LEJYONER HASTALIĞI T.C BURSA VALİLİĞİ İL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ ÇEVRE SAĞLIĞI ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ LEJYONER HASTALIĞI

LEJYONELLA Lejyoner hastalığı Legionella pneumophila olarak adlandırılan bakterinin neden olduğu bir akciğer enfeksiyonudur. Halk arasında ‘’zatürre’’ olarak bilinen bu hastalığa neden olan bakteri ilk olarak 1976 yılında Philadelphia’da bir otelde Amerikan Lejyonerlerinin toplantısına katılanlarda ortaya çıkan bir salgın sonucu keşfedilmiştir.

LEGİONELLA CİNSİ BAKTERİLERİN DOĞAL ORTAMI Nehirler, Göller, Termal Sular, Çamurlar , Kaynak suları, Bakterilerin üreyerek yüksek konsantrasyonlara çıkmasını sağlayacak genişletme faktörlerinin bulunması. Doğal ortamda az sayıda bulunan bu bakteriler, binaların su sistemlerinde uygun alan ve faktörleri bulduğunda hızla çoğalırlar. Bu faktörler ve alanlar; air-condition sistemi soğutma kuleleri, ısıları yaklaşık 450C olan sıcak su tankları, su yumuşatma tankları, duş başlıkları ve sıcak su muslukları, su tesisatında yaygın şekilde bulunabilen biofilm katmanları, hastanelerdeki solunum terapi ekipmanları,

BAKTERİLERİN YERLEŞİP ÜREYEBİLECEĞİ ALANLAR Air-condition sistemi soğutma kuleleri, Sıcak ve soğuk su sistemleri (tanklar ve dip kısımları), Su yumuşatma tankları, Spa havuzları, yüzme havuzları ve termal kaplıcalar Fıskiyeler Gıda vitrinlerindeki nem vericiler Bakterilerin üreyerek yüksek konsantrasyonlara çıkmasını sağlayacak genişletme faktörlerinin bulunması. Doğal ortamda az sayıda bulunan bu bakteriler, binaların su sistemlerinde uygun alan ve faktörleri bulduğunda hızla çoğalırlar. Bu faktörler ve alanlar; air-condition sistemi soğutma kuleleri, ısıları yaklaşık 450C olan sıcak su tankları, su yumuşatma tankları, duş başlıkları ve sıcak su muslukları, su tesisatında yaygın şekilde bulunabilen biofilm katmanları, hastanelerdeki solunum terapi ekipmanları,

BAKTERİLERİN YERLEŞİP ÜREYEBİLECEĞİ ALANLAR Kireçlenmiş duş başlıkları ve su muslukları, Su tesisatındaki korozyon Kullanılmayan muslukların arkasındaki suda biofilm tabakaları Hastanelerdeki solunum ekipmanları

SOĞUTMA SUYU SİSTEMLERİNDEN KAYNAKLANAN HASTALIĞIN OLUŞUMUNA NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ Sistem suyu içinde Legionella bakterilerinin varlığı Organizma çoğalmasına uygun koşullar, uygun sıcaklık ( 20 °C- 45 °C), çamur, kireç, pas, yosun Diğer organik birikintilerin yarattığı besin (nutrient) ortamı Soğutma kulesinin yarattığı aerosol, solunabilecek kadar küçük su damlacıklarının oluşması ve saçılması Bağışıklık sistemi zayıf, hastalığa hassas insanların aerosole maruz kalması

LEJYONELLA RİSK FAKTÖRLERİ En önemli risk faktörleri, kişinin solunum yolu direncini veya genel vücut direncini zayıflatan etkilerdir. 50 yaşın üzerinde olmak, Sigara tiryakiliği, Alkol bağımlılığı, Bağışıklık sisteminin çeşitli nedenlerle baskılanmış olması (organ nakli, uzun süreli kortizon tedavisi, kanser tedavisi), Kişinin kronik bir akciğer hastalığının olmasıdır.

KORUNMA İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER 1. İşletmenin; Bakım,temizlik ve dezenfeksiyon programlarını oluşturması,   2. Bu programları uygulayacak ve denetleyecek yeterli bilgi ve donanıma sahip eğitimli bir ekip oluşturulması, 3. İşletmede, potansiyel risk taşıyan kritik noktaların tespit edilmesi Tesiste, Legionella konusunda eğitimli ve riskleri saptayabilecek bir personel görevlendirilmelidir. Sıcak su tankları mutlaka uygun bir noktalarında tahliye musluklarına sahip olmalıdır; böylece belli aralıklarla sıcak su tanklarının tümü ile boşaltılması, temizlenmesi ve dip sedimentinin uzaklaştırılması mümkün olmalıdır, Sıcak su tankları dipte oluşan çamur tortusunu azaltmak için 3 ayda bir boşaltılmalı, temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir; bu işlemin sıklığına sediment birikiminin hızına göre karar verilebilir (yılda 2-6 kez arasında) Soğuk su tankları da yılda en az bir kez boşaltılmalı, temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Su dağıtım sistemi, herhangi bir ölü-bağlantı/boşluk (su akımının olmadığı yada çok yavaş olduğu kısımlar) olmayacak şekilde düzenlenmelidir; tespit edilen bütün ölü boşluklar hemen yok edilmeli, kullanılmayan dallanmalar kaldırılmalıdır. En önemli ölü boşluk oluşumları kullanılmayan muslukların gerisinde kalan su borularıdır; müşteri olmadığında bir süre için boş kalan odalarda musluk ve duş başlıklarının ardında böylesi ölü boşluklar kolayca meydana gelebilmektedir; bunu önlemenin en etkili yolu ise kullanılmayan odalardaki musluk ve duş başlıklarından suyun hergün 3-5 dakika akıtılmasıdır.

KORUNMA İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER   4. Sıcak ve soğuksu tanklarda tahliye muslukları bırakılmalı. 5. Sıcak su tanklarının 3 ayda bir temizlik ve dezenfeksiyonunu yapılmalı, 6. Soğuk su tanklarının ( depo) yılda en az iki kez temizlenmeli ve dezenfeksiyonu yapılmalı, 7. Bu işlemlerin sıklığına, depolarda biriken tortu ve kirliliğe bağlı olarak karar verilebilir. Tesiste, Legionella konusunda eğitimli ve riskleri saptayabilecek bir personel görevlendirilmelidir. Sıcak su tankları mutlaka uygun bir noktalarında tahliye musluklarına sahip olmalıdır; böylece belli aralıklarla sıcak su tanklarının tümü ile boşaltılması, temizlenmesi ve dip sedimentinin uzaklaştırılması mümkün olmalıdır, Sıcak su tankları dipte oluşan çamur tortusunu azaltmak için 3 ayda bir boşaltılmalı, temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir; bu işlemin sıklığına sediment birikiminin hızına göre karar verilebilir (yılda 2-6 kez arasında) Soğuk su tankları da yılda en az bir kez boşaltılmalı, temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Su dağıtım sistemi, herhangi bir ölü-bağlantı/boşluk (su akımının olmadığı yada çok yavaş olduğu kısımlar) olmayacak şekilde düzenlenmelidir; tespit edilen bütün ölü boşluklar hemen yok edilmeli, kullanılmayan dallanmalar kaldırılmalıdır. En önemli ölü boşluk oluşumları kullanılmayan muslukların gerisinde kalan su borularıdır; müşteri olmadığında bir süre için boş kalan odalarda musluk ve duş başlıklarının ardında böylesi ölü boşluklar kolayca meydana gelebilmektedir; bunu önlemenin en etkili yolu ise kullanılmayan odalardaki musluk ve duş başlıklarından suyun hergün 3-5 dakika akıtılmasıdır.

