POSTKARDİYOTOMİK ŞOK TABLOSUNDA KISA DÖNEM DESTEK SİSTEMİ UYGULAMASI: SİYAMİ ERSEK DENEYİMİ Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ^Bild Revival .... Oder Kardiologe/Kardiochirurg 11.Ulusal Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Kongresi Antalya 2010 Zübeyde Gül ERDEM

Kardiyopulmoner bypass Kardiyopulmoner bypass’ı sonlandırma zorluğu %6 Postkardiyotomik şok< %1 Yetersiz miyokard koruması Önlenemeyen-önemsenmeyen ventriküler distansiyon Yetersiz revaskülarizasyon Belirgin preoperatif ventriküler disfonksiyon Stunning

Postkardiyotomik şok Metabolik ve solunumsal parametrelerin düzeltilmesi İnotrop Mekanik Destek IABP Mekanik Destek Cihazları

Postkardiyotomik mekanik destek Teori-kalbi dinlendirmek Stunned miyokardın metabolik ve fonksiyonel düzelmesine yardımcı olmak

Neden gerekli?Neden Zor? Hayat kurtarıcı Tam teşeküllü hastane Etik ve vicdani sorumluluk Rekabet Maaliyeti yüksek Teknik bilgi-Eğitim-Altyapı

Alternatif Sol sol –sağ sağ bypass Yeterli mi? 24 saat sonrası? Tromboz! Kanama! Hemoliz!

Alternatif Efektif perfüzyon sağlayan Kanama riski oluşturacak düzeyde heparinizasyon gerektirmeyen Tromboz ve hemoliz riski düşük Cihaz başında devamlı takip gerektirmeyen Maliyeti düşük

Alternatif Bio kaplı sistem Heparin kaplı kanül ve hat Standart arteryel-aort kanül Malleable venöz kanül Santrifuj pompa Uzun süre destek sağlayabilecek 15 gün kullanım CE onayı

Santrifuj pompa kısa dönem destek

Siyami Ersek Deneyimi Sistemin dizaynı ve ihale süreci 2008 Sistemin Temini Aralık 2008 Mayıs 2009-Mayıs 2010 3 hasta

Siyami Ersek Deneyimi 3 hasta Üçlü inotropik destek ve IABP’a rağmen kros klemp alınmasından sonra 2 saat süresinde kardiyopulmoner bypass sisteminden ayrılması mümkün olmayan vakalardı. Hastaların yaşları 45, 57, 51

Siyami Ersek Deneyimi 2 hasta AMI ile acil servise başvurmuş Erken dönem PTCA için anjiografi ünitesine alınmış 51 yaş erkek proksimal kritik LAD lezyonu + 2 damar hastl. PTCA sırasında kardiyak arrest Resusite edilerek ACBG 57 yaş erkek kritik LMCA lezyonu Acil ACBG

Siyami Ersek Deneyimi 1. hasta elektif ACBG 45 yaş erkek EF%40 DM Tam revaskülarizasyon+ LAD endarterektomi

Siyami Ersek Deneyimi ACBG sonrası postkardiyotomik şok Sol ventrikül disfonksiyonu 3’lü inotrop destek IABP 30’, 60’ ve 90’ dakikalarda kardiyopulmoner bypass’tan çıkış denemesi 120’ dakikada sol sol bypass

Siyami Ersek Deneyimi 45 yaş erkek hastamız; 12 gün ventrikül destek tedavisi Multiorgan fonksiyonları iyi EF Preop %40 Post op 1. gün %20 Post op 10.gün %35 Post op 20.gün %40

Siyami Ersek Deneyimi 57 yaş erkek hastamız; 3 gün ventrikül destek tedavisi Multiorgan fonksiyonları iyi EF Preop ? Post op 1. gün %35 Post op 10.gün %40 Post op 20.gün %45

Siyami Ersek Deneyimi 51 yaş erkek hastamız; 14 gün ventrikül destek tedavisi Multiorgan fonksiyonları iyi EF Preop ? Post op 1. gün %15 Post op 10.gün %20 Post op 14.gün %20

Siyami Ersek Deneyimi 6. gün Akciğer kaynaklı enfeksiyon 6. gün multiorgan fonksiyonları iyi 10. gün yaygın akciğer enfeksiyonu 13. gün septik tablo 14. gün VAD’den ayrılma 17.gün gün ex

VAD endikasyonları AMI kardiyojenik şok Cerrahi sonrası miyokardiyal disfonksiyon Miyokardite bağlı akut yetmezlik Dekompanse kalp yetmezliği

AMAÇ Dolaşım desteği Dekompresyon Miyokardın iş yükünün azalması Miyokardın oksijen ihtiyacının azalması Miyokardiyal ödemin azalması Ventriküler fonksiyonların geri dönüşü

Akut Destek IABP Santrifugal pompalar ECMO Roller pompalar Aksiyel pompalar

Cihaz alternatifleri ECMO Pulsatile Para-Corporeal LVAD Abiomed BVS 5000 and AB5000 Centrifugal Para-Corporeal LVAD Tandem Heart, Cardiac Assist Levitronix Centrimag Siyami Ersek Deneyimi Intravascular Microaxial LVAD Hemopump

Ventriküler Destek Hasta yaşı İnotrop Mekanik Destek zamanlaması 65 yaş üstü %17 taburcu 65 yaş altı %36 taburcu İnotrop 2 inotrop mortalite %42 3 inotrop mortalite %80 Mekanik Destek zamanlaması İlk 3 saate %60 wean %43 taburcu İlk 3 saate sonrası %27 wean %7 taburcu

Kısa Dönem VAD Algoritması 2 yüksek doz inotropa rağmen LOS İlk denemeden sonra 30 dk içinde 2-3 yüksek doz inotropa rağmen LOS İlk denemeden sonra 1 saat içinde (Louis Samuel, The Annals of Thoracic Surgery, March 2001)

Hemodinamik kriterler: Sistolik BP<90 mmHg Mean PAP>25 mmHg CVP > 15 mmHg CI < 2,0 L/dk Farmakolojik kriterler: Epinephrin > 0.1 g/Kg/dk Dobutamin > 10 g/Kg/dk Dopamin > 10 g/Kg/dk Milrinon > 0,50 g/Kg/dk

Mekanik Destek Cihaz Endikasyonları Yaş < 65 Tam olarak yeterli cerrahi prosedür Metabolik bozuklukların düzeltilmiş olması IABP ve intropa rağmen KPB`dan çıkamama LVAD RVAD BiVAD Sistolik BP < 80 mm Hg LAP > 20 mm Hg U/O < 20 ml/hr Mean PAP>35 mmHg CVP > 15 mmHg CVP > 20 mm Hg LAP < 15 mm Hg TY yok CVP > 20-25 mm Hg No TR LVAD flow <2.0 + CVP > 20

Kontrendikasyonlar Düzeltilebilir durumda olmayan kalp Pre-op EF<35% Yaygın miyokardiyal nekroz Kontrol edilemeyen kanama yaş>70 Enfeksiyon sepsis varlığı Ciddi serebral problem varlığı ?aort yetmezliği

Siyami Ersek Deneyimi Maliyeti uygun efektif bir alternatif Santrifuj pompa Heparin kaplı hat ve kanül sistemleri Sol sol-sağ sağ bypass Siyami Ersek Kısa Dönem Destek Sistemi SEKVAD SEKDES

TEŞEKKÜRLER ^Bild Revival .... Oder Kardiologe/Kardiochirurg