CİLT YARALARININ KAPATILMASINDA TEMEL İLKELER Dr. Sadık ŞENTÜRK Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D.

Yaraların kapatılması için günümüzde bir çok malzeme ve teknik kullanılmaktadır. Minimal skar dokusu için uygun yaraya uygun malzeme ve teknik kullanmak esastır.

Cilt yaralarının dikilmesinde temel ilkeler Sterilizasyona dikkat edilmeli. Enfekte bir yaranın kötü skar ile iyileşecaği unutulmamalıdır. Yara içerisinde yabancı cisim bırakılmamalı. Yara bol serum fizyolojik veya ringer solüsyonu ile yıkanarak dikkatli bir debritman yapılmalıdır. Hemostaz tam olmalıdır. Yara içerisinde ölü boşluk bırakılmamalı. Ölü boşluğu ortadan kaldırmak için cilt altı sütür konmalıdır. Mümkün olduğu kadar ince ve az reaksiyonel sütür materyali kullanılmalı ve sütürler zamanında alınmalıdır.

Cilt yaralarının dikilmesinde temel ilkeler Yara dudakları gerekirse debride edilmeli, gerginlik olmadan ve her zaman dışa doğru everte edilerek dikilmelidir. Basit sütürler bunu sağlamıyorsa vertikal veya horizontal mattress dikişler kullanılmalıdır. Düğüm atıldıktan sonra dikine bir kesitte yara dudakları dışa everte olarak görülmelidir. Bu görüntü zamanla düzelecektir. Sütürler sadece yara dudakları birbirine temas edecek şekilde konulmalı gerilimli kapamadan kaçınılmalıdır. Gerilimli kapama; postoperatif ödem gerilimi daha da artıracağı için dokuda strangulasyona bağlı iskemi ve nekroza yol açabilir.

Dikiş izlerinin belirgin olmasının etkileyen faktörler Dikişin bırakıldığı süre Yara dudakları arasındaki gerginlik Vücut bölgesi Yara enfeksiyonu Hipertrofik skar veya keloid oluşumuna eğilim olması

Dikiş izlerinin belirgin olmasının nedenleri Dikişin uzun süre bırakılması sonucu dikiş hattı boyunca epitel hücreleri sürüklenerek sinüs traktı oluştururlar. Dikişin deri üzerine uzun süre baskısı ile deride çizgilenme oluşur. Dermal bölgeye uygulanan devamlı sütürler gerilimi azaltarak ince skar oluşumunu sağlar. Dikişlerin alınma zamanı bulundukları vücut bölgesine göre farklılık arz eder. Bu süre yüzde 5-7 gün gövde ve ekstremitelerde 10- 14 gündür.

Hemostaz Koterizasyon: Damar duvarında kuagulasyon oluşturur. Orta ve küçük boy damarların hemostazında kullanılır. Sütür materyali ile bağlama: Kanayan damarın sütür materyali ile bağlanması esasına dayanır. Tampon: Serum fizyolojikli ıslak tampon ile 5 dk baskılama sonucu kapiller damar uçlarında kuagulasyon oluşur. Vazokonstrüktör ajanlar: 1/100.000 lik adrenalin açık yaraya uygulandığında kılcal damar kanamalarını durdurur. Fibrin- jelatin- kollajen: Özellikle küçük kavitelerin sızıntı şeklindeki kanamaların durdurulmasını sağlar.

Absorbe olan sütür materyalleri Ciltaltı, intradermik cilt, mukoza ve tendon onarımlarında kullanılırlar. Değişken oranlarda inflamasyona neden olurlar, Monofilaman olanlar daha az reaksiyon yaparlar. Vicryl ve Dexon bakteriel kontaminasyonlu yaralarda kullanılmamalıdır. Katgüt: Artık kullanılmamakta emilim süresi: 60 gün Poliglikolik asit (Dexon): Polifilaman emilim süresi: 90 gün Poliglaktin 910 (Vicryl): Polifilaman emilim süresi: 90 gün Poliglekapron 25( Monocryl ) : Monofilaman emilim süresi: 90 gün Polidioksan (PDS): Monofilaman emilim süresi: 6 ay

Absorbe olmayan sütür materyalleri Cilt, tendon, kemik onarımlarında kullanılırlar, minimal inflamasyon yaparlar, dokudan rahatlıkla geçerler, kolay alınırlar, intradermal dikiş için idealdirler. İpek : Polifilaman Nurolon : Polifilaman Ethibond : Polifilaman Ethilon : Monofilaman Nylon : Monofilaman Prolen: Monofilaman Paslanmaz çelik

Sütür teknikleri Basit sütür Basit devamlı sütür Vertikal mattress sütür Subkutikular ( intradermik ) sütür Horizontal mattress sütür Devamlı kilitli sütür

Basit sütür En yaygın kullanılan tekniktir. Uygulaması kolaydır, yeterli gerilim kuvveti sağlar. Kullanılan materyale ve lokalizasyona göre değişmek üzere genellikle yara dudaklarından 1-2 mm uzaklıkta ve 5-7 mm aralıkla atılmalıdır. Yarada ödem ve dolaşım problemi oluşturma potansiyeli düşüktür.

Basit devamlı sütür Uzun yaralarda hızlı ve kolay kapama sağlar. Teorik olarak basit sütür ile karşılaştırıldığında daha az düğüm olduğu için daha az iz bırakır. Açılma riski taşır. Greft onarımında kullanımı yaygındır.

Vertikal mattress sütür: Yara dudaklarında maximum eversiyon istenildiğinde kullanılır. Ölü alanı minimalize eder. Yara yüzeyindeki gerilimi en aza indirir. Belirgin sütür izi bırakacağından mümkün olduğu kadar erken alınmalıdır 5- 7 gün.

Subkutikular ( intradermik ) sütür Dermal seviyede kesintisiz seyreden bir tekniktir Yara dudakları eşit kalınlıkta olmalı Gerilimin az olduğu yaralarda kullanılır Derin subkutan dikiş ile gerilim azaltılabilir. En iyi kozmetik sonuç elde edilir

Horizontal mattress sütür: Yara dudaklarında eversiyon istendiğinde kullanılır. Yüksek gerilimli yaralarda faydalıdır. El ayası ve ayak tabanı gibi bölgelerde idealdir. Yara dudaklarında iskemi yapma potansiyeli yüksektir.

Devamlı kilitli sütür: Sütür gerilim kuvveti yüksektir Orta düzeyde gerilimli yaralarda kullanılır Yara dudaklarından kanama ve sızıntı olduğu durumlarda ek hemostaz sağlar. Yara kenarlarının dolaşımını bozabilir iyi kanlanan bölgelerde kullanılmalıdır. Postaurikuler bölge ve skalpte yararlıdır.