SVO GELİŞEN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI ( OLGU SUNUMU) ZEYNEP AY

SUNU İÇERİĞİ SVO NEDİR? SVO ÇEŞİTLERİ SVO RİSK FAKTÖRLERİ SVO BELİRTİ VE BULGULARI SVO GELİŞEN HASTAYA ACİL YAKLAŞIM OLGU SUNUMU

SVH NEDİR? SVH( İNME): Beyin hücrelerine giden, kan akımının aniden engellenmesi veya kesilmesi nedeniyle vücutta meydana gelen ve en sık güçsüzlük, duyu ve denge kaybı gelişmesi belirtileriyle ortaya çıkan bir durumdur.

SVH ÇEŞİTLERİ İskemik SVO: Atardamarlardaki kan akışının durmasındaki neden pıhtılaşma veya plaktır. Hemorajik SVO: Kan akışının durmasındaki neden atardamarların yırtılması veya patlamasından dolayıdır.

İnmenin %80’ini damarlardaki tıkanıklık oluşturur İnmenin %80’ini damarlardaki tıkanıklık oluşturur. Bunun nedeni emboli, tromboz ve daralma olabilir. İnmenin %20’si kanamalara bağlı görülür.

SVO RİSK FAKTÖRLERİ Geçiçi iskemik ataklar, Diyabet, Yaş, Cinsiyet, Ailesel özellikler, Hipertansiyon, Kalp ritim bozuklukları, Kolesterol Orak hücreli anemi, Geçiçi iskemik ataklar, Diyabet, Asemptomatik karotis stenozu, Hiperhomosistinemi, Sol ventrikül hipertrofisi Sigara, Alkol

STROKE (İNME) BELİRTİ VE BULGULARI Yüz, kol ve bacakta uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük, Ani şiddetli baş ağrısı, Bilinç bulanıklığı, Görme azlığı ve kaybı, Konuşma bozukluğu veya konuşamama, Epileptik atak, Baş dönmesi, dengesizlik, Bayılma Genel halsizlik İdrar ve dışkı inkontinansı Konfüzyon

STROKE GELİŞEN HASTAYA ACİL YAKLAŞIM Yaşam bulguları alınır. Nörolojik değerlendirmesi yapılır. Genel fiziksel değerlendirmesi yapılır. Öyküsü sorgulanır. Hastadan inme paneli gönderilir. Manyetik rezonans görüntülemesi yapılır. MRI görüntüleme sonucuna göre, tedavisi planlanır.

Nörolojik değerlendirmenin üç önemli parametresi vardır. Bilinç (GKS) düzeyi Pupilla takibi Ekstremite takibi

GlaskowKoma Skalası (GKS) (Bilinç Düzeyi) GKS toplam normal puan 15'tir. GKS puanı 13-14 ise hafif, GKS puanı 9-12 ise orta derece, GKS puanı 8 puan ve altında ise ciddi beyin hasarı, GKS puanı 3 puan ve altında ise geri dönüşümsüz beyin hasarı gelişir

Pupilla Takibi Pupillalarda serebral hasarın belirtilerini yansıtabilir. Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupilla büyüklüğü 2-3,3mm'dir. Normalde her iki pupilla eşittir. Işıkta pupillalar küçülür, bir pupillaya ışık kaynağı tutulduğunda diğer pupilla da küçülmelidir. Işığa karşı küçülme varsa; ışık refleksi pozitif(+), yoksa negatif (-) kabul edilir.

Ekstremite Takibi Hiç hareket yok 5/0 kas gücü Sadece eklem hareketi var 5/1kas gücü Yer çekimini yenemiyor 5/2kas gücü Yer çekimine ancak direniyor 5/3 kas gücü Bizim kuvvetimizi yenemiyor 5/4kas gücü Bizim kuvvetimize eşit 5/5kas gücü

OLGU SUNUMU

80 yaşındaki bayan hasta İmmobil ( 3 aydır) Hipertansiyon (+) ( 2 yıl) Diabetes mellitus (+) (2 yıl) Alheimer (7 yıldır) Parkinson (+) Gastrostomi (+) Sigara, alkol ve madde bağımlılığı yok

Geliş şikayeti Bilinç bulanıklığı, bayılma şikayeti ile acil servise başvurmuş. Kontrastsız kranial BT çekildi.

Nörolojik Değerlendirme GKS : 9 ( anlamlı nörolojik hasar ) Pupilla : izokorik ( her ikisi eşit) Ekstrimite : Sağ kol : 5/0 Sol kol : 5/3 Sağ bacak : 5/3 Sol bacak : 5/3 kuvvetinde. Hasta incelemeler sonucu yoğun bakıma , 2,5 ay sonra da nöroloji servisine yatışı yapılıyor.

Annede : DM Babada : CA , KOAH Kardeşte : DM, HT Yatış tarihi : 15.12.2015 Taburculuk tarihi : 04.03.2016

Yaşam Bulguları Kan basıncı : 130/ 70 mmHg Nabız : 60/dk Vücut sıcaklığı : 36.5 ‘C Solunum : 20/dk sPO2 : %87 KŞ : 216 Boy : 1.60cm Kilo : 55kg

Sürekli kullandığı ilaçlar Digoxin 0,25mg 1x1(kalp yetmezliği) Saneloc 50 mg tab. 2x50mg(yüksek kan basıncı, aritmi) Vasocard 10 mg tab. 1x10 mg(hipertansiyon) Madopar 125 mg 4x125 mg(Parkinson) Oksapar 6000Anti-0,6 ml kull. hazır enj. 2x1(antitrombolitik) Apidra 100 U/ML 3x300 IU(kısa etkili insülin) Parol flk. LH(analjezik) Olfrex 1x1(antipsikotik) Progas 40 mg flk. 1x40 mg Pulmicort 2 ml neb. süs. 3x1(solunum yolu enf.) Combivent 2x1(bronkodilatör)

Fiziksel bulguları Periferik vasküler sistem normal, Gece idrara çıkma , sık idrara çıkma İmmobil Kişisel hijyen ihtiyacı Ağız hijyeni yetersiz Solunumu spontan stabil

Fonksiyonel sağlık örüntüleri Beslenme : diyabetik ve tuzsuz diyet, gastrostomi ile besleniyor, Ağız : kuruluk, yutma güçlüğü, protez diş var. Ağız bakımı yapılıyor, Gözler : izokorik Solunum : 20/dk , dispne , spo2 % 87 KVC : radial 56/dk, apikal 60/dk, boyun ven dolgunluğu yok, Sağda hemipleji(inme) mevcut, Ödem 1+ Hastanın bilinci kapalı, Uyku düzensiz (6 sa, nefes darlığı ile uyanma )

Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme SVH’ a bağlı hareket kısıtlılığı(M) Yatak istirahatine bağlı komplikasyonların gelişmesini önlemek Düşme riskine karşı önlemler alınacak Hastayı komplikasyonlar yönünden izlemek, Hasta bası yarası açısından gözlenecek Fizyoterapist ile işbirliği yapılarak uygun aktivite programının etkin bir şekilde uygulanması sağlanacak. Hastada bası yarsı gözlenmedi Dispne ve dış uyaranlar nedeniyle uyku düzeninde bozukluk (M) Hastanın rahat uyumasını sağlamak Hastanın daha önceki uyku alışkanlıkları öğrenilip bunlar dikkate alınacak, Hastanın mümkün olduğunca gündüz uyuması engellenecek. Gece uyumasını engelleyecek etkenler ortadan kaldırılacak.(Ses ,ışık , kalabalık). Uykusuzluğun nedeni ağrı ise uygun girişimler planlanıp uygulanacak.(Ağrı takip formu doğrultusunda). Hasta günde 6 saat uyku uyudu

Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Oral beslenmemeye bağlı oral mukoz membranda değişiklik (M) Ağız mukoz membranının bütünlüğünün ve nemliliğinin sağlanması Dudaklara yumuşatıcı sürülecek, Takma diş varsa uygun temizliği sağlanacak, Hastaya ağız bakımı verilecek, Beslenmesi ve sıvı alınımı yakından izlenilecek, Ağızda kuruluk devam etmekte Gastrostomi ve invaziv girişimlere bağlı enfeksiyon(M) Oluşabilecek enfeksiyonları önlemek EL YIKAMA talimatına uygun hareket edilecek Düzenli aralıklarla vital bulgular takip edilecek, Pansuman, yara yerleri temizliğine dikkat edilecek, Günlük olarak katater giriş yerlerindeki ve insizyon bölgesindeki kızarıklık, şişlik, ağrı, sıcaklık ,trombofilebit gibi enfeksiyon belirti ve bulguları gözlemlenecek kayıt altına alınarak doktora bildirilecek , Ziyaretçi kısıtlaması yapılacak , Enfeksiyonun bulaşıcılığı ,nedenleri ve riskleri konusunda hasta ve ailesi eğitilecek. WBC: 20K/uL ölçüldü Ateş:37’C, Hastada enfeksiyon mevcut

Hemşirelik Tanıları Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Sürekli yatmaya bağlı bası yarası riski(O) Derinin bütünlüğünü sürdürmek için gerekli ortamı sağlamak Hastaya düzenli aralıklarla pozisyon değişikliği yapılacak, Bası yarası oluşmaması için kontrol edilecek, Hasta yakınlarına bilgi verilecek, Hastada bası yarası oluşumu gözlenmedi. Sağ hemiplejiye bağlı öz bakım eksikliği(M) Bireysel temizliği ve rahatlığı sağlamak Hastanın hijyenik ihtiyaçları belirlenecek. Ağız bakımı verilecek veya dişleri fırçalanacak Hasta yatağa bağımlı olduğundan ihtiyaç ve alışkanlıklarına göre hijyenik gereksinimleri karşılanacak Hastanın mahremiyetine özen gösterilecek Hastanın gerekli ihtiyaçları karşılandı

Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Gereğinden az beslenmeye bağlı sıvı-elektrolit dengesinde bozulma riski(O) Elektrolit dengesini sürdürmek Vital bulgu ,Aldığı/çıkardığı, sıvı miktarı ve kilo takibi yapılacak. Sıvı elektrolit dengesizliklerini gösteren belirti ve bulguları (Yüksek ateş , uykuya eğilim , halsizlik, deri turgorunda bozulma , nabız ve tansiyon düzensizlikleri vb..)gözlemlenecek Bulantı kusma varsa doktor istemindeki antiemetik ilaç uygulanacak. Kontrendike değilse sıvı alımı desteklenecek. Na : 136mmol/L K: 4.7mmol/L ölçüldü, Hastanın elektrolit seviyeleri normal seviyededir, Kan şekeri düzeyinde değişiklik (hiperglisemi) Kan şekeri düzeyini normal sınırlarda tutmak, değişiklik olursa tedavisini sağlamak Kan şekeri düzeyi takip edilecek Hiperglisemi yönünden takip edilecek, Doktora bildirilecek doktor istemine göre uygulama yapılacak Diabet hemşiresi ile iletişime geçilecek,hasta ve yakınları bilgilendirilecekler.(diabet tanısı , komplikasyonları , insulin enjeksiyonu ve yaşam şeklindeki değişiklikler konusunda)           Kan şekeri 216 mg/dL olarak ölçüldü. Orderına göre uygun insülini yapıldı.

Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Hemşirelik Tanısı Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Antikoagülan kullanmaya bağlı kanama riski(O) Kanama belirti ve bulgularını erken tanımak Hastayı travmalardan korunacak IM enjeksiyonlardan kaçınılacak ,yapmanız gerekiyorsa ince uç kullanılacak, IV katater takarken dikkatli olunacak turnike fazla sıkmayacak Ağızdan , rektal yolla ve idrarla kan gelip gelmediği deri altı kanamaları dikkatle gözlemlenecek , hasta eğitilecek Gizli (internal)kanama belirti ve bulgularına karşı uyanık olunacak(korku ,endişe ,huzursuzluk ,susuzluk ,soğuk ve solgun deri ,vücut ısısının düşmesi ,tansiyon düşmesi , kulakta çınlama) İnsizyon yeri pansumanları ,kanama yönünden gözlemlenecek. Doktor istemine göre trombosit , Htc , HB kontrolü için kan örneği alınacak. Hastada kanama belirtileri gözlenmedi Hemiplejiye bağlı duyusal fonksiyonlarının bozulmasına bağlı düşme riski(O) Hastayı travmalardan korumak Gerekli önlemler alınacak. Güvenli bir çevre oluşturulacak.(Batıcı ,kesici aletler uzaklaştırılır , yatak kenarları yastıkla desteklenir). Hastaya takılı kataterlerin güvenliği sağlanacak.

Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Yatak kullanımı) Nörolojik takip ve önemi Diyet ve beslenme (beslenmede dikkat edilecekler) İlaçların etkin kullanımı (oksapar kullanımı) Ağız bakımı ve önemi

Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler İnme tedavisinde hareket kısıtlılığı ve immobilizasyonun önemi Düşme riskine yönelik önlemler Aldığı çıkardığı takibi ve önemi

Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler Basınç yarası gelişme riski ve pozisyonun önemi Stres ve anksiyete ile baş etme yöntemleri Ağrı kontrolü El yıkama ve önemi

Taburculuk Eğitimi İlaç kullanımı ve dikkat edilecekler Clexan’ın doğru teknik ile subkütan olarak uygulanması ve önemi Kan basıncı takibi ve önemi (Hastanın kan basıncı günde 3 kez ölçülüp kayıt edilecek) Beslenme (yutmada güçlük, tükürüğün ağız kenarından akması gibi belirtiler olduğunda beslenmeye devam edilmemesi ve hastaneye gidilmesi) Yemek yerken hastanın tam uyanık ve dik oturur pozisyonda olması ve önemi Hastanın günde en az 1,5-2 lt su tüketmesi ve önemi

Taburculuk Eğitimi Ağız bakımı, vücut bakımı, perine bakımı uygulamaları Duş sırasında suyun çok sıcak olmaması ve ortam güvenliğinin sağlanması Çok sıcak ve soğuk havalarda dışarıya çıkılmaması ve dikkat edilmesi Fiziksel egzersizin önemi