ADOLESAN JİNEKOLOJİSİ

Jinekolojik sorunlar Amenore Dismenore Adet Düzensizlikler Disfonksiyonel uterus kanamaları Polikistik over sendromu Vajinal akıntılar

AMENORE Menstruasyon kanamasının olmaması.

Primer Amenore: Sekonder Amenore: * Pubertal gelişimi başlamamış olanlarda 14 yaşa kadar * Pubertal gelişimi başlamış olanlarda 16 yaşa kadar menstruasyon olmaması. Sekonder Amenore: * Menarştan 18 ay sonra, * Regüler adetten 6 ay sonra, * Oligomenore durumunda, ardışık 3 adet döneminde menstruasyon olmaması.

AMENORE SEBEPLERİ 1. Geçikmiş Puberte ile beraber amenore * Pubertenin başlama yaşının ortalama değerlerden 2 standard deviasyon geri olmasıdır. * 13.5 yaşında göğüs gelişiminin başlamamış olması, * 14 yaşında pubik kıllanmanın olmaması, * 16 yaşında mensin olmaması, * Telarş ile menarş arasında 5 yıldan daha fazla zaman geçmiş olması ,

2. Normal puberte ile beraber amenore * Hiperandrojenizm * Hipotalamik-hipofizer-overyel aksın immatüretisidir. * Hamilelik ve laktasyon diğer fizyolojik amenore nedenleridir.

3. Genital yol anomalileri ile olan amenoreler * Amenore, embroyonik müllerien sistemden orjin alan yapıların anormal gelişimi, * Embriyonik erkek gonadları Müllerien inhibisyon ürünleri salgılarlar. * Müllerien sistem yapıları, vajenin 2/3 üst kısmı, uterus, fallop tüplerinden oluşmaktadır

AMENOREDE TEDAVİ AMAÇLARI; 1- Ovulatuvar siklusu restore etmek. 2- Hormon replasman tedavisi (östrojen-progesteron tedavisi) (OCP). 3- Anksiyeteyi önlemek. 4- Sık değerlendirme.

DİSMENORE; Menstrual dönemdeki ağrı. Patogenezinde prostaglandinlerin rolü vardır.

Primer Dismenore Spesifik bir patoloji yok Sekonder Dismenore Pelvik organ patolojilerinde durumlarında (endometriozis, salpenjit veya müllerien sistemin konjenital anomalileri v.s.)

Dismenore Tedavisi Non-Steroid Antienflamatuar Oral Kontraseptifler Ca Kanal Blokerleri Akapuntur Transkutan Elektrik Sinir Stimülasyonu

ADET DÜZENSİZLİKLERİ Aralık: 21 - 45 gün Süre: 3 - 7 gün * Normal menstrual siklusta; Aralık: 21 - 45 gün Süre: 3 - 7 gün Kan kaybı: 30 - 40 ml (< 80 ml) (Siklusta değişiklikleri adolesanlarda, yetişkinlerden daha sıktır)..

Normal Menstrual Siklus 1- Folliküler Faz 2- Ovulatuar Faz 3- Sekretuar Faz

Folliküler Faz *GnRH etkisi ile FSH ve LH artar. *Dominant bir follikül oluşur, diğerleri atrezik olur. *Yükselen östrodiol endometriumu prolifere eder. *Orta folliküler safhada, östrodiolun (-) feedback etkisi ile FSH azalır, (+) feedback etkisi ile LH artar.

Ovulatuar Faz *Follikül üzerinde LH reseptörlerinde proliferasyon. *Periovulatuar fazda daha fazla östrodiol salgılanması *Daha fazla endometrium proliferasyonu. *Yükselen LH seviyesi progesteron salgılatır ve folliküldeki granülosa hücrelerini luteinize eder. *Progesteron daha fazla LH ve FSH’ı stimüle eder. *Artan LH,follikülü rüptüre eder, oosit ortaya çıkarır

Luteal Faz *Pulsatif GnRH salgılanması daha az sıklıkla olur. *LH ve FSH kademeli olarak azalır. *C.Luteum progesteron ,17-OH progesteron salgılar. *Yükselen FSH ve LH cevap olarak endometrium sekretuar faza girer. *Gebelik yoksa luteolisiz başlar, östrodiol ve progesteron azalır.

