/ 311 Aile Hekimliğinde Konsültasyon ve Sevk Zekeriya AKTÜRK Prof. Dr.

Amaç - Hedefler Amaç: Bu sunum sonunda katılımcıların aile hekimlerinin sağlığı koordine edici rollerinin farkına varmaları ve sevk ve konsültasyon prensipleri hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır. Hedefler: – “Sevk” terimini açıklayabilmelidir. – “Konsültasyon” terimini açıklayabilmelidir. – Sağlık sunumunda ekip çalışmasını savunmalıdır. – Aşırı ve yetersiz sevk etmenin sonuçlarını tartışabilmelidir – En sık sevk nedenlerini sayabilmelidir – Sevk sürecini açıklayabilmelidir – Sevk ve konsültasyonda iletişimin öneminin farkına varmalıdır / 312

Aile Hekimliğinin Tanımı Aile hekimi görevini ya direkt olarak, ya da sağlık ihtiyacı ve kaynakların durumuna göre başkalarının hizmetlerinden yararlandırarak sunar. Toplumun kaynaklarını gerektiğinde hastaların kullanabilmesi için destek olur. / 313 Wonca Europe 2002

Konsültasyon – Bireyin sağlık bakımı sorumluluğunu devretmeden sadece belli bir tanı veya tedavi açısından görüş almak amacıyla hastanın başka bir hekime danışılmasına konsültasyon denir. Konsültasyon sırasında hastanın sorumluluğu esas hekimindedir. Sevk, – Sevkte ise hasta söz konusu sağlık probleminin bakımı için tamamen yeni bir hekime devredilir. Esas hekimin sorumluluğu sadece bakımın koordinasyonu düzeyinde kalır. / 314 Paul A. Nutting, Peter Franks, Carolyn M. Clancy. Referral and consultation in primary care: do we understand what we're doing? – Editorial. Journal of Family Practice, July, 1992

Önemli midir? Aile hekiminde oluşan her bir Dolar masraf için konsültasyonda yaklaşık 2, hastaneye sevkte ise 4 dolarlık bir masraf olur. Konsültasyon bakımın kalitesini artırırken masrafları da artırır. / 315 Glenn JK, Lawler FH, Hoerl MS. Physician referrals in a competitive environment., An estimate of the economic impact of a referral. JAMA 1987; 258:

Hasta açısından Uygun bir konsültasyon ve sevk esas doktorun alanı dışında olan konularda hızlı bir şekilde tanı ve tedavi sağlanmasına yardım eder. Diğer taraftan uygunsuz sevk ise gereksiz testlerin yapılmasına ve hastanın risk almasına, stres altına girmesine, zarar görmesine neden olabilir. / 316 Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J Med 1986; 314:512-4

Tecrübeli hekimlerde sevk daha fazla! Bir araştırmada tecrübeli hekimlerin daha fazla sevk yaptıkları bulunmuş Neden? – Öğrenme isteği? – Belirsizliğe toleransın olmaması? / 317 Reynolds GA, Chitnis JG, Roland MO. General practitioner outpatient referrals: do good doctors refer more patients to hospital? Br Med J 1991; 302:1250-2

Belirsizliğe Tolerans Daha fazla belirsizliği tolere edebilen hekimler genelde daha az yoğunlukta hizmet verirler ve daha az sevk ederler. / 318 Holtgrave DR, Lawler F, Spann SJ. Physicians' risk attitudes, laboratory usage, and referral decisions: the case of an academic family practice center. Med Decis Making 1991; 11: Grol R, Whitfield M, De Maeseneer J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgian general practitioners [see comments]. Br J Gen Pract 1990; 40:134-6.

Konsültasyon – Sevk / 319 İnformal konsültasyonTam yetki devri (“Ayaküstü konsültasyon”)(Son dönem KBY)

Sevke etki eden faktörler Kalifiye konsültan varlığı Hasta özellikleri Hekimin branşı Eğitim süresi Geri ödeme Sevklerin kalitesi (önemsiz) Sebeplerin çoğu bilinmiyor… / 3110

Sevk Sebepleri, Song 2014 Bilgi eksikliği – Hekim bilgisine güvenmediği için sevk ediyor Zaman darlığı – Yeterince zaman ayırıp ayrıntılı muayene, anamnez uygulayamıyor Malpraktis endişesi – Yapacağı işlemlerin hatalı tıbbi uygulamaya yol açacağından korkuyor. Hasta tercihleri – Hastalar sevk talebinde bulunuyor Sorumluluğu paylaşma – Hekim sevk ederek kararına destek arıyor / 3111 Song,

Sevk Sebepleri, Coulter 1989 Tanı koymak için. Özel bir tetkik için. Örn. kolonoskopi Tedavi veya ameliyat için. Örn. Kolesistektomi Tedavi hakkında fikir sormak için. Örn. Romatoid artrit Bir branş uzmanının tedaviye devam etmesi için. Örn. KBY – diyaliz İkinci bir görüş almak için: doğru yaptığından emin olmak için. İkinci bir görüş almak için: hastayı ikna etmek için Yasal endişeler Hekim için eğitim fırsatı Sağlık sistemi kuralları gereği. Örn. Sigorta şirketi / 3112 Coulter A, Noone A, Goldacre M. General practitioners referrals to specialist outpatient clinics: why general practitioners refer patients to specialists outpatient clinics. BMJ 1989; 299:304-8.

Dowie 1983 Sevk sürecine etki eden üç önemli faktör : – Profesyonel özellikler, – Sağlık sistemini bilme – Kişisel tarz / 3113 Dowie R. General practitioners and consultants: a study of outpatient referrals. London: King's Fund, 1983.

Konsültasyn/sevk oranları Gerek yetersiz, gerekse aşırı sevkin ciddi sonuçları olabilir!! Görüşmelerin % 3-12’snin sevk edilmesi normal kabul edilir. / 3114 Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord. The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998

ABD’de Sevk Oranları 1999’da 4,8’den 2009’da 9,3’e çıkmış. / 3115 Barnett,

Türkiye, aile hekimliği modelinde hizmet basamakları arasında sevk sistemi zorunluluğu öngörülmesine karşın, aile hekimi sayısının yetersizliği ve geçiş dönemi gerekçe gösterilerek, sevk sistemi zorunluluğu ertelenmiştir. Bugün, açık sistem (paralel sistem) yöntemi uygulanmaktadır. Kişiler bir aile hekimine kayıt olmak zorundadır ve istedikleri aile hekimini seçme hakkına sahiptirler. / 3116 Duygu A. ve ark.2015 Etkin Sağlık Sistemleri İçin Güçlü Birinci Basamak

/

/

Yıllara Göre Birinci Basamak Kuruluşları Sevk Hızı (%) /

Aile hekiminin sevk kararını etkileyen önemli etmenler sevk edilen hekimle iletişim ve hastanın erişim kolaylığıdır. / 3120 Barnett,

Konsültasyon ve sevk süreci (1)Hekim ve hasta sevkin gerekliliği konusunda uzlaşmalıdır (2)Hekim ilgili branş uzmanıyla iletişim kurmalı ve hastasıyla ilgili klinik bilgiyi vermelidir (3)Branş uzmanı hastanın durumunu değerlendirir (4)Branş uzmanı bulgu ve görüşlerini esas doktora iletir (5)Hasta, sorumlu hekim ve konsültan sağlık hizmetindeki sorumlulukları konusunda anlaşırlar / 3121 McPhee SJ, Lo B, Saika GY, Meltzer R. How good is communication between primary care physicians and subspecialty consultants? Arch Intern Med 198; 144:

Yeni problemler – Hasta isteğiyle sevk edilme durumu 9 kat fazla (yeni problemlerde %5,4; eski problemlerde %0,6). Eski problemler – Tedavi konusunda görüş almak için sevk etme durumu 3 kat daha fazla (eski problemlerin %18,7’u, yeni problemlerin %6,3’ü) Kadın hekimler (%6) erkeklere göre daha fazla (%1) talep üzerine sevk yapmaktadır / 3122 Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord. The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998

Sıklıkla sevk edilen disiplinler No. (%) 100 viziteden kaçı Cerrahi48 (15.7) 0.93 Gastroenteroloji 27 (8.8) 0.52 Oftalmoloji23 (7.5) 0.44 Fizik tedavi23 (7.5) 0.44 Kadın doğum21 (6.9) 0.41 Ortopedi 22 (7.2) 0.43 Kardiyoloji 17 (5.6) 0.33 Psikoloji 14 (4.6) 0.27 KBB12 (3.9) 0.23 Dermatoloji 10 (3.3) 0.19 Psikiyatri7 (2.3) 0.14 Pediyatri 5 (1.6) 0.10 Diğer hekim36 (11.8) 0.70 Diğer hekim dışı41 (13.4) 0.79 Toplam / 3123 Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord. The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998

Konsültasyon gerçekleşiyor mu? Hastaların %3-18’i kosnültasyon/sevk’e gitmemektedir Neden ? / 3124 Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord. The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998

Konsültandan geribildirim alma Konsültan hekimin sözlü veya yazılı geribildirim verme durumu %26-80 arasındadır. Özel hekimlerden geribildirim alınma olasılığı akademisyenlere göre daha fazladır!! Konsültan hekimle önceden görüşmek geribildirim alma ihtimalini artırır!! / 3125 Hansen JP, Brown SE, Sullivan RJ, Muhlbaier LH. Factors related to an effective referral and consultation process. J Fam Pract 1982; 15:651-6.

Sevk eden hekimin yazılı olarak belirterek istemesi durumunda ve konsültan hekimin tanı veya tedaviyi değiştirmesi halinde geribildirim verilme olasılığı artmaktadır. / 3126 Haikio P-J, Linden K, Kvist M, Outcomes of referrals from general practice. Scand J Prim Health Care 1995; 13:

Örnek Hastalık / 3127

/ 3128

/ 3129

/

Öneriler Sevki yapan hekimin davranışının konsültan hekimin davranışını etkilediğini gösteren kanıtlar vardır. Bu nedenle sevk eden hekim işini sıkı tutmalı ve ciddiye almalıdır. Sağlık kaynaklarını hastanınzın menfaati için kullanmaktan çekinmeyin! Ancak, birinci basamak hekimlerinin sağlık orkestrasının ŞEFİ konumunda olduğunu ve kaynakların etkin kullanımından da sorumlu olacaklarını unutmayın! / 3131

Özet Sevk ve konsültasyonu tanımlayınız Aşırı ve yetersiz sevkin sonuçlarını tartışınız En sık sevk nedenleri nelerdir? / 3132