Enfektif Endokardit Can Bilal

Plan Giriş Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı Tedavi Proflaksi

Giriş Olguların ˃ %50'si ˃ 60 yaş (kateter, intrakardiyak cihazlar, kapak replasmanları..) Çoğu hastanın predispozan kardiyak anomalisi veya risk faktörü vardır Klinik nonspesifik ve değişkendir Tüm sistemleri tutabilir, sinsi veya fulminan bir seyir izleyebilir Tanınmazsa %100'e varan mortalitesi vardır

Epidemiyoloji Çocuklarda nadirdir, yapısal konjenital kalp hast., romatizmal kalp hast.. ile ilişkilidir Erkeklerde daha sık 3/2 – 9/1 En sık mitral, aort, triküspit, pulmoner kapak tutulur Yapısal veya kazanılmış kardiyak anomaliler, iv uyuşturucu kullanımı, kateter, kötü dental hijyen veya HIV enfeksiyonu risk faktörleri

Epidemiyoloji İv uyuşturucu kullanımına bağlı EE'te triküspit kapak tutulur HIV enf. olanlarda fungal enf. ve vejetasyonun büyüklüğü kötü prognozu gösterir Kapak replasmanı sonrası ilk 60 gün içinde gelişen EE'lere erken endokardit denir. Nozokomial kökenlidir ve %30-80 mortalitesi vardır 60 gün sonrası geç endokardittir ve %20-40 mortalitesi vardır

Patofizyoloji Normal endotel enfeksiyona ve trombüs oluşumuna dirençlidir Türbülan akım, yüksek basınç gradiyenti, iv uyuşturucu (kokain) kullanımı gibi durumlarda endotel hasar görür, bunun sonucunda platelet ve fibrin birikimi olur Buna nonbakteriyel trombotik endokardit denir NBTE hiperkoagülabilite durumlarında da olabilir

Patofizyoloji Marantik endokardit - malignensilerde Libman-sacks endokarditi – SLE'de İntrakardiyak yabancı cisimlerin etrafında da oluşabilir Geçici bir bakteriyemi daha önceden var olan bu NBTE'yi EE'ye çevirebilir Geçici bakteriyemi oral-GİS-GÜS mukozası veya cilt travması sonucu gelişebilir

Patofizyoloji Periodontal hastalık veya lokalize enfeksiyondan da travma olmadan bakteriyemi gelişebilir Normalde bu bakteriyemi kandan 30 dakikada temizlenir Ancak altta yatan NBTE varlığında bu kısa sürede bakteriler bu vejetasyona tutunup enfeksiyona neden olabilir

Mikrobiyoloji

Streptokokal endokardit kliniği daha sinsidir DM hastalarında, GİS ve GÜS manipülasyonu sonucu daha çok enterokokal endokardit görülür %5 kültürler negatiftir. Bunların yarısı da önceki antibiyotik kullanımına bağlıdır AB kullanımı olmadan Kx negatif gelirse HACEK grubu bakteriler düşünülmeli

Klinik

Ateş Enfeksiyonun ilk 2 haftasında bakteriyemi sonucu ateş, halsizlik, bulantı-kusma, üşüme- titreme gibi nonspesifik semptomlar olur Ateş ˃ %90, uyuşturucu bağımlılarında ˃ %98 Yaşlılarda, antibiyotik-antipiretik kullananlarda, immunsupreselerde, KKY'de ateş olmayabilir

Kardiyak Tutulum %85 kardiyak üfürüm vardır %70 akut veya progresif KKY oluşur KKY, kapakların distorsiyonuna- perforasyonuna, korda tendinea veya papiller kasların rüptürüne bağlı gelişebilir Kapak absesi, perikardit, ileti sistemnin tutulumuna bağlı aritmiler veya bloklar gelişebilir

Arteriyal Embolizasyon Vejetasyon parçaları herhangi bir artere embolize olabilir ve enfarkt-abseye yol açabilir MCA embolisi en sık MSS kompliikasyonudur Aort kapağından koroner arterlere emboli atabilir ve AMI'ne neden olabilir Renal-splenik-mezenter embolisi olabilir Herhangi bir extremiteye emboli atabilir ve iskemiye neden olabilir Retinal arter embolisine bağlı monooküler körlük

Deri Bulguları El ve ayaklarda peteşi-hemorajiler Osler nodülleri: parmak pulpasında küçük ve hassas subkütan nodüller Janeway lezyonları: avuç içi ve ayak tabanında ağrısız ve küçük hemorajik lezyonlar Bu bulgular spesifik değildir Bakteriyemi ve vaskülitlere bağlı da gözükebilir

Tanı ve Yatış Endokardit şüphesi yatış gerektirir Tanı kriterleri zaman alıcı öğelerden oluşur (kan kültürü, klinik izlem gibi) Açıklanamayan ateşi ve risk faktörleri olan hastalarda EE akla gelmeli Febril iv uyuşturucu bağımlılarında EE prevalansı %10-15'tir ve klinik bulgular ile tanı dışlanamaz, dolayısıyla araştırma için yatış gerekir

Tanı ve Yatış Prostetik kapağı olanlarda veya açıklanamayan uzun süreli konstitüsyonel semptomları olanlarda endokardit akla gelmeli Prostetik kapak+ateş (veya kronik halsizlik, vaskülit, yeni üfürüm)=yatış Yeni veya değişen üfürüm ile vaskülit veya emboli bulgusu yatış gerektirir Kardiyak risk faktörleri Kardiyak risk faktörleri olan hasta açıklanamayan ateş+sistemik şikayetler ile veya herhangi bir hasta ˃ 2 hafta süren ateş ile gelirse endokardit akla gelmeli

Tanı Kriterleri Major Duke Kriterleri Pozitif Kan Kültürü Pozitif EKO bulgusu: kapaklarda veya destek yapılarda, regürjitan akım yolunda veya implante materyalin üzerinde ossile olan intrakardiyak kitle; abse; prostetik kapağın yeni- parsiyel açılması; yeni kapak regürjitasyonu (eski üfürümün kötüleşmesi veya değişmesi hariç)

Tanı Kriterleri Minör Duke Kriterleri Predispozan kalp hastalığı veya iv ilaç kullanımı Ateş ˃ 38 C Major arteryel emboli, pulmoner enfarkt, konjunktival hemoraji, Janeway lezyonu Glomerulonefrit, Osler nodülü, Roth spots, romatizmal ateş Major kriterleri karşılamayan mikrobiyolojik kanıtlar

Modifiye Duke Kriterleri Kesin enfektif endokardit Patolojik kriterler: Kültürde veya vejetasyonun kendisinde/embolisinde, intrakardiyak absede mikroorganizmanın gösterilmesi Aktif endokarditi gösteren, histoloji ile doğrulanmış intrakardiyak abse veya vejetasyon varlığı

Modifiye Duke Kriterleri Klinik kriterler: 2 major kriter 1 major kriter+3 minör kriter 5 minör kriter Olası enfektif endokardit 1 major + 1 minör kriter 3 minör kriter

Modifiye Duke Kriterleri Dışlama kriterleri Güçlü alternatif tanı olması 4 gün ve altında antibiyoterapi ile kliniğin gerilemesi 4 gün ve üzerinde antibiyoterapi sonrası ameliyat veya otopside patolojik kanıt bulunamaması Olası kriterleri karşılamaması

Kan Kültürleri Antibiyotik başlamadan önce ve 3 farklı bölgeden alınmalı Her şişeye en az 10 ml kan alınmalı (düşük dereceli bakteriyemi için) İlk ve son kültür arası en az 1 saat olmalı Hastanın genel durumu kötüyse kültür almak için antibiyoterapi ertelenmemeli

Diğer Tanısal Testler Acilde tanısal veya prediktif bir test yoktur Anemi (%70-90), hematüri, yüksek ESR ve CRP eşlik edebilir EKG nonspesifiktir, iletim sisteminin tutulumuna bağlı bloklar ve aritmiler olabilir, yeni ileti anomalileri konsültasyon gerektirir PAAC ile pulmoner enfarkt veya yetmezlik gösterilebilir

EKO 2 major kriterden biridir, en kısa sürede yapılmalıdır Hasta yönetimi açısından kritik bilgiler sağlar Transtorasik EKO ilk tercihtir (%98 spesifite) Uyuşturucu bağımlılarında sensivitesi %88-94 Transözofageal EKO 1) prostetik kapak varlığı 2) TTE ile iyi görüntü alınamaması 3) orta-yüksek riskli hastalarda sensivite ve spesifitesi daha yüksek olduğu ve abse, perivalvular uzanımı daha iyi gösterdiği için tercih edilmeli

Tedavi Solunum yetmezliği (pulmoner emboli, kalp yetmezliği), bilinç değişikliği (stroke,SAK), asidoz (sepsis) ile gelebilir. Havayolu kontrolü ve gerekirse entübasyon yapılmalı Sol tutulumda akut pulmoner ödem gelişebilir, afterload azaltılmalıdır. Mitral kapak rüptüründe İABP düşünülebilir Doğal kapaklar için antikoagülasyon önerilmez Heparinize hastaların standart tedavisine devam edilir

Ampirik Tedavi Komplike olmayan hasta grubu Penisilinaz-rezistan penisilin/sefalosporin + aminoglikozid İv ilaç kullanan-konjenital kalp hast.-hastane kökenli-şüpheli MRSA-Abx kullanan Nafsilin + Vankomisin + Gentamisin Protez kapağı olan hastalar Vankomisin + Gentamisin + Rifampin (po)

Kesin Tedavi Kültür sonuçlarına göre seçilen antibiyotiklerle 4-6 hafta sürer Cerrahi tedavi endikasyonları Ağır kapak disfonksiyonu, tekrarlayan protez kapak endokarditi, major embolik komplikasyon, fungal endokardit, yeni ileti defekti veya aritmi, uygun antibiyotiğe rağmen persistan bakteriyemi

Proflaksi Yüksek riskli hastalarda gingiva, periapikal bölge manipülasyonlarında ve oral mukoza laserasyonlarında endikedir Enfekte cilt ve kas dokusu girişimlerinde ??? MVP, geçirilmiş CABG veya KAG, pacemaker, HKMP, geçirilmiş ASD-VSD-PDA op. rutin proflaksi gerektirmez Nondental girişimler için proflaksi gerekmez; lokal anestezi, sütür, entübasyon, endoskopi, NYVD, mesane sonda uyg., D&C...

Proflaksi Protez kalp kapağı Kapak onarımı için kullanılmış protez materyal Geçirilmiş EE öyküsü Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı Protez materyal veya cihaz ile onarılmış konj. defekt Rezidüel defekt ile onarılmış konj. kalp hastalığı Yapısal anormal kapağa bağlı regürjitasyonu olan kardiyak tx alıcısı

Proflaksi Dental girişim İşlemden dk önce 2 gram amoksisilin po 2 gr ampisilin iv/im veya 1 gr sefazolin/seftriakson im/iv (oral alamıyorsa) 2 gr sefaleksin/ 600 mg klindamisin/ 500 mg azitromisin veya klaritromisin po (penisilin alerji) 1 gr sefazolin/seftriakson im/iv veya 600 mg klindamisin im/iv (oral alamıyor ve penisilin alerjisi var ise)

Proflaksi Enfekte cilt girişimleri MRSA düşünlmüyor veya B-hemolitik streptekok düşünülüyorsa: 2 gr dikloksasilin veya sefaleksin po B-laktam tolere edemiyor veya MRSA düşünülüyorsa: vankomisin 1 gr iv veya klindamisin 600 mg iv/im

Teşekkürler Tintinalli 7. baskı