KİMYASAL AJAN MARUZİYETİNDE TIBBİ YAKLAŞIM Hakan YAREN 4/28/2017

KBRN TEHDİTLERİ Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler Biyolojik silahlar ve toksinler Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları Nükleer silahlar ve nükleer santraller 4/28/2017

KBRN RİSK ANALİZİ ZAYİAT GERÇEKLEŞME İHTİMALİ NÜKLEER SİLAHLAR BİYOLOJİK 100.000 1.000 10.000 100 GELİŞTİRİLMİŞ CİHAZ KİMYASAL RADYASYON YAYAN CİHAZLAR 4/28/2017

KBRN OLAYI Maddi hasar Can kayıpları Kitlesel yaralanma Panik Kaos Psikolojik çöküntü Sistemin kilitlenmesi 4/28/2017

KBRN KAYNAKLI KİTLESEL YARALANMALAR OLAY ÖNCESİ KBRN OLAYI KBRN OLAYI SONRASI OLAY BÖLGESİ HASTANE AŞAMASI *RİSK YÖNETİMİ VE HAZIRLIK * TIBBİ YARDIM *ARAMA-KURTARMA DEKONTAMİNASYON TAHLİYE ZAMAN 4/28/2017

ÖNEMLİ KBRN OLAYLARI * Kimyasal Olaylar * Biyolojik Olaylar - Metilizotiyosiyanat kazası, Bhopal – Hindistan (1984) - Sarin gazı saldırısı, Matsumoto - Japonya (1994) Metro sisteminde sarin gazı saldırısı, Tokyo – Japonya (1995) - Çeçen teröristlerin tiyatro baskını, Moskova – Rusya (2002) - Klor yüklü kamyonlar ile yapılan terörist saldırılar, Irak (2007) * Biyolojik Olaylar - Şarbon salgını, Sverdlovsk - Rusya (1979) - Şarbonlu mektup saldırısı, ABD (2001) * Nükleer/ Radyolojik Olaylar - Atom bombasının atılması, Hiroşima ve Nagazaki – Japonya (1945) Çernobil reaktör kazası, Rusya (1986) - Kobalt-60 kaynak kazası, İkitelli, İstanbul (1998) 4/28/2017 6

DÜNYADA KBRN FAALİYETLERİ * KBRN Faaliyetlerinin Sürdürüldüğü Bazı Merkezler - A.B.D (USAMRICD, USAMRIID, AFFRI) - İngiltere (Savunma Bilim ve Tek. Lab.) - Çek Cumhuriyeti NBC Mükemmeliyet Merkezi - Hollanda (TNO Lab.) - Finlandiya (VERIFIN Lab.) - İran (Kimyasal Silah Yaralıları Tedavi Merkezi) - İsviçre (SPIEZ Lab.) 4/28/2017 7

DÜNYADA KBRN FAALİYETLERİ * KBRN Merkezlerindeki Faaliyetlerin Ortak Özellikleri - Bilimsel ve teknik destek - Araştırma ve analiz - Proje çalışmaları - Üretim - Koruyucu önlemler ve tedaviye yönelik çalışmalar - Aşı çalışmaları 4/28/2017 8

DÜNYADA KBRN FAALİYETLERİ * NATO KBRN Savunma Faaliyetleri - COMEDS (Committee of the Chiefs of Military Medical Services) - CBRN MED WG (Tıbbi Çalışma Grubu) - KBN WG LG 7 (Kara Çalışma Grubu) - BIOMEDAC (Biological Medical Advisory Committee) - NATO WMD Center - NATO Tatbikatları - STANAG’lar (AMED-P serisi, 2871, 2478, 2954 vs.) - NATO proje destekleme çalışmaları 4/28/2017 9

ÜLKEMİZDE KBRN SAVUNMASI KURUMLAR ARASI KOORDİNASYON * Ulusal düzeyde sivil kurumlar (Başbakanlık) - İçişleri Bakanlığı - Sağlık Bakanlığı - Dışişleri Bakanlığı Adalet Bakanlığı AFAD askeri kurumlar (Gnkur. Bşk.lığı) - Kuvvet Komutanlıkları - TSK Sağlık Komutanlığı * Yerel otorite (Valilik ve kaymakamlıklar) - İl Emniyet Md.lüğü - AFAD - Belediyeler - İtfaiye Teşkilatları - Kamu (üniversite) ve Özel Hastanelerin Baştabiplikleri 4/28/2017 10

