ABDOMİNAL GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ Yrd.Doç.Dr. Ali Bestami Kepekçi

İncebağırsak, kolon, rektum, dalak, pankreasın taravma ya da herhangi bir nedenle cerrahi gerektirdiği durumlar ile inguinal ve epigastrik fıtık onarımı gibi durumlarda abdominal cerrahi için anestezi uygulanır.

Genellikle acil müdahale gerektiren durumlar dışında planlanan cerrahi girişim öncesi hastalardaki beslenme ve emilim bozukluklarına bağlı komplikasyonları ortadan kaldırmaya yönelik preoperatif tedavi yapılması gerekir.

Dolaşım sorunları; kardiyak yetmezlik, hipertansiyon ve aritmilerin tedavi edilmesi gerekir. Gastrointestinal sistem bozuklukları; lavman, kusma gibi nedenlere bağlı hipovolemisi olan hastalarda sıvı replasmanı yapılması gerekir. Sıvı ve elektrolit dengesizliklerinin, özellikle potasyum eksikliğinin kardiyak yan etkileri göz önünde bulundurularak anestezi uygulaması öncesi mutlaka düzenlenmesi gerekir

Ayrıca bağırsak motilitesi bozukluklarında (ileus, mide atonisi, pylor stenozu, zenker divertikülü, kaza ve şok sonrası gibi) midenin boşalma süresi uzayabilmekte ve standart olarak uygulanan preoperatif açlık süresinde bile mide dolu kalabilmektedir.

Abdominal Girişimlerde Anestezi Uygulaması Genel Anestezi Spinal – Epidural Genel Anestezi ile Spinal- Epidural Kombinasyonu ( Ameliyat sonrası şiddetli ağrıların görüldüğü uzun süreli abdominal ameliyatlarda postoperatif ağrı kontrolü ve komplikasyonların azaltılması amaçlı) Abdominal Cerrahi operasyonlarında, Karın ön duvarında iyi bir gevşeme, cerrahi uyanlara refleks yanıtın baskılanması, Evaporasyonla sıvı ve ısı kayıplarının önlenmesi gerekir.

Pozisyon: Supine Endotrakeal entübasyon sonrası cerrahi girişimin özelliğine göre uygun pozisyon verilir. Uyanık ya da anestezi altında nazogastrik tüp yerleştirilir. Çoğunlukla uygulama inhalasyon anesteziği/kas gevşetici ve kontrollü ventilasyon ile genel anestezidir. Opioid analjezikler eklenebilir.

İleuslu hastalarda; İndüksiyon öncesi minimum 8 l/dk. akımda 4-5 dakika süre ile preoksijenizasyon uygulanır. Entübasyon için trendelenburg ya da başın 40-45° yukarıda olduğu ters trendelenburg pozisyonu verilir. Anestezik maddenin enjeksiyonundan sonra, entübasyon bitirilinceye kadar entübasyona yardım eden kişi tarafından krikoid bası uygulanarak özefagusu kapatılır ve regürjitasyonun önlenmesini sağlar. Entübasyon sırasında regürjitasyon meydana gelirse, özefagus entübe edilir, hastanın başı yukarıda ise aşağıya indirilir ve mide içeriği dışarı akıtılır. Daha sonra hastanın başı aşağıda olduğu pozisyonda tutarken trekea ikinci bir tüp ile entübe edilir. Hasta yatay pozisyona getirilerek azotprotoksit kullanılmadan, bağırsakların dekompresyonuna kadar anestezi sürdürülür.

Abdominal Girişimlerde İdame ve Hasta Takibi Girişim süresince 5-10 ml/kg/saat, büyük girişimler süresince de 15 ml/kg/saat sıvı verilmelidir. Abdominal girişimler sırasında, organların hava ile teması sonucu ısı kaybı olur ve evaporasyonla saatte 0.5°C ısı kaybedilebilir. Hipoterminin organ fonksiyonları üzerindeki olumsuz etkisi yanında, başta kas gevşeticiler olmak üzere ilaçların etkisini artırması, uzatması, ısınma döneminde gelişen titremenin oksijen tüketimini artırması gibi sakıncaları vardır. Özellikle yaşlı hastalarda ısınma süresi daha uzundur.

Hipotermiyi önlemek için; girişim sırasında radyant ısı kaynağı veya blanket kullanılması; barsaklar dışarı alınmak zorunda ise üzerlerinin örtülmesi; cilt temizliği, irrigasyon ve yıkama sıvılarının ısıtılması gibi uygulamalar yapılır. Girişim yeri veya abdominal kavitenin antibiyotikli sıvı ile irrigasyonu veya yıkanması kas gevşetici etkisinin uzamasına neden olabilir.

Cerrahi işlem sırasında gelişen hıçkırık sorun yaratabilir. Yüzeyel anestezi hıçkırığın nedenlerden biri olabilir. Giderilmesinde yeterli dozda kas gevşetici, narkotik analjezik ilaçlar uygulanabilir. Ayrıca anestezinin derinleştirilmesi, metoklopramid, efedrin (5 mg tekrarlanabilir) verilmesi, burna soğuk su insüflasyonu veya bir nelaton sonda ile nazofarenksin uyarılması durdurulmasında etkili olabilir.

Abdominal Girişimlerde Anesteziyi Sonlandırma Hastada uyandırma kriterleri dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Ekstübasyon, hasta uyanık ve sözlü uyaranlara cevap verebiliyorsa yapılmalıdır. Ekstübasyon sonrası kusma sık görüldüğü için anestezi sonrası dekürarizasyon yapılarak sfinkter basıncını arttırarak belli bir emniyet sağlanır. Abdominal girişimlerin en ciddi komplikasyonlarından biri kolon anostomozundan kaçakdır. Nedenleri arasında; ileri yaş, anemi, radyoterapi, enfeksiyon, peroperatif hipotansiyon, kan kaybı, girişimin uzun sürmesi, anastomozun yeri, malignite ve önceden bulunan kolon hastalığı yanında anesteziklerin etkisi de sayılabilir.

Abdominal cerrahide postoperatif dönemde gastrointestinal fonksiyon geçici olarak deprese olur. Operasyondan birkaç saat sonra ince barsak motilitesi başlar. Ancak absorbsiyon, mide boşalması ve kolon fonksiyonu çok daha geç döner.

Nelere Dikkat Edelim ?

HEMATOLOJİK HASTALIKLARDA ANESTEZİ

Bir erişkinin vücudunda bulunan kanın miktarı yaklaşık 4-5 litre civarındadır. Kanın içinde bulunan hücreler kırmızı hücre (eritrosit), beyaz küre (beyaz kan hücresi, lökosit) ve kan pulcuğu (trombosit) olmak üzere 3 çeşittir. Bu hücrelerin sırasıyla oksijen ve karbondioksid transferi, vücudu mikroplar ve zararlı etkenlere karşı savunma ve kanama halinde pıhtılaşmayı sağlama işlevleri vardır. Kırmızı kan hücresinin içinde bulunan ve oksijen-karbondioksid taşınmasını sağlayan moleküllere hemoglobin denilir.

Kan hücreleri kemik iliğindeki kök hücreler tarafından üretilir ve belli bir sürenin sonunda parçalanıp yıkılır. İlik sürekli olarak üretim yaptığı için kan hücrelerinin sayıları belli sınırlar içerisinde sabit kalır. Lenf bezleri, timus bezi ve dalak vücudun mikroplara ve zararlı etkenlere karşı korunmasında kanın beyaz hücreleri ile birlikte iş birliği halinde çalışır (bağışıklık sistemi) Lenf bezleri lenfosit adı verilen bir çeşit beyaz kan hücrelerinin mikroplarla savaşı öğrenmek üzere yetiştirildikleri küçük organlardır. Timus bezinin de benzer bir görevi vardır.

Hematoloji Hastalıkları Kan hücrelerinin veya hemoglobinin ilikteki üretimlerinde bozulma (değişik anemi -kansızlık, lökopeni ve trombositopeniler) Kan hücrelerinin yıkımlarının hızlanması (hemolitik anemiler, İTP, vb.) Kan hücrelerinin işlevlerinin bozulması (orak hücreli anemi, değişik işlev bozuklukları, vb.) Kanın pıhtılaşmasının bozulması (hemofililer, von Willebrand hastalığı, vb.)

Kanın damar sistemi içinde gereksiz yere pıhtılaşması (tromboz, akciğer tromboembolisi, tromboflebit, vb.) Kanı üreten ilik hücrelerinin ve lenf bezi hücrelerinin kanserleşmeleri (lösemiler, lenfomalar, myeloma, vb.)

Başarılı bir tedavi için; anestezist, cerrah ve hematologların iş birliği gerekir.

Anemi

Hemoglobinopati, hemoglobin molekülündeki globin zincirlerinden birinin yapısında anormalliğe yol açan bir genetik bozukluktur. Birçok hastalığı içinde barındırır. Orak hücre anemisi ve talasemi (Akdeniz anemisi) v.b.

Orak Hücreli Anemi

Orak Hücreli Anemi

Talassemi

Methemoglobinemi

Pıhtılaşma Bozuklukları Ameliyatların başarısında hemostaz (kanamanın durması-pıhtılaşma) hayati öneme sahiptir. Bazen pıhtılaşmada kazanılmış veya kalıtsal nedenlerle bozukluk olabilir. Bu hastalıkların başında hemofili, polisitemia vera, von willebrand hastalığı, trombositopeni, edinsel pıhtılaşma bozukluklarından K vitamini eksikliği yer almaktadır.

Hemofili

Polisitemia Vera

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

TEŞEKKÜRLER… Web: www.alibestamikepekci.com e-posta: alibestemi.kepekci@yeniyuzyil.edu.tr