KORUNMA İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER 8. Sıcak su tanklarındaki sıcaklık 70 °C’ de tutulmalı, Bina içindeki tesisatlarda 700C ısıya dayanamayan ve eskiyen bölümler değiştirilir. Depolarda paslanmaz çelik tercih edilmelidir.  9. Sisteme verilen sıcak su derecesinin bir yıl boyunca en az 600C düzeyinde tutulmalıdır. Sıcak su tanklarının geri dönen sıcak suyun ısısı en az 500C olmalıdır. 10. Kireçlenmiş, tortu oluşmuş duş ve musluk başlıklarının temizliği ve dezenfeksiyonunun ayda bir yapılması, duş ve lavoba başlıklarına dezenfeksiyon için kireç çözücü kullanlır. Kireç vb. Atıkların temizliğinde Sitrik Asit ve Asetik Asit kullanılır. Eğer konaklama tesisi yılın belli dönemlerinde kapalı tutuluyorsa, sezon başında müşteri kabul etmeden önce aşağıdaki önlemleri yerine getirmelidir: Bütün sıcak su tanklarındaki suyun ısısı 700C’a kadar çıkarılmalı (heating) ve en az 24 saat süre ile bu düzey korunmasını sağlanmalıdır. Bütün sıcak su muslukları ve duş başlıklarından en az 30 dakika süre ile suyun akıtılması sağlanmalı (flushing); bu şekilde musluktan akan suyun sıcaklığı en az 600C olmalıdır, çünkü bu sıcaklık musluk ve duş başlıklarında yerleşmiş legionellaların öldürülebilmesi için ancak yeterli bir sıcaklıktır. En az 24 saat süre ile musluklardan akan sıcak su ısısı 600C’ın üstünde tutulmalıdır. Alternatif olarak sıcak ve soğuk su sisteminin tümünde serbest rezidüel klor miktarı en az 3 ppm olacak şekilde hiperklorinasyon yapılır; en az 24 saat süre ile bu düzey korunur. Sistemdeki ölü boşluklar, tıkanıklıklar saptanmalı ve bunlar iptal edilmelidir. Duş başlıkları ve musluklar temizlenmeli ve oluşan kireç tabakaları giderilmelidir. Soğutma kuleleri tümü ile boşaltılmalı, bütün tortu ve kirlilik uzaklaştırılmalıdır. İç yüzeyler temizlenir ve dezenfeksiyonu sağlanır,gerekli tamirat yapılır ve sediment birikimini önleyecek etkili apareyler takılır. Sistem yeniden kullanıma sokulurken etkili biyosidler (quarterner ammonium bileşikleri v.b. dezenfektanlar) uygulanır. Müşteri kabulünden itibaren, yukarıda sayılan 15 madde, düzenli olarak uygulanmalıdır.

KORUNMA İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER 11. Kullanılmayan odalardaki su muslukları ve duş başlıklarından her gün 3-5 dk. Süre ile basınçlı su akıtılmalı, 12. Su sistemindeki tüm ölü boşlukların tespit edilerek, gereksiz bağlantıları sökülmeli, Sistemdeki ölü boşlukları, tıkanıklıklar ve dallanmalar iptal edilmeli.

KORUNMA İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER 13. Soğutma kuleleri 3 ayda bir temizlenmeli ve uygun kimyasallar ile dezenfeksiyonu yapılmalıdır. 14. Kullanılmayan soğutma kuleleri boşaltılmalı ve temizlenmelidir.

15. KONAKLAMA TESİSİ YILIN BELLİ DÖNEMLERİNDE KAPALI TUTULUYORSA YADA LEGİONELLA İHBARI YAPILMIŞ İSE AŞAĞIDAKİ ÖNLEMLER YERİNE GETİRMELİDİR: Bütün sıcak su tanklarındaki suyun ısısı 70 °C’ kadar çıkarılmalı ve en az 24 saat süre ile bu düzeyde tutulmalıdır. Tahliye muslukları yapılmalı, Üç ayda bir boşaltılıp temizlenmeli Bütün sıcak su muslukları ve duş başlıklarından en az 30 dakika süre ile 60 °C lik sıcaklıkta su akıtılmalı, çünkü bakterilerin öldürülebilmesi için yeterli bir sıcaklıktır . Alternatif olarak sıcak ve soğuk su sisteminin tümünde serbest klor miktarı en az 3 ppm olacak şekilde hiperklorlama yapılır; en az 24 saat süre ile bu düzey korunur.

d) Sistemdeki ölü boşluklar, tıkanıklıklar saptanmalı ve bunlar iptal edilmelidir.   e) Kalorifer sistemi yılda bir kere temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli f-) Kullanılmayan odaların muslukları açılarak 3-5 dk. Basınçlı bir şekilde akıtılmalıdır. g) Soğutma kuleleri tümü ile boşaltılarak bütün tortu ve kirlilik uzaklaştırılmalı , gerekli tamiratlar yapıldıktan sonra dezenfekte edilmelidir.

SU DEPOLARININ TEMİZLİĞİ VE DEZENFEKSİYONU Su deposu boşaltılarak içi öncelikle kaba kirlerden (kum, çamur vb.) arındırılarak genel ön temizlik yapılır.

Su ile dolu bir kovaya Sodyum hipoklorit veya kalsiyum hipoklorit (takriben 100 ml. yani bir çay bardağı kadar) ilave edilerek bir solüsyon hazırlanır.

Hazırlanan solüsyon, deponun tüm yüzeylerine bir fırça ile badana yapar şekilde sürülür. Yaklaşık 30 dakika bekletilir

Depo, sıcak su veya normal su ile bolca durulanır Depo, sıcak su veya normal su ile bolca durulanır. Ve doluma hazır hale getirilir.

UNUTMAYALIM Kİ! Alınacak her önlem, tesisimizin ekonomik kayba uğramasını engelleyecek ve size kazanç olarak geri dönecektir.

SICAKLIK KONTROL SİSTEMİ SIKLIĞI KONTROL STANDART (SOĞUK SU) (SICAK SU) AÇIKLAMALAR AYLIK En yakın ve en uzak noktalardaki Musluklar 2 dakika akıtıldıktan sonra 20 0C’nin altında olmalı 1 dakika akıtıldıktan sonra en az 50 0C olmalı Bu kontrol her kapalı devre için ayrı ayrı yapılmalıdır. Termostatik karıştırma valfi girişi 1 dakika akıtıldıktan sonra en az 500C olmalı Yüzey sıcaklık probları kullanılabilir. Su çıkış ve sıcak su tankına geri dönüşü Çıkışta en az 60 0C olmalı, geri dönüş en az 50 0C olmalı. ALTI AYLIK Soğuk su giriş yeri Su her zaman 200C’nin altında olacaktır. En uygun ölçüm yeri soğuk su tankı girişidir. Rotasyonel olarak sistemi temsil eden sayıda musluk 1 dakika akıtıldıktan sonra en az 50 -60 0C olmalı Bu kontrolde bütün sistemin iyi çalıştığına emin olunmalıdır.

RUTİN KONTROL SİSTEMİ KONTROL NOKTASI GÖREV SIKLIĞI ODA 1- Duş ve musluklardan suyun 2-3 dakika akıtılması Boş kaldığı her gün 2- Musluk ve duş başlıklarının dezenfeksiyonu Her hafta 3- Musluk ve duş başlıklarının kireçten arındırılması Her ay 4- Serbest Klor düzeyi ölçümü Seçilmiş noktalardan her gün

