Hipnoz ve Depresyon Tahir Özakkaş MD.,PhD Psikiyatrist-Psikoterapist Halk sağlığı Bilim Doktoru 2. Ulusal Hipnoz Kongresi Ekim 2005 İst.

 Depresyon, kadınlar için %10-%25, erkekler için ise %5-%12 arasında değişen oranlarda, ömür boyu önemli depresyon bozukluğu riskiyle, sıklıkla yaşanan bir bozukluktur. Depresyona, kronik acı gibi başka bir çok bozukluk da önemli ölçüde eşlik eder.

 Bir çok deneyimli klinisyenin görüşü, hipnozun kesinlikle ağır bir depresyonun tedavisinde uygun olmadığını desteklemektedir. Buna rağmen, depresyon, sürekli artan, ortak, tıbbi bir problem olarak görülmektedir. Bir çok modern referans kitabında, hipnoza çok az yer verilmiştir. İlgili yazarların hipnozun depresyon tedavisinde çok küçük bir yeri olduğuna inanmaları da bu durumun, olası bir yorumu olabilir.

 Crasilneck ve Hall (1985) ise, tedavide uygun olmadığına dair bazı maddeleri listelerken, daha muhafazakar bir görüşü savunmuş ve ‘şiddetle tavsiye ederiz ki; hipnozun depresyon tedavisinde kullanılabililir, ancak sadece psikodinamikte yeterli uzmanlığı olan terapistler tarafından uygulanmalı, aksi takdirde dikkatli ve özenli kullanılmalıdır’.

DEPRESYONUN DOĞASI  DSM-IV kriterlerine göre, önemli depresyon tanısı koymak için, en az bir ana semptom ve iki haftadan fazla bir süre içinde hemen hemen her gün süren ve eşlik eden en az dört semptom gerektirir.

 Depresif ruh hali ve belirgin bir ilgi kaybı ya da tüm veya bir çok aktiviteden zevk kaybı, ana semptomlar olarak sayılır.  İkincil semptomlar ise:  (a) iştah kaybı veya beden ağırlığında değişim;  (b) uyku bozukluğu;  (c) psikomotor ajitasyon veya gecikmesi  (d) yorgunluk veya enerji kaybı;  (e) değersizlik duyguları;  (f) konsantrasyonda veya karar verme becerisinde azalma  (g) ölüm veya intihar düşünceleri.

 DSM-IV, ana depresyonu ve distimi bozukluk ile iki kutuplu bozukluğu gibi duygu durum bozukluklarından ayırır. Bu sınıflandırmalar, anlamlı depresif duygu durumunun temsil çeşitlerini kapsamaya çalışmıştır.

 Güncel düşünce (örn., Parker 1996) depresyon kavramının bir dizi bozukluğu kapsadığını vurgular: “Eğer depresyonun etrafı birbirine benzemeyen değişik tür koşullarla kuşatılmışsa, çözüm için tek bir yanıt aranmamalıdır’.  Parker (1996), günümüzde antidepresan ilaç tedavisi ve diğer tedavilere verilen yanıtlardan yola çıkarak, melankolik ve melankolik olmayan depresyonu birbirinden ayırmıştır.

 Hipnozun depresyonda kullanımı ile ilgili çelişkiler, temelde geleneksel, standardize veya direktif yaklaşımlar ile eşlenmiştir ve böylece Yapko (1992), bu eşlemenin hipnozun kullanımı ile değil, hangi modelin seçildiği ile ilgili olduğu görüşünü tartışır. Bu bakış açısı, depresif kişilerle çalışılırken, bir yaklaşımın diğerine göre daha yararlı olup olmadığını sorgular.

HİPNOTİK MÜDAHALELERİN AMAÇLARI  Bu konuda yapılan yayınların incelenmesi sonucunda, hipnotik telkinlerdeki farklılığa ek olarak, terapistlerin gerçekte, depresyon yönetiminde hipnozla ne yaptıklarının çok çeşitli olduğu hakkında da görüşler bildirmişlerdir.  Eldeki belgelenmiş vaka materyalleri gözden geçirildiğinde; özel olarak belirlenmiş veya hipnoz kullanımı ile eşlenmiş terapi modelini kapsayan bir çok terapötik amaç olduğu görülmüştür.

 Hipnoz bir araçtır, terapötik bir model değildir ve değişik terapötik yaklaşımların yararını arttırmak için kullanılmıştır.

SEMPTOM GİDERME TELKİNİ  Birkaç klinisyen, depresyon yönetiminde direktif semptom giderme yaklaşımını açıklamışlardır.  Crasilneck ve Hall (1985), semptom giderme yaklaşımından özenle kaçındıklarını ifade etmişlerdir (s. 313).  Yapko’ya göre, semptom gidermek, eğer örüntüyü bozmaya yardımcı oluyorsa geçerlidir, fakat eğer ayrı bir örüntü veya yeni seçenekler veya davranışların oluşumunu destekliyorsa terapiye uyumsuzdur (s. 52).

 Milton Erickson’un (Alexander tarafından 1982’de açıklanmıştır) intihar eğilimli depresyonlu genç bir bayanın depresyon yönetimi ile ilgili yaklaşımı, daha derin ve çok zarar veren depresyonu engellemek için acıyı çıkarma telkinine izin veren, zarif ve dolambaçlı bir yaklaşımdır.

DAVRANIŞ DEĞİŞİMİ VEYA BECERİ GELİŞİMİ  Alladin’in (1994) endojen olmayan tek kutuplu depresyonun bilişsel ayırıcı modeli, bu bakış açılarını kapsayan, tek geniş açılımlı tedavi stratejileridir.  Temel olarak kullanılan bilişsel stratejilerin yanı sıra, Alladin (1994); beden duruşu değişikliği, dikkati yönlendirme, sosyal beceri eğitimi ve tekrarlama kullanılarak uygulanan hipnotik indüksiyon teknikleri ile hedef belirlemeyi kapsayan çok faktörlü bir yaklaşımı açıklar.

DEPRESYON DENEYİMİNİN BİLİŞSEL OLARAK YENİDEN YAPILANDIRILMASI  Alladin’in (1994) bilişsel ayırıcı modeli, bilişsel yeniden yapılandırmayı kolaylaştırmak için hipnotik süreçten yararlanır.  Alladin, hipnoz ve depresyonu ilişkilendiren teorik bir modeli açıklamış ve Beck’in (1979, 1985) modeliyle bu tedavi metodolojisinin sonuçları arasında fark olmadığını belirtmiştir.  Fakat bilişsel hipnoterapi grubundaki süjeler, hızlı gelişme, anksiyete puanlarında büyük düşüş ve kendilerine güvende anlamlı artış göstermiştir

 Hipnoz ayrıca, bilişsel-davranışçı veya psikodinamik teorilerdeki imgeleme tekniklerini kolaylaştırmak için kullanılır. Fromm (1976), ebeveynlerinin ölümünün ardından, bir bayanın terapisinde, doğa ve yeniden büyüme istiaresini başarıyla kullanılmıştır.

MEYDANA ÇIKARMAK, YAŞ GERİLETME YAKLAŞIMLARI, RUHTA BULUNAN ÇELİŞKİLER  Bir çok vaka raporu, hipnozun depresyonlu bireylerde klinik kullanımının psikodinamik yapıdan yararlandığını gösterir.  Rosen (1955), hipnotik olarak indüklenmiş geriletme kullanımını, Abrams (1964) bastırılmış materyalin meydana çıkarılmasını ve Chambers (1968) bir bayan hastasının çiğ patates yeme tutkusunu psikodinamik terimlerle açıklar.  Haley (1967), Milton Erickson’un saplantılı depresyon vakasındaki otomatik çizimle birlikte hipnoz kullanımını detaylandırarak bildirir.

 Anlamlı miktarda, bir çok yeni vaka materyali de psikodinamik çatı altında, hipnotik tekniklerden yararlanmışlardır.  Alden (1995), otuzbeş yaşında bir erkek danışanının, uzun dönemli anksiyete semptomları, depresyonu ve çoklu travmalarını “güvenli, rahat bir çatı altında bir terapi ortamında” ortaya çıkarmak için yaş geriletme hipnozunun kullanımını raporlamıştır.  Gravitz (1994), hipnotik gerileme ve canlandırma ile travmatik yaşantıların ve geçmiş anıların geri getirildiği ve yeniden yapılandırıldığı üç vakasını içeren tedavi yönetimini örneklerle açıklamıştır.

 Leistikov (1990), depresyonu için hipnoanalize giren bir erkek hastasının, sözcük eşleştirme, rüya telkini ve yaş geriletme tekniklerinin hipnozla birleştirildiği vakasını detaylandırmıştır.  Griggs (1989) rüya analizi ve yaş geriletmenin hipnozla birleştirilen tıbbi hipnoanaliz sürecini açıklamıştır.  Mendelberg (1990) ikinci intihar girişiminin ardından gelen 12 yaşındaki depresif, astımlı bir kız çocuğunda, düzeltici imgelem ve gevşemeyle eşleştirilmiş meydana çıkarma tekniğini kullanmıştır.

ANKSİYETE YÖNETİMİ  Anksiyete düzeyindeki düşüncenin, şiddetli depresyonlu hastalardaki intihar riskine katkıda bulunduğu düşünülürken, (Crasilneck ve Hall, 1985; Burrows, 1980), hipnoz kullanımı, daha hafif düzeyde depresyon formlarında anksiyete yönetimi için tavsiye edilmiştir.  Burrows’a göre (1980), hastayı anksiyeteden kurtarmak ortak bir yaklaşımdır.  Daha az gergin, rahatlamış hissetmesi ve daha gerçekçi başa çıkabilmesi ile ilgili direktif telkinler yararlıdır

ÖZSAYGI, YETKİLENDİRME VE KONTROLÜ ARTTIRMAK  Hipnozun depresyonda klinik kullanımı tartışılırken, Crasilneck ve Hall’un (1985) görüşü; ‘bizim yaklaşımımız hastanın ego gücünü ve depresyona neden olan problemlerle başa çıkma yeteneğini arttırmaktır’.  Sachs (1992) kanser hastalarının tedavisinin yönetiminde, hipnotik olarak arttırılmış zihinsel imgelemin, ilerleyen gevşeme ile birleştirilerek ego gücünü arttırdığını açıklamıştır.  McBrien’ın (1990) depresyon önleme programı, oto hipnozu; güven arttırma, depresif duyguları azaltma ve yönetmede kullanılır.  Hipnoz ayrıca mutlu eden olaylarda artışa neden olan, pozitif düşünce ve duyguları arttırmak içinde kullanılır.

İNTİHAR DÜRTÜLERİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ  Hipnoz kullanımının, intihar riskini arttırabildiği görüşünü savunan bazı terapistlere rağmen, diğer araştırmacıların, intihar dürtülerini değiştirme üzerinde çabaları vardır.  Hodge (1972) ve Hammond (1990) intiharı engellemek için telkin kalıplarını açıklarlar.  Bunlar transa girişte, direktif telkinler ve terapistin hastanın intihar düşüncesine yanıt olarak kullanılır.

 Trans halindeyken, ben size izin vermedikçe, intihara teşebbüs edemeyeceksiniz; trans hali başlı başına intihar düşüncelerinizden kurtulmanızı sağlar ve bu rahatlama, problemlerinizin üstesinden gelmek için daha geçerli yollar bulmanıza yardım eder (s.332).  Wright ve Wright (1987) hipnotik telkinleri intihar fantezisini geliştirip, danışanın intihar imgeleri ve etkilerini ortaya çıkarmak, yaşatmak ve kişiyi bu dürtüleri bir yana bırakarak, yerine daha gerçeğe uygun yaşam alternatifleri yaratmak için cesaretlendirmekte kullanır.

HİPNOZ KULLANIMINDA MUHTEMEL PROBLEMLER  Hipnozun depresyon yönetiminde kullanımını tehlikeli kılan faktörün intihar riski olduğu tartışılmaktadır.  Burrows’a göre (1980) depresif etki, anlamlı bir şekilde kaldırılmadan önce hipnozun anksiyeteyi rahatlatmak için kullanımı, depresif kişilere yeterli enerji ve anksiyetede düşüş sağlar ve bu da intihar dürtülerinin ortaya çıkmasına neden olsa (Crasilneck ve Hall, 1985) da, bu olayın sadece hipnoza atfedilmeyeceğini fakat ayrıca psikoterapi, antidepresan ilaç kullanımını da kapsayan bir çok tedavi yönteminin de sorumlu olduğunu gözlemlemiştir (s.323).

 Spiegel ve Spiegel’e göre (1978) depresif kişilerin intihar potansiyelinin altında, trans halinde depresyonlarını sonlandırmak için gerçekçi olmayan umutları ve deneyimleri yatar. Bu karşılanmayan beklentiler, intihar girişimi ile sonuçlanabilir.

 Meares (1979), benzer bir bakış açısını tartışarak “hipnoterapi deneyimi genellikle bir hayal kırıklığına yol açar ve hastada gereksiz bir intihar riski yaratabilir. (s.293).  Yapko (1992), bu alandaki telkinleri değerlendirmesini vurgulayan diğer çalışmacıları eleştirir ve bu intihar potansiyelini arttıran bir başarı veya başarısızlıktır der. Yapko’ya göre olumsuz beklentiler depresyonun merkez parçalarındandır ve risk faktörü olarak görülmek yerine hipnoz kullanımı ile tedavide veri olmalıdır.

 Bize göre ümitsizlik, intihar riskinin en iyi öncülüdür. Klinisyenlerin kararı ise, bu değişkeni yüksek hastalarda, hipnoz kullanımından kaçınmak, ya da ümitsizliği değiştirmek için hipnozdan araç olarak yararlanmaktadır.  Bilişsel-Davranışçı kaynaklar hipnoz alanında geçerli bazı veriler sağlamıştır.  Örneğin; Rush, Beck ve Kovacs’ın 1982’de yaptıkları bir çalışmada, bilişsel terapi ile tedavi edilen hastalar, ümitsizlik puanında, antidepresan ilaçla tedavi edilen gruba göre daha hızlı düşüş göstermişlerdir.

HASTALAR DEPRESYONU ARTTIRMAK İÇİN HİPNOTİK SÜREÇTEN YARARLANABİLİRLER  Hammond (1990) anlamlı depresyonlu hastalarda ‘yaş projeksiyonu tekniğini tartışmıştır. Hammond Erika Fromm’un görüşünü referans alarak, Erickson’un bu teknikten yararlanmasına rağmen, yaş geriletme prosedürünün, şiddetli depresyonlu hastalar ve intihar eğilimli hastalarda kontrendike olduğu görüşünü savunmuştur. Hammond, bu tekniğin gelecekte kendilerini olumsuz olarak gören ağır depresyonlu hastaların gelecekteki ümitsizlik duygularını da uyaracağına önemle dikkati çekmiştir (s.543).

SONUÇLAR  Hipnoz ve depresyon geleneksel olarak ‘yasaklı arkadaşlar’ olarak görülmüşlerdir (Yapko, 1992).  Bu tabu, hipnozun, ortak, meydan okuyan ve güçsüz bırakan problem depresyona herhangi bir önemli katkısı olup olmadığı ile ilgili ciddi değerlendirmeye engel olmuştur.  Yakın incelemeye göre, bu uzun ayrımın arkasında küçük bir temel vardır, gerçekte, temel kitaplar, dergiler ve eğitimlerin dışındaki gizli toplantılarda dikkate değer kanıtlar vardır.  Hem hipnoz, hem de depresyon heterojen yapılardır ve hangi depresyon koşulunda, hangi hipnotik yaklaşımın yararlı olacağı soruları ile daha yararlı eşleşmeler sağlanabilir. Bu ilişkinin güçlü ve zayıf yanlarının açık değerlendirmesi için geç kalınmıştır.