KİMYASAL SİLAH TANIM Kimyasal etkisi nedeniyle ölüm, yaralama, geçici kapasite kaybı ya da algısal irritasyon yapan yapabilen toksik kimyasal madde ya da öncülleridir. 4/28/2017

KİMYASAL SİLAHLAR Kişileri öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak, Kapasitelerini bozarak etkisiz hale getirmek, Bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını yok edip, besin stoklarını kontamine etmek, Ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek, Askeri ve sivil personeli koruyucu ekipman kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak, Teröre ve paniğe sebep olmak, amacıyla kullanılan yüksek toksisite potansiyeline sahip kimyasal maddelerdir. 4/28/2017

KİMYASAL SİLAH Sınıflandırma: 1. Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Soman, Vx) 2. Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard, Lewisit) 3. Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin) 4. Sistemik toksinler ( AC,CK,Arsenik) 4/28/2017

KİMYASAL ATAK İŞARETLERİ - Beklenmedik ölü ve yaralı kitlesi, - Çok sayıda insanda benzer şekilde vezikül, lezyon ve döküntülerin görülmesi, - Bulantı, kusma ve solunum zorluğu gibi şikayetlerde yoğunlaşma, - Olay yerinde spreyleme fonksiyonlu aletlerin tespiti, - Olay yerinde farklı bir koku. 4/28/2017

KİMYASAL AJANIN KULLANIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER - Ajanın tipi - Ortam sıcaklığı - İklim özellikleri - Rüzgar - Nem ve yağmur - Kontamine alanın coğrafik yapısı ve toprak özelliği 4/28/2017

KİMYASAL SAVAŞ AJANLARINDA OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLER - Toksisitesi yüksek, renksiz, kokusuz ve havadan ağır olmalı - Su, hava ve diğer dış faktörlere karşı dayanıklı olmalı - Koruyucu maskeler tarafından kolaylıkla tutulmamalı - Üretimi ve depolanması kolay ve ucuz olmalı - Kullanıcı tarafın elinde antidot bulunmalı 4/28/2017

KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİ Kronik hastalıklar Karsinojenez ve mutajenez İnfeksiyon hastalıkları Ekolojik etkiler. 4/28/2017

KİMYASAL SİLAHLAR SÖZLEŞMESİ Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons CONVENTION ON THE PROHIBITION OF THE DEVELOPMENT, PRODUCTION, STOCKPILING AND USE OF CHEMICAL WEAPONS AND ON THEIR DESTRUCTION Onaylamayan ülkeler İsrail, Myanmar, Angola, Mısır, Güney Sudan, Kore Demokratik Halk Cumhuriyeti (Kuzey Kore) Türkiye 14 Ocak 1993 yılında imzaladı 06 Haziran 1997 yılında yürürlüğe koydu 4/28/2017

Sinirsel uyarı iletimini bozan öldürücü kimyasal ajanlar (NATO) SİNİR AJANLARI Tanım Kolinesteraz (ChE) enzimlerini geri dönüşümsüz olarak inhibe eden organofosforlu bileşikler. Sinirsel uyarı iletimini bozan öldürücü kimyasal ajanlar (NATO) 4/28/2017

Tetraetilpirofosfat (TEPP) (İlk ChE inhibitörü) 1854 SİNİR AJANLARI Tarihçe Tetraetilpirofosfat (TEPP) (İlk ChE inhibitörü) 1854 Tabun (Schrader, Almanya) 1936 Sarin (Schrader, Almanya) 1937 Silah olarak çok miktarda üretim (Almanya) 1942 Sarin saldırısı (Matsumoto Japonya) 1994 Sarin saldırısı (Tokyo metrosu) 1995 4/28/2017

SİNİR AJANLARI TOKSİSİTE LCt50 İnhalasyon mg·min/m³ LD50 Cilt mg/Kişi   LCt50 İnhalasyon mg·min/m³ LD50 Cilt mg/Kişi Tabun 200 4000 Sarin 100 1700 Soman 300 VX 50 10 4/28/2017

SİNİR AJANLARI SARİN Moleküler Yapı TABUN SOMAN VX 4/28/2017

SİNİR AJANLARI Maruziyet Yolu Solunum sistemi Cilt Sindirim sistemi Göz 4/28/2017

SİNİR AJANLARI Genel Özellikleri: G ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle organofosforlu insektisitlere benzerler. G ajanları (Tabun, Sarin, Soman) kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabil bir karakter gösterirler. Normal kumaştan ve cerrahi eldivenden kolaylıkla penetre olurken, butil kauçuk gibi maddeler bunlara dirençlidir. V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha toksiktir. G ajanlarının hepsi meyvemsi bir koku verirken, V ajanları çürük balık kokusuna benzer kötü bir kokuya sahiptir. Kolinerjik Kavşaklarda Asetilkolinesteraz enziminin fonksiyonunu bozarak etki eder. 4/28/2017

Asetilkolinin (ACh) yıkılamaması ve aşırı birikimi SİNİR AJANLARI Etki Mekanizması Kolinerjik kavşaklarda asetilkolinesterazın (AChE) geri dönüşsüz inhibisyonu Asetilkolinin (ACh) yıkılamaması ve aşırı birikimi 4/28/2017

ASETİLKOLİN (Ach) ASETİLKOLİN YIKIMI Asetilkolin kolin asetat hidroliz + AChE

AChE İNHİBİSYONU 4/28/2017

SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması AChE ACh Sinir Ajanı

SİNİR AJANLARI-AChE AChE ESKİMESİ Bir alkil grubunun yerine hidroksil

SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM AChE REAKTİVASYONU

SİNİR AJANI MARUZİYETİ KLİNİK TABLOLAR Akut İntoksikasyon (zehirlenme) İntermediate (ara) sendrom Gecikmiş tip polinöropati 4/28/2017

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ BELİRTİLER Nikotinik belirtiler Muskarinik belirtiler SSS’e ait belirtiler 4/28/2017 32

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ NİKOTİNİK BELİRTİLER Fasikülasyonlar Kas seyirmeleri Kas zayıflığı ve gevşek (flask) paralizi 4/28/2017 33

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ MUSKARİNİK BELİRTİLER Tükrük, ter, lakrimal ve bronşiyal bezlerin aşırı sekresyonu, Miyozis, Bronkokonstriksiyon, solunum sıkıntısı Bulantı, kusma, diyare, karın ağrıları, Vazodilatasyon Peristaltizm artışı 4/28/2017 34

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ SSS BELİRTİLERİ İrritabilite, sinirlilik Baş dönmesi, yorgunluk, letarji Depresyon, konvülsiyon Solunum depresyonu Koma 4/28/2017 35

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ TEDAVİ Solunum desteği Dekontaminasyon Antidot tedavisi Destek tedavisi 4/28/2017 36

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ Solunum Desteği Aspirasyon Oksijen Ventilasyon 4/28/2017 37

Dekontaminasyon (Temizleme) AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ Dekontaminasyon (Temizleme) Islak Su Sabun Sodyum hipoklorür (%0.5) Kuru Aliminyum silikat Magnezyum silikat Kil Reçineler 4/28/2017 38

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ DESTEK TEDAVİSİ Dolaşım desteği Asit-baz dengesi Elektrolit ve sıvı desteği 4/28/2017 39

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ ANTİDOT TEDAVİSİ Atropin Oksimler Diazepam 4/28/2017 40

AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ ATROPİN Başlangıç dozu Erişkin: 2-6 mg Çocuk:0.15 mg/kg İdame dozu (5-30 dk tekrar) Erişkin: 1-2 mg Çocuk: 0.15 mg/kg Uygulama yolu kasiçi/damariçi 4/28/2017 41

Oksim; RHC=N-OH yapısında olan organik bileşiklerin genel adıdır. OKSİM TEDAVİSİ Oksim; RHC=N-OH yapısında olan organik bileşiklerin genel adıdır. Oksim anyonunun bir pridinyum halkasına bağlanması ile meydana gelir. 4/28/2017

OKSİM TEDAVİSİ 4/28/2017

OKSİM TEDAVİSİ Pralidoksim klorür 15-25 mg/kg, İ.V. infüzyon ile uygulanır. Obidoksim 250 mg bolus, 750 mg/24 saat İ.V. infüzyon ile uygulanır. Otoenjektörlerin içinde ya 600 mg pralidoksim ya da 220 mg obidoksim tek başına ya da 2 mg atropin ile birlikte kombine bir şekilde bulunmaktadır 4/28/2017

DİAZEPAM TEDAVİSİ - Sinir ajanlarının neden olduğu konvülsif aktiviteyi ve buna bağlı beyin hasarını azaltmak için kullanılır. - Erişkinlerde yavaş bir şekilde 10-20 mg (i.v.), çocuklarda 300-400 mikrogram/kg (i.v.) dozları tercih edilir 4/28/2017

SİNİR AJANLARI ACİL ANTİDOT UYGULAMAYI GEREKTİREN BELİRTİLER Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Salivasyon artışı 4/28/2017

SİNİR AJANLARI ATROPİNİZASYON KRİTERLERİ - Ağız kuruluğu - Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması 4/28/2017

Kükürtlü Mustard Azotlu Mustard Lewisit (arsenikli vezikan) YAKICI AJANLAR Kükürtlü Mustard Azotlu Mustard Lewisit (arsenikli vezikan) 4/28/2017

YAKICI AJANLAR Mustard GENEL ÖZELLİKLER Sıvı ve uçuculuğu fazladır. Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundur. Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir. Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir. Üretimi kolay ve ucuzdur Hızlı ve irreversibl etki yapar semptomların uzun süreli ve komplikedir Spesifik antidotu yoktur GENEL ÖZELLİKLER 4/28/2017

MUSTARD Zararlı etkileri, göz ve deri başta olmak üzere, akciğerlerde, sindirim sisteminde, üreme sisteminde ve diğer pek çok sistemde ortaya çıkabilmektedir. DNA hasarı yapma potansiyelinden dolayı maruz kalan vakalarda ani ölüm gerçekleşmese bile kanser ve enfeksiyon riski ciddi şekilde artmaktadır. Kısa vadeli etkilerinin yanında orta ve uzun vadeli problemler oluşturması yönüyle de mustard grubu kimyasallar popüleritesi azalmayan kimyasal savaş ajanlarıdır. 4/28/2017

MUSTARD HN1 (bis(2-chloroethyl)ethylamine) HN2(bis(2-chloroethyl)methylamine) HN3 (tris(2-chloroethyl)amine) Bis(2-chloroethyl) sulfide (HD) 4/28/2017

MUSTARD Görünüm Yağlı yapıda sıvı, açık sarıdan koyu kahverengiye kadar değişebilir Koku Hardal, sarımsak ve soğan Moleküler Ağırlık 159.08 Sıvı yoğunluğu 1.27 Donma noktası 13◦0C–14◦0C Kaynama noktası 215◦0C –2170C Uçuculuk (mg/m3, 20◦0C) 610 Çözünürlük Suda az, organik çözücülerde çok 4/28/2017

YAKICI AJANLAR -Mustard- BELİRTİLER Göz : fotofobi, bleferospazm, konjuktivit ve korneal lezyonlar Deri : eritem, yanık, veziküller ve nekroz Solunum Sist. : irritasyon, konjesyon, akciğer ödemi, asfiksi, bakteriyel enfeksiyon GIS : bulantı, kusma, diare K.iliği: pansitopeni 4/28/2017

MUSTARD 4/28/2017

YAKICI AJANLAR Mustard TEDAVİ Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun, sodyum hipoklorür ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. 4/28/2017

IYAKICI AJANLAR -Lewisit- BELİRTİLER Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık Hipotansiyon, Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, Susama ve hipotermi 4/28/2017

YAKICI AJANLAR -Lewisit- Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon Dimerkaprol (BAL), Sıvı desteği, Kan transfüzyonu Ağrı kontrolü için morfin Korneal erozyonda atropin sülfat merhemi TEDAVİ 4/28/2017

AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR) Fosgen (CG), Klor (CL) Klorpikrin (PS)

FOSGEN Etki Mekanizması Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulur Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar Alveoller içine plazma sızar Pulmoner ödem

FOSGEN Semptom ve Bulgular Göz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve baş ağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği, siyanoz ve şok Semptom ve Bulgular

FOSGEN Tedavi ABC Mutlak istirahat Aspirasyon Bronkospazmın tedavisi: Beta agonistler Teofilin Steroid Oksijen Destekleyici tedavi

