İV eşdeğer= x İV- Oral: X 1.5, 2. DİÜ etkisizliği: Hipotansiyon, İlaç etkileşimi Hipoksemi, Anemi asidoz ▼, Hiponatremi. Hipoalbuminemi kreatinin ▲. İntravasküler volum ▼., Dekompanse-KY

SKB mmHg + Konjesyon = İNODİL:  1) DBT, LVS.  İno-dil Kombinasyonlar:  2) DBT + DP.  3) DP+ NTG. CEVAPSIZ:  İdrar çıkışı: ml/2-3h;  intolerans: SKB >10 mm Hg düşme (<90 mmHg);  Bazal KH >% artış (>100,120/dk) veya KH: <60/dk. MEKANİK DESTEK + Yoğun İNOTP, İNOPRES (DP,+NE). NİTRODİL: İNDİKASYON: SKB > mmHg, Ciddi obstrüktif KAH, taşiaritmi olmayanlar.  Kompansasyona kadar sürekli infüzyon (48- 72h) kullanılmalı.  NTG: İV veya oral -bolus, + İnfüzyon. PRENSİP: 1) İntravasküler volum optimum veya artmış olmalı. 2) Düşük SVEF’li Dilate KMP ve Kardiyomegalide max fayda.  DİÜ + İNODİL: Kombinasyonunda dozları ayarlanmalı Dekompanse-KY

SKB <85 mmHg + Konjesyon= ? = A. Volum kontrolu:  Hipovolemi/ hipervolemiyi değerlendirmek= Total; İvn; İart = İnvas. B. Öncelikle etkin dolaşım volumu Parametreleri sağlanmalı =  İntravasküler volum (JVB,HJR),  SKB (> mmHg),  Albumin(>2g), Hb (>8 g),  Kreatinin(< mg/dL),  Sodyum(>126 mEq/dL).  saO2:≥%90 C. DESTEK- TEDAVİLER: 1) HipoVol: Volum replasmanı ( %0.9 NS). 2) HiperVol: İV. DİÜ + DP -inf. (***)- Sistemik perfüzyon korunmalıdır: 3) CEVAPSIZ = Kronik KY; uzamış hipoTA; CPR yapılmışlar:+ NE/EP = 4) Bradi-hipoTA = [DP + EP] ; Sıcak-HipoTA = [DBT+ NE]. + Digoksin= Kronik KY [KH ≥ 100/dk; DKMP, EF≤0.25].. UF  Max DİÜ cevapsız: + Ağır konjesyon = UF (İnopressör destek ile)  M20=  M20= (1) Total, Ekstravask, interstisyel/ intrasellüler volum▲▲; (2) Yeterli korunmuş fonk nefron sayısı = ( %50’si 17.00’ye kadar ≥1000 cc/24h. ; idrar çıkışı)= ( Hızlı-bolus 3 X : ml 24h. ).  + (3) Na + = [<124- ≤122 mEq/dL]= HITS: (450 mEq/24 h ) +DİÜ (5-40 mg/h infüzyon) Dekompanse-KY