RUTİN KONTROL SİSTEMİ KONTROL NOKTASI GÖREV SIKLIĞI SICAK SU TANKI Tankın Temizliği (tortu ve kireçten arındırma, dezenfeksiyon) 3 ayda bir SOĞUK SU TANKI 1- Serbest Klor düzeyi ölçümü Her gün 2- Tankın Temizliği (tortu ve kireçten arındırma, dezenfeksiyon) Yılda iki kez 3- Mikrobiyolojik inceleme (İçilebilir olma özelliği) 4- Kimyasal inceleme 6 ayda bir

RUTİN KONTROL SİSTEMİ KONTROL NOKTASI GÖREV SIKLIĞI SU DAĞITIM SİSTEMİ 1. Fiziksel Kontrol Ayda bir 2. Dezenfeksiyon Yılda bir SOĞUTMA KULELERİ 1. Temizlik ve dezenfeksiyon 3 ayda bir 2.Rutin işletme bakımı

RUTİN KONTROL SİSTEMİ KONTROL NOKTASI GÖREV SIKLIĞI SU YUMUŞATMA TANKLARI Temizlik ve dezenfeksiyon Üretici önerisi doğrultusunda ACİL DURUM MUSLUKLARI VE CİHAZLARI Flushing (bol miktarda birden akıtmak) 6 ayda bir veya üretici önerisi doğrultusunda BAHÇE SULAMA SİSTEMLERİ VE FISKİYELER Yılda bir

RUTİN KONTROL SİSTEMİ KONTROL NOKTASI GÖREV SIKLIĞI JAKUZİ VE SICAK SU HAVUZLARI 1- Filtre ve kum filtrelerinin geri yıkaması Her gün 2- Serbest Klor ölçümü Günde 3 defa 3- Bütün sistemin dezenfeksiyonu Her hafta

SULARIN DEZENFEKSİYONU İşletmeye verilecek suyun dezenfeksiyonu, depo veya dağıtım noktasında kurulan otomatik klor dozajlama cihazı ile suyun debisine veya depodaki su miktarına göre verilmeli. -İçme suyundaki bakiye kloru 0.5 ppm.düzeyinde olacak şekilde ayarlanmalı, Yüzme havuzlardaki dozajlama sistemi, kum ve diğer filtrelerden önce kurulmalı ve otomatik olarak havuza verilmeli ve serbest klor düzeyi - Açık yüzme havuzları için 1-3 ppm. -Kapalı havuzlar için 1-1.5 ppm. düzeyinde olmalıdır.

İÇME SUYU KLORLAMASI İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER 1-Dezenfeksiyon işleminin gerçekleşebilmesi için serbest klorun en az 30 dk. Suda kalması gerekir. 2- Ön klorlama filtrelemeden önce yapılmalı,böylece kum filtrelerdeki organik yük miktarını ve mikroorganzimaların ölümüne veya etkilerinin azalmasına neden olur. 3- Son klorun uygulanması için en iyi aşama arıtma işlemlerinin tamamen sona erdiği, depolama veya dağıtım işleminden hemen önce yapılmalı,

İÇME SUYU KLORLAMASI İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER 4- Toz yada katı klor kullanılacak ise önce az miktarda su ile karıştırılarak verilmeli. 5- Serbest klor en az 0.5 ppm olmalı. 6- Suyun Bulanıklılığı artıkça dezenfeksiyon için kullanılacak klor miktarı artacaktır. Bu durumda klor miktarını artırmak yerine öncelikle suyun bulanıklığını azaltmak için arıtma işleminden geçirilmelidir. 7- Klor veya başka bir yöntemle yapılacak dezenfeksiyon işlemi her zaman başarılı olacağı anlamına gelmez. Su kaynaklı enfeksiyon hastalıklarının önlenebilmesi için koruma önlemleri ( su havzalarının, depolama ve dağıtım sistemlerinin ) her zaman için öncelikli olmalıdır.

İÇME SUYU KLORLAMASI İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER 8- Suların uygun bir şekilde dezenfeksiyonu daima su kalitesinin dezenfeksiyon öncesi ve sonrası takip ve kontrolüne bağlıdır. Dezenfekte edilen suların düzenli olarak mikrobiyolojik analizleri yapılmalı ve sonuçlara göre gerektiğinde dezenfeksiyon işleminde değişikliğe gidilmelidir. 9- Suda klor miktarının hangi sıklıkta ölçüleceği, ölçüm yapılacak birimin özelliklerine göre değişiklik gösterir.

DENETİM VE YAPTIRIM Madde 32 - Kaplıca tesisleri sağlık teşkilatının denetimine tabidir. Bu tesisler senede bir defa Bakanlıkça oluşturulan bir komisyon tarafından sağlık açısından denetlenir. (Değişik ikinci fıkra:RG-09/12/2004-25665) (Değişik birinci cümle:RG-28/02/2006-26094) Kaplıca suyunun kullanım yerinden alınan numunelerinde mikrobiyolojik kontroller üç ayda bir yapılır. Kaynaktan alınan numunelerde EK-2' de belirtilen analizler üç yılda bir; kullanım yerinden alınan kimyasal analizler EK-3 de belirtilen formata uygun olarak her yıl yaptırılır. Kaplıca ortamının endüstriyel ve tarımsal kirliliğe maruz kalması durumunda tıbbi değerlendirme kurulunun önerileri doğrultusunda ek olarak bazı parametrelerin analizi de istenebilir. Alınan numuneler 18 inci maddede belirtildiği şekilde tesis sahibince analiz ettirilir, ayrıca bu tesislerin mahalli sağlık teşkilatınca en az üç aylık aralıklarla genel kontrolleri yapılır, gerekli görülen hallerde numune alınabilir.

UYGUN ÇIKMAYAN SULARIN TAKİBİ Madde 33 - Tesislerde kullanılan doğal tedavi unsurlarının 18 inci maddede belirtilen laboratuarlarda yapılan analizlerinde bu Yönetmelikte öngörülen parametrelerdeki sınırların dışına çıkıldığının tespiti halinde işletme uyarılır. Bir hafta içinde tekrar numune alınır ve bu numunenin analizinde de uygunsuzluk bulunması halinde tesisin faaliyeti geçici olarak 15 gün süre ile durdurulur ve gerekli önlemler aldırılır. Bu süre sonunda tekrar alınan numunenin bu Yönetmeliğe uygun olması halinde işletmenin faaliyetine devamına izin verilir ve bir ay süre ile haftalık izlemeye alınır. Dört defa yapılan analiz sonuçlarının Yönetmeliğe uygun olması halinde normal izleme şekline dönülür.

YILLIK KONTROLLERDE KULLANILACAK KİMYASAL PARAMETRELER Sodyum : mg/L Klorür Sülfat Magnezyum Kalsiyum Fluorür Bikarbonat Akratotermal sular için silikat asiti (H2SiO3)

İŞLETME İZNİNİN VERİLMESİNDE VE AYLIK KONTROLLERDE KULLANILACAK MİKROBİYOLOJİK PARAMETRELER Toplam koliform bakteriler : 100 ml.de, 36 °C'de (0 olmalı) E.Coli Pseudomonas aeruginosa : 100 ml.de, (0 olmalı) Toplam Koloni Sayısı : 1 ml.de 20±2°C'de 72 saat: 0- 100 koloni/ ml ve 35 ±2°C'de 48 saatte limit değer:0-20 koloni/ml Fekal Koliform (ısıya dayanıklı termotolerans koliform) 100 ml.de, (0 olmalı) Fekal Streptokoklar (D grubu streptekoklar) : 100 ml de (0 olmalı) Sülfid redükte eden sporlu anaeroblar : 50 ml de (0 olmalı)

BURSA İL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ ÇEVRE SAĞLIĞI ŞUBESİ TEŞEKKÜR EDERİZ. BURSA İL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ ÇEVRE SAĞLIĞI ŞUBESİ