Boşluk sıvıları Yard. Doç. Dr. Ahmet ÇIĞLI

BEYiN OMURiLiK SIVISI (BOS) Serebro Spinal Sıvı, Liquor Cerebro Spinalis (LCS) BOS, Merkezi Sinir Sistemi’ni (MSS) travmalardan koruyan sıvıdır. Besin maddelerinin beyin dokusuna taşınmasında ve metabolitlerin MSS’den uzaklaştırılmasında önemli görevi vardır.

BOS nerede bulunur?

BOS’un önemi Kemik kafes içine yerleştirilmiş olan merkezi sinir sistemi (MSS) içte ve dışta bulunan BOS tarafından travmalardan korunur. Kemikle komşu olan kısmında daha fazla miktardadır. Toplam BOS hacmi 150 ml kadardır. BOS koroid pleksusta sentezlenir. Araknoid pleksustan emilerek genel dolaşıma geçer.

BOS’un normal bulguları Normal BOS basıncı yatan kişide 130 (70-180) mm/su kadardır. Yapım ve geri emilim arasındaki denge bozulursa BOS basıncı değişir. Spesifik gravitesi 1003-1008 arasındadır.

MSS zarlarının seçici geçirgenliği Plazmada bulunan maddeler MSS zarlarının seçici geçirgenliği nedeniyle direkt olarak BOS içine geçemezler. MSS için toksik olan ve kanda bulunan maddeler BOS içine geçmemelidir. BOS içindeki suda çözünen metabolitlerin difüzyonla kana geçmesi zordur; aktif transportla MSS zarlarından dışarı atılır, birikmezler.

BOS’un tanıdaki önemi MSS ile kan arasındaki madde alışverişi, basit difüzyon, kolaylaştırılmış difüzyon ve aktif transport ile gerçekleştirilir. MSS zarlarını etkileyen patolojik durumlarda geçirgenlik bozulacağından BOS içeriğindeki maddelerin konsantrasyonları da değişir. Bu, değişimin belirlenmesi tanı için değerli olabilir.

BOS alınması (lomber punktion, LP) endikasyonları 1. MSS enfeksiyonları (bakleriyel, fungal veya viral) 2. Subaraknoid kanama 3. Periferal nöropati 4. Nöroradyolojik işlemler (miyelografi, hava ensefalografisi, v.b.) 5. MSS tümörlerinde sitolojik inceleme amacıyla 6. BOS içine ilaç vernek amacıyla (intratekal enfeksiyonlarda)

BOS almadan önce nelere dikkat edilir? 1. B0S almak zorunluluğu olmadan LP yapılmaz. 2. BOS alınacak yer ve çevresinde deri ve derialtı dokusunda enfeksiyon olmamalıdır. 3. BOS almadan önce gözdibine bakılır. Papil ödemi varsa kafaiçi basınç artmıştır. Kafaiçi basınç artması varsa BOS almak kontrendikedir. Sınır durumlarda beyin cerrahisin görüşü alınır, uygun görürse LP yapılabilir.

BOS almadan önce nelere dikkat edilir? 4. Miyelografi ya da pnomoensetalografi yapılması gerekliyse LP’den bir hafta kadar sonra yapılmalıdır. 5. Aşırı korkan ve heyecanlanan hastalara LP’den önce rahatlatıcı, ağrı kesici ilaç verilebilir. 6. LP yapılacak olan yer traş edilir. Hastanın pozisyonu LP yapmaya uygun olarak hazırlanır. Asepsi kurallarına uygun olarak yapılması için temizlenir.

BOS alırken hasta pozisyonu nasıl olmalı? LP yapmak için hazırlanan hastanın pozisyonu: Sırtı yatağın yanına gelecek şekilde yan yatırılmıştır. Pozisyonu koruyabilmek için hastanın başının altına ve diz arasına yastık konur.

BOS alırken hasta pozisyonu nasıl olmalı? Uygun görülmesi durumunda hasta oturur pozisyondayken de LP yapilabilir.

BOS nereden alınır? Spinal kord yetişkinlerde L1’e kadar, çocuklarda L2-L5 aralığına kadar uzanabilir. LP, spinal kord zedelenmeden yapılmalıdır. Genel olarak L3-L4 aralığı tercih edilir; L4-L5 aralığı da uygundur.

BOS nasıl alınır? Hekim taraf’ından mandrenli iğne ile girilerek steril şartlarda alınır. Birisi steril olmak üzere 2-3 tüpe BOS alınır. Steril tüpe alınan BOS bakteriyolojik analiz için hemen gönderilir. Diğer tüplerdeki BOS sitolojik inceleme ve biyokimyasal analizler için kullanılır.

