Hidroksiklorokin ve Klorokin Retinopatisi Dr. Maryo KOHEN

Klorokin 1934 Hidroksiklorokin 1946 Daha az toksik İlk başta sıtmanın tedavi ve profilaksisinde kullanılmış daha sonra RA, SLE ve diğer benzeri hastalıkların tedavisinde kullanılmaya başlanmış. Melanine afinitesinden dolayı retina, iris, silier cisimde birikirler.

Oküler Toksisite Silier Cisim Değişiklikleri Keratopati Akamodasyon problemleri Keratopati Korneal stromada ve epitelde deposit Görmeyi etkilemez ama korneal hassasiyette halo ve fotofobi Retinopati

Retinopati Hobbs et al 1959 Pigmenter retinopati: 9 aylık tedavi sonucunuda eşik üstü beyaz stimulus modunda çekilen görme alanında kalıcı parasantral veya santral skotomlar oluşması 2 değişik görme alanı testinde bilateral tekrarlanabilen görme alanı defektlerinin oluşması

Toksisite ilerledikçe klasik annüller makülopati oluşur. Erken evrelerde, parasantral retinada oluşan fonksiyonel kayıp retina pigment değişikliklerinden önce oluşur. Toksisite ilerledikçe klasik annüller makülopati oluşur. İleri hasar; arteriollerde daralma, optik diskin beyazlaması ve periferde granüler görünüm Semptomlar: Görme keskinliğinde azalma, renk görmede bozulma, fotofobi, metamorfopsi, okumada zorluk Bull’s eye makülopatisi: Küçük bir foveal adanın korunduğu santral makuladaki retina pigment epitel depigmentasyonu

Toksisite mekanizması bilinmiyor; Retina pigment epitelinin fagositik fonksiyonunu bozuyor. Melanine bağlanıp yüksek konsantrasyonlarda birikmesi İnsidans: Hydoroksiklorokinin daha sık kullanılmaya başlamasıyla %0-4 arasında bildirilmekte

Risk Faktörleri: Önceki retinal hastalık, böbrek veya karaciğer hastalığı, günlük ve kümülative doz ve tedavinin süresi 6.5mg/kg/gün ve 5 sene

TARAMA American Academy for Ophthalmology Preferred Practice Patterns: Her ilacı ilk defa kullanmaya başlayan hastaya temel bir muayene ve risk durumunun belirlenmesi önerilmekte: Eksiksiz muayene; görme keskinliği, korneal ve dilate fundus muayenesi Amsler grid, 10-2 veya makula eşik testi kullanılarak temel görme alanı değerlendirilmesi İstenirse renkli görme, fundus fotoğrafı, FFA ve mfERG

Düşük risk hastaların 5 sene boyunca bir daha takibine gerek yok Yüksek risk hastalar ise; 6.5mg/kg/gün ve 5 yıldan uzun süre 60 yaş Obezite, renal ve/veya hepatik hastalık, ek retina bozukluğu Her sene kontrol edilmeli

Tedavi İlacı kesmek dışında başka bir tedavi alternatifi yok Romatoloji veya dahiliye ile beraber alternatif ilaçlar düşünülmeli Şüpheli durumlarda 3 ayda bir kontrol Erken ve kesin toksisite (bilateral makular skotom, RPE değişiklikleri) çok az da olsa düzelme şansı olduğundan ilaç hemen kesilmeli

Testler Görme alanı: Paramaküler fonksiyonel kayıp RPE değişikliklerinden önce olduğundan çok değerli Mükemmel bir test olmamakla beraber tercih klinisyenin tecrübesine göre belirlenmekte Amsler grid evde yapılabilmesi açısından; Humphrey 10-2 veya makula eşik testleri standartize ve otomatize olmaları ve her klinikte bulanabilmeleri açısından önemli

Son yıllarda yapılan yayınlarda kırımızı ışıkla yapılan perimetrelerin sensitivitesinin daha yüksek olduğu bulunmuş. Bazı yayınlarda mavi-sarı perimetrinin daha sensitive olduğunu göstermekte Fakat renkli yapılan perimetrilerin sensitiv olduğu kadar spesifik olmadığı görülmüş.

Karanlık adaptasyon testi sadece ileri hastalıkta etkilenmekte Renk görme erken toksisitede etkilenmekle beraber sentivite ve spesifitesi düşük görme alanına ek olarak önerilmekte FFA okült kalmış RPE değişikliklerini göstermede yararlı olabilmekte

ERG ve EOG geç toksisitede oluşan değişiklikleri göstermekte başarılıyken makülanın sadece bir bölgesine sınırlı hasarları belirmekte yeterli derecede duyarlı değil. Belirgin hasar oluştuğunda hasarın ne kadar geniş olduğunu belirlemekte kullanılabilir.

Fokal ERG fovea veya parafoveal alanları başarılı olarak test ederken birden çok alanı bir arada değerlendirmesi zor Multifokal ERG ise arka kutupta topoğrafik olarak lokal ERG uyarıları gerçekleştirerek bull’s eye makülopatideki ERG depresyonunu başarılı bir şekilde göstermekte. Son yapılan bir yayında spektral domain OCT’nin semptomatik kişilerde makülopatiyi doğrulamakta başarılı bir şekilde kullanıldığı gösterilmiş.