Ovulasyon, menarştan 1 - 1.5 yıl sonra, noktürnal pulsatil salgılama tipinin 24 saatlik salgılama tipine dönmesi ile başlar. Menarştan sonraki 2 yıl boyunca adet düzensizliği olabilir.

DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARI * Disfonksiyonel utrus kanamaları (DUK), yapısal patoloji olmadan anormal endometrial kanama ile tanımlanmaktadır. Menoraji: menstrual periodda fazla kanama, Metroraji: sık ve irreguler kanama, Menometraji: menoraji + metroraji.

DUK’da ayırıcı tanı Hipotalamus, hipofiz ve over aksının immatür olması, Gebelik, Uterus ve vajen anormallikleri, Endokrin anormallikler (hipotiroidizm, hipertiroidizm, hiperprolaktinoma, cushing, addison) Sistemik hastalıklar (karaciğer hast., böbrek hast., lösemi, demir eksikliği anemisi, antikonvülzanlar ,intrauterin aletler, endometriosis) Koagülapatiler ile beraberdir.

DUK’da tedavi; Hb değeri; * >12 gr/dl; demir tedavisi * 10 - 12 gr/dl; demir + oral kontraseptif tedavileri * <10 gr/dl ve aktif kanama; demir + oral kontraseptif tedavileri ve hospitalizasyon Hemostaz medikal tedavi ile düzelmezse;dilatasyon + küretaj Von Willebrand (tip 1)’lı hastalarda; desmopressin

POLİKİSTİK OVER SENDROMU (Fonksiyonel over hiperandrojenizm, Kronik hiperandrojenik anovulasyon)

Tanı kriterleri (Dünya Sağlık Örgütü - 1990); Hiperandrojenizm, Menstrual disfonksiyon, Hiperandrojenizmin klinik bulguları, KAH’yi ayırt etmek, İnsülin resistansı, Perimenarşial başlangıç, LH / FSH oranının artması, Ultrasonografik polikistik overlerin görülmesi.

PCO’lu adolesanlarda 4 önemli fizyolojik olay, anormal bir duruma dönüşür; * LH sekresyonunun maturasyonu * Adrenal androjen üretiminin artması * Body mass’in artması * İnsüline dirençli diabetes mellitusun gelişmesi.

PCO’de TANI; Hirsutizm, menstrual anormallikler ve obesite bulguları gözden geçirilmelidir. Ayırıcı tanı; idiopatik hirsutizm, geç başlangıçlı KAH, ilaç etkileri, Cushing sendromu ve hastalığı, over ve adrenal bez tümörleri. Laboratuvar tetkikleri; LH, FSH, prolaktin, TSH, total ve serbest testosteron, DHEA-SO4, lipid profili.

TEDAVİ Kilo kaybı (periferal östrojen üretimi, insülin resistansı, overyal androjen üretimi ve kardiovasküler (KVS) risk azalır). OCP (östrojen + progesteron) Antiandrojen ilaçlar; Spiranolakton, Siproteron asetat, Finasteride, Flutamid, GnRH anologları ve glukokortikoidler alternatif ilaçlar. Metformin ve troglitazon (insülin resistansını ve overyel androjen üretimini azaltır) Wedge rezeksiyon, ilk tedavi yöntemi değildir. Sigarayı bırakmak faydalı.

VAGİNAL AKINTILAR

Fizyolojik Lökore Menaştan hemen önce veya menarş sırasında görünür. Akıntı tipik olarak berrak veya beyazımsıdır Kıvamı hormonal etkilere bağlı değişebilir. Kokusuz.

Menarştan 1 yıl önce vajinal floaraya laktobasiller egemen olur ve pH aside döner. Deskuame epitel hücrelerinden oluşan fizyolojik bir lökore, servikal mukus gelişir.

Fungal Enfeksiyonlar ( Monilia, Candida ) Antibiotik tedavisi sonrası gelişir. Vulvada kaşıntı. Menstruasyon öncesi peynir kıvamında akıntı Vaginal kültür genellikle gereksizdir.

Bakteriyel Enfeksiyonlar a) Cinsel yönden aktif olmayanlarda Gardnerella, Haemophilus, Peptococcus,Lactobacili b) Cinsel yönden aktif olanlarda Trichomonas Kötü kokulu, hafif akıntı