- Hidrojen Siyanür (HCN) - Siyanojen Klorür SİSTEMİK ZEHİRLER - Hidrojen Siyanür (HCN) - Siyanojen Klorür 4/28/2017

-Hidrojen Siyanür (HCN)- SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- GENEL ÖZELLİKLER - Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır - Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak tutulurlar. - Toksik belirtiler daha çok Merkezi Sinir Sistemi kaynaklıdır 4/28/2017

-Hidrojen Siyanür (HCN)- SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- Etki mekanizması Mitokondride sitokrom oksidaz hemoproteinine bağlanma (Fe3+) Sitokrom a-a3 arasında elektron transportunun engellenmesi Oksidatif fosforilasyonun engellenmesi Anaerobik solunumla ATP üretimi Laktik asidoz oluşumu 4/28/2017

-Hidrojen Siyanür (HCN)- SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- BELİRTİLER - Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra şiddetli konvülsiyonlar - Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik - Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı - Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu farkı azalır 4/28/2017

SOLUNUMSAL SİYANÜR MARUZİYETİ konvülziyonlar İnhalasyon hiperpne Bilinç kaybı apne Kalp durması ölün 15 sn 30 sn 3-5 dk 5-8 dk 60 sn Lets take a look at the progression of symptoms for someone who has inhaled cyanide. You can see that the victim will die within eight minutes without treatment. The rapid breathing is quickly followed by loss of consciousness. Breathing stops after five minutes and the heart ceases to function from five to eight minutes.

ANTİDOT UYGULAMASI K.ciğer tiyosülfat tiyosiyanat idrar nitrit HbO2 CN- tiyosülfat rodenaz idrar K.ciğer metHb (Fe3+) HbO2 (Fe2+) nitrit cyt a3 Here is a quick review of the entire antidote process. In step one, a nitrite is given to transform hemoglobin into methemoglobin. This pulls some of the cyanide away from the cytochrome oxidase. Step two shows the work of rhodanese, assisted by the introduction of the sulfur donor thiosulfate, in metabolizing free cyanide. Thiocyanate is formed which is excreted in the urine.

-Hidrojen Siyanür (HCN)- SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- TEDAVİ Yaralının ortamdan uzaklaştırılması Dekontaminasyon Gastrik lavaj Spesifik antidot uygulaması : amil nitrit + Sodyum nitrit (300 mg)+ Sodyum tiyosülfat (12,5 gr) 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP) Dikobalt edetat (Şelatör) Hidrokskabalamin (B12a) %100 oksijen verilir Metabolik asidoz kontrolü 4/28/2017

GRİ BÖLGE Kapasite Bozucu Ajanlar Kargaşa Kontrol Ajanları Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD)) Kargaşa Kontrol Ajanları Bitki öldürücü Ajanlar 4/28/2017

KARGAŞA KONTROL AJANLARI Kullanıldıklarında hızlı, fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip irritanlardır. Göz Yaşartıcı Ajanlar - Kloroasetofenon (CN), - Klorobenziliden malononitril (CS) - Oleoresin capsicum (OC) - DM (ADAMSİT- difenilaminokloroarsin)

BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR - 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit) - 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit) - Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit) - Pikloram - Bromasil

KİMYASAL AJAN SALDIRISINA KARŞI BULUNDURULMASI GEREKEN TIBBİ ARAÇ, GEREÇ VE İLAÇLAR - Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri - Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı - Nitrit preperatları - 4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul - Dekontaminasyon seti - Koruyucu giysi ve maske 4/28/2017

KİMYASAL SALDIRIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR - Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda şüpheli bir koku veya sıvı tesbit edildiğinde, - Sebebi bilinmeyen burun akması, göz yaşarması ve nefes almada güçlük hissetmede derhal nefes almayı kesin ve maskenizi takınız. 4/28/2017

KİMYASAL SALDIRIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR - Gerekli olduğundan emin olmadıkça otoenjektörü uygulamayın. - Bulunduğunuz bölgenin artık tehlikeli olmadığı tesbit edilip, maskenizi çıkarmanız söylenene kadar maskenizi takmaya devam edin. - Kimyasal maddelerden arınma (=Dekontaminasyon) işlemine çok önem verin ve dikkatle uygulayın. 4/28/2017