Neonatal Sepsis

Önemi Tedaviye rağmen neonatal yüksek mortaliteye sahiptir Beyaz cevher hasarına bağlı uzun dönem morbidite oranları yüksektir Yenidoğanlarda sepsisin klinik belirti ve bulguları nonspesifik olup, kullanılan tanısal testlerin de duyarlılığı düşüktür Erken tanınıp, tedavi edilmesi gerekir.

Tanım Herhangi bir patojenden kaynaklanan şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyon veya enfeksiyonla ilişkili olabilecek klinik bulguların varlığıdır

Tanımlar Klinik tablo (SIRS) var + Kan kültüründe üreme = Kanıtlanmış sepsis Klinik tablo var + Kan kültüründe üreme yok = Klinik sepsis Klinik tablo yok + Kan kültüründe üreme var = Bakteriyemi

Yenidoğanlarda SIRS –Taşikardi –Bradikardi –Takipne / Mekanik ventilasyon+ –Santral ateş >38,0 ºC veya <36 ºC veya –Lökopeni / Lökositoz / Sola kayma / CRP>10 mg/dL

Tanımlar Şiddetli Sepsis: –Hipotansiyon veya bir organ disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis Ağır sepsis (Septik şok) –Sıvı ve inotrop desteği gerektiren –Taşikardi ve azalmış perfüzyon bulguları ile karakterize Periferik dolum zamanı > 3 sn, yaşa göre kan basıncı 3 mmol/l –Multiorgan yetmezliği: Tam destek tedaviye rağmen çoklu organ yetmezliği

Dolaşım yetmezliği GH >32 haftalık bebeklerde 1 saatte >40 cc/kg izotonik intravenöz sıvı yüklemesine rağmen (32 hafta ve altı bebeklerde >10 cc/kg) şunlar varsa: Hipotansiyon veya Vazoaktif ilaç kullanım gereksinimi veya Aşağıdakilerden ikisi Açıklanamayan metabolik asidoz (baz açığı >5,0 mEq/L) Arteriyel laktat düzeyinin normalin üst limitinin >2 kat üzerinde oluşu Oligüri (İdrar çıkışı <0,5 cc/kg/saat) Kapiller dolum zamanı >4 saniye

Prematürelerde diğer organ yetmezlikleri Akciğer: –PaCO 2 >65 torr veya –Oksijen saturasyonunu >%92 tutmak için FiO 2 >50 veya –Elektif olmayan invazif veya non-invazif mekanik ventilasyon gereksinimi Nörolojik –Bilinç durumunda akut değişiklik Hematolojik –Trombosit sayısı 2 Böbrek –Serum kreatinin değerinin yaşa göre normal üst limitinin veya bazal değerinin 2 kat üzerine çıkması Karaciğer –ALT değerinin yaşa göre normal üst limitinin 2 katının üzerine çıkması veya bazal değerine göre %50 artışı

Sınıflama Başlangıcına göre –Erken Başlangıçlı Sepsis: İlk < 72 saat –Geç Başlangıçlı Sepsis: 3-28 gün –Çok Geç Başlangıçlı Sepsis: gün Kaynağına göre –Vertikal geçiş (anneden) –Toplumdan edinilen –Nozokomiyal sepsis

Nozokomiyal sepsis Hastaneye yatıştan sonra ilk 48 saatte veya taburcu olduktan sonra ilk 10 gün içindeki enfeksiyonlar

Sıklık Erken başlangıçlı sepsis sıklığı –Tüm, canlı doğumlarda %0,5 –Doğum ağırlığı <1500 g bebeklerde %1-2 Nozokomiyal sepsis sıklığı –< 1500 g bebeklerde %15-20 –< 1000 g bebeklerde %40

Term bebeklerde neonatal sepsise neden olan bakteriler Bakteri türü İzolasyon sıklığı Erken başlangıçlıGeç başlangıçlı Grup B Streptokoklar+++ E. coli+++++ Klebsiella türleri++ Enterobakter türleri++ Listeria monositogenez++ Diğer enterik gram negatif bakteriler++ Enterik olmayan diğer gram negatifler++ Viridans streptoklar++ Stafilokokus aureus++++ Sitrobakter türleri0+ Salmonella türleri0+ Koagülaz-negatif stafilokoklar0+ Enterokok türleri0+ * +++: ç ok sıklıkla (%≥50); sıklıkla ++: (%25-50); +: az oranda (%<25) Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, 4th ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG. Elsevier Saunders, Philadelphia 2012.

Predispozan faktörler Prenatal Gebelik toksemisi Maternal enfeksiyonlar Annede hipertansiyon Kalp hastalıkları Plasenta dekolmanı Annenin alkol veya uyuşturucu kullanması Annede steroid kullanılması, antibiyotik kullanımı Annenin sigara içmesi

Predispozan faktörler Perinatal Erken zar açılması Sık tuşe Hızlandırılmış doğum Zor doğum Mekonyum aspirasyonu Antibiyotik kullanımı Maternal intrapartum ateş

Predispozan faktörler Postnatal İkiz doğum Prematürelik Erkek cinsiyet Nozokomialenfeksiyonları G6PD eksikliği Parenteral demir kullanı Metabolik hastalıklar Konjenital kalp hastalıkları Renal malformasyonlar SGA Doğuştan asplenia Anne sütü almama İndometazin kullanımı Göbek bakımının iyi olmaması İntavenöz lipid kullanımı Substrat eksiklikleri (çinko, iyot, A vitamini ve fosfor)

Klinik Beslenme Problemleri Acıkmama Yeterli emmeme Rezidü-kusma Distansiyon Sulu mukuslu gaita Gaita gizli kan

Klinik Görünüm ve Aktivite Bebeğin iyi gözükmemesi, Aktivitesinde azalma Bazı bebeklerde aşırı ağlama ve huzursuzluk

Klinik Isı değişikliği Hipotermi ( <36,5ºC) Ateş (>37.5 ºC)

Klinik Solunum sıkıntısı Takipne Apne Ani morarma nöbetleri

Sepsis triadı bozulma, beslenme güçlüğü ve solunum problemleri Görünümde bozulma, beslenme güçlüğü ve solunum problemlerinin üçüne Sepsis Triadı da denir

Klinik Huzursuzluk Huzursuzluk genellikle klinik tablonun belirginleşmesinden 2-10 saat önce inatçı ağlama şeklinde gözlenmektedir.

Klinik Sinir sistemi bulguları Letarji Koma Hipotoni Hiporefleksi Bombe fontanel Konvülziyonlar

Klinik Dolaşım sistemi Solukluk Siyanoz Hipo-hipertansiyon Oligüri Kapiller dolma zamanında uzama ( >2 sn )

Klinik Abdominal Karın duvarı renk değişikliği, venlerde dolgunluk Karaciğer-dalak büyüklüğü Göbekte kızarıklık, akıntı Skrotal şişlik Distansiyon Barsak anslarının gözlenir olması

Klinik Diğer Döküntüler Peteşiler Konjonktivit Sellülit Apse Septik artrit

Tanı Altın standart : Pozitif kan kültürü Sonuçlar beklenmez, ampirik tedavi acilen başlanır

Sepsis tanısında testler Kan kültürü İdrar kültürü BOS kültürü Tam kan sayımı İmmatür/Total nötrofil oranı ( > 0.2) CRP PA Akciğer grafisi

Kan kültürü Üreme oranları en iyi şartlarda %60-90 Alınan kan hacmi önemli (en az 0,5 ml) Tanı için genel olarak tek kültür yeterli Kateterden alınıyorsa kolonizasyon olabileceği düşünülmeli

İdrar kültürü Erken sepsiste önerilmez Geç neonatal sepsis şüphesinde mutlaka alınmalı Üretral kateterizasyon yada suprapubik aspirasyonla alınmalı

BOS kültürü Geç sepsisde %25-30 menenjit Hücre > 30/mm3, Protein > mg/dl, BOS Şekeri < kan şekerinin yarısından az olması halinde menenjit düşünülür. Hücre >20/mm3 ve protein>100 mg/dl bile infeksiyon kuşkusu vardır. Hücre negatif bile olsa kültür pozitif olabilir.

Destekleyici Çalışmalar –Skorlama –Lökosit sayısı –Sola kayma –CRP –IL-6 –Prokalsitonin

Parametre DeğerlendirmePuan Cilt rengi Normal0 Orta2 Belirgin4 Mikrosirkülasyon Normal0 Bozuk2 Çok bozuk3 Metabolik asidoz Normal0 pH>7,201 pH≤7,202 Hipotoni Yok0 Hafif1 Flask2 Bradikardi Yok0 Var1 Töllner Sepsis Skorlaması ParametreDeğerlendirmePuan ApneYok0 Var1 Respiratuar distresYok0 Var2 Hepatomegali ve üzeri1 GİS semptomlarıYok0 Var1 Beyaz KüreNormal0 Lökositoz1 Lökopeni3 Sola kaymaYok0 Orta % Belirgin %25 üze3 TrombositopeniYok0 Var1 0-4 Puan → Sepsis yok 5-10 Puan → Şüpheli sepsis 10 Puan → Klinik sepsis

Lökosit Sayısı Yenidoğanda sağlıklı bebeklerde arasındadır. Santral kateterden alınan BK kapiller örnekten düşük çıkar. Asfiksi, konvülziyon periventriküler kanamada ve pnömotoraksda da lökositoz olabilir Sepsisi kanıtlanmış vakaların yarısında BK bulunmuştur

Bant/Nötrofil oranı Sepsis için değişik rakamlar olsa da en çok kabul gören oran > 0,20 dir. Eğer nötropeni ile birlikteyse önemlidir. İmmatür/total nötrofil oranı zor doğum, enterovirus enfeksiyonları, oksitosin kullanımı, uzun süre ağlama da yükselebilir. Ayrıca kemik iliği yetersizliğinde nötrofil sayısının azalması yanlış yoruma götürebilir

Trombositopeni İlk 10 günde trombosit sayısının, sonra altında almasıdır. Sepsisli vakaların yaklaşık %50’sinde düşüktür. Trombositopeni konjenital viral enfeksiyonlar, enteroviruslar, asfiksi, umblikal kateter, ventilasyon, NEC, kan değişiminde ve maternal hipertansiyonda da bulunabilir.

CRP Enfeksiyon, travma ve hücre hasarına bağlı olarak CRP artar. Plasentayı geçmez CRP nötrofilleri etkinleştirir, trombosit aggregasyonunu önler, degranulizasyonu başlatır ve naturel killer fonksiyonunu artırır Klasik kompleman yolunu aktive eder ve opsonin gibi davranarak fagositozu destekler.

CRP Enfeksiyonda 4-6 saatte artmaya başlar ve her 8 saatte bir 2’ye katlanır ve 3-7 günde normale döner. Yarı ömrü 4-7 saattir. Antibiyotik tedavisiyle azalmaya başlar. EMR ve karyoamnionitli vakalarda 10 kat yükseklebilir Enfeksiyon dışında yükseklebildiği durumlar: –Mekonyum aspirasyonu, –fetal hipoksi, –RDS, –intraventiküler kanama –Sağlıklı bebeklerin % 8’inde yüksek olabilir. Yüzeyel deri enfeksiyonlarında yükselmez

IL-6 T lenfositlerden ve makrofajlardan salınır Hem proinfluamatuar hem de antiinflamatuar bir protein Enfeksiyon, travma ve yanıkta yükselir Yenidoğan sepsisinde değerli Yarı ömrü kısa, dolayısıyla seri ölçümleri daha fazla fikir verir

Prokalsitonin Orijini ve metabolik yolu tam bilinmiyor. Endotoksin verilmesiyle 3-6 saatte kanda yükselir. Neonatal sepsis tanı ve izleminde yararlı olabilir

16 S-rRNA PCR Prokaryotik organizmalara özgü ribozomal RNA’nın polimeraz zincir reaksiyonuyla tespiti Metaanaliz sonuçlarına göre, neonatal sepsis tanısında sensitivitesi %90 (%95 CI:0,78-,95), spesifisitesi %96 (%95 CI:0,94-0,97) Pozitif yanları: –Kan kültürün göre çok hızlı sonuç; yaklaşık 6 saat –İntrapartum antibiyoterapi alan anne bebekleri gibi nonviyabl mikroorganizmaların tespit edilebilmesi –Kültüre edilmeyen veya zor üretilen patojenlerin tespiti Negatif yanları –Kontaminasyon “false pozitif” sonuçların fazlalığı Pammi M et all. Molecular assays in the diagnosis of neonatal sepsis: a systematic review and meta- analysis. Pediatrics 2011;128(4):

Diğer çalışmalar X-Ray İdrar Kan şekeri Elektrolitler Kan gazları Kalsiyum Fosfor Magnezyum BUN Kreatinin Karaciğer enzimleri PT, PTT Kas enzimleri

Ayırıcı tanı Solunum problemleri: RDS, atelektazi, aspirasyon, pnömotoraks, pnömomediastinium, diafragma hernisi Kardiak problemler: Myokardit, hipoplastik sol kalp sendromu, aort koarktasyonu Kranial problemler: İntrakranial kanamalar, kern ikterus İlaçlar: Diazepam, magnezyum sülfat, PG-E infüzyonu

Ayırıcı tanı Diğer Ateş Etkenleri: Dehidratasyon, yaygın hemotomlar, ektodermal displazia, familyal disotonomi. Hemotolojik problemler: Neonatal purpura fulminans, ağır anemi, konjenital lösemi, nöroblastoma Metabolik Hastalıklar: MSUD, galaktozemia, üre siklusu enzim defektleri, hipoglisemi, organik asidemiler Endokrin Problemler: Hipertiroidi adrenal yetmezlik, pituiter yetmezlik

Sepsis tedavisi

Destek Kuvöz, kot bakımı, termoregülasyon Kan şekeri Sıvı – Elektrolit Asit-baz dengesinin sürdürülmesi Oksijen Mekanik ventilasyon

Antibiyotik Erken neonatal sepsis –Ampisilin + Aminoglikozid –Ampisilin + Sefotaksim Geç neonatal sepsis –Ampisilin + Aminoglikozid Nosokomiyal sepsis –Vankomisin + Aminoglikozid –Vankomisin + Karbepenem

Tedavi süresi Gram pozitif enfeksiyonlarda gün Gram negatif enfeksiyonlarda en az 21 gün olmalıdır Menenjit varlığında tedavi süresi en az 14 gün olmalıdır (gram negatif enfeksiyonlarda 21 günden az olmamalı ) Menenjit durumunda BOS’a geçişi iyi antibiyotikler tercih edilir

Sonuç Gereksiz antibiyotik = antibiyotik direnci Kolonizasyonlar tedavi edilmez! Antibiyotik öncesi mutlaka kültür alınmalı! En dar spektrumlu antibiyotikle başlanmalı! 3. kuşak sefalosporinler rutin kullanılmamalı! Antibiyotikleri en kısa sürede kesmeli! CRP yüksekliği gibi testler tek başına güvenilir değildir

Korunma Prenatal: –A–Annede enfeksiyonların tedavisi –S–Sık tuşe yapılmaması –D–Doğumda asepsi-antisepsi şartları Natal: Uygun ortam ve anne sütü başlanması Hastanede: –H–Hastane florasının ve dirençlerin iyi izlenmesi –E–Ekipmanların temiz olması –E–Enfekte hastaların izolasyonu –E–El yıkanması

Neonatal sepsisin uzun dönem sonuçları VLBW bebeklerde şiddetli İVH veya PVL oranlarında artış Bronkopulmoner displazi sıklığında artış Nörogelişimsel gelişme gerilikleri CP insidansında artış Zihinsel fonksiyonlarda gerilik