BOS incelenmesi 1. Gözle muayene 2. Bakteriyel inceleme 3. Sitolojik inceleme 4. Biyokimyasal inceleme

BOS incelenmesi 1. Gözle Muayene BOS saydam ve renksizdir. Parlak kırmızı renk varsa: Subaraknoid kanama yahut LP yaparken bir kan daman injürisi olabilir. Sarımsı renk varsa: Eski bir beyin kanaması olabilir. Bulanıklık varsa: Bakteriyel menenjit olabilir. BOS dolaşımını bozan tümör olabilir. Viral ve fungal menenjitlerde de berraktır. Tüberküloz (tbc) menenjitlerde berrak ve örümcek ağı gibi görünüm vardır.

BOS incelenmesi 2. Bakteriyel inceleme: Steril tüpe alnan BOS besiyerlerine ekilir; kültür ve antibiyogram yapılarak değerlendirilir. Artan BOS santrifüj edildikten sonra üst kısımdaki sıvı kısım başka tüpe alınır, tüp dibindeki çökelti süspansiyon haline getirildikten sonra pastör pipeti ile alınır ve direk olarak boyanarak incelenir.

BOS incelenmesi 3. Sitolojik inceleme: BOS içine hücre sayımı kan sayım kamarası veya otomatik olarak hücre sayımı yapabilen makinalarda yapılır. Bu olanak yoksa Thoma lamı üzerine BOS damlatılarak incelenir. 1 mm3 BOS içindeki hücre sayısı ve tipi belirlenir. Normalde yetişkinlerde 0-5, bebeklerde 0-20 mononükleer hücre bulunması normaldir. Bakteriyel orijinli irinli menenjitlerde 100’den fazla parçalı çekirdekli lökosit, viral menenjitlerde 125-1000 kadar lenfosit, tbc menenjitlerde 25-1000, fungal menenjitlerde 25-800 arası hücre görülebilir. Ayrıca tek bile olsa kanserli dokuya ait hücre görülmesi patolojiktir.

BOS incelenmesi 4. Biyokimyasal inceleme: Glukoz Total protein Albumin İgG Klorür Sodyum Potasyum CO2 PH AST Bilirübin Kreatin kinaz Amino asitler Laktat dehidrogenaz incelenir

BOS incelenmesi Glukoz: 40-80 mg/dl. Kan glukozundan 20 mg/dl kadar daha düşük Eş zamanlı olarak kan gluku’zu da ölçülmelidir. BOS glukozu kan glukozundan daha azdır. BOS alınacak tüpe önceden az miktarda florür konulması glikolizi önler ve ölçüm daha sağlıklı olur. Kan glukozu normal ve BOS glukoz düzeyi düşük ise menenjit olabilir. Özellikle bakteriyel menenjitlerde BOS glukozu çok düşer. Hipoglisemilerde BOS glukozu da azalır, hiperglisemilerde artar. Aseptik menenjitlerde normal düzeydedir.

BOS incelenmesi Total protein Total protein 15-45 mg/dl (yenidoğanda 40-120 mg/dl), Albumin 10-30 mg/dl, İgG ise BOS proteininin % 10’u kadardır. Kandaki miktara göre pek azdır. Kanamalarda ve BOS’ta pü bulunması halinde BOS proteini çok artar. Beyin zarları MSS enfeksiyonundan etkilenirse geçirgenliği bozulur ve plazmadan BOS’a protein geçer. Tbc, sifilitik menenjit, ensefalit ve polinorit varsa BOS proteini orta derecede artar. Aseptik menenjitlerde normaldir, BOS proteini artmışsa asit damlatılınca koagule olur, bulanıklaşır.

BOS incelenmesi Klorür: Bakteriyel menenjitlerde azalır. Tbc menenjitte başlangıçta normal olduğu halde uzun dönemde biraz azalır. Aseptik menenjitlerde normal düzeydedir. Enzimler: Doku hararabiyeti varsa transaminazlar artar. BOS’ta diğer maddeler: Aminoasitler, üre, ürik asit, Na, K, Mg düzeyleri kandaki değerlere yakındır.

Mide sekresyonu (mide özsuyu, mide salgısı) Besinler midede toplanır, geçici olarak depolanır, mide salgılarıyla karışır, yumuşar, birkısmı sindirilir ve oniki parmak barsağına iletilir. Mide sekresyonu alınan besinlere karışır. Mide suyu aç iken alınırsa daha anlamlı değerlendirme yapılabilir. Ancak acil durumlarda gerekli görülürse açlığa bakılmaksızın alınıp incelenir.

Mide sekresyonu nasıl alınır? Mide sekresyonu nazogastrik tüp takılarak alınır.

Mide sekresyonunda ne aranır Mide suyu kullanılarak mide salgılarının içeriği, alınan besinlerin içeriği ve bazı patolojik incelemeler yapılabilir. Oral zehirlenmeler, besin zehirlenmeleri, mide kanaması, yemek borusu alt ucu kanamaları, mide kanseri vakalarında tanı amaçlı olarak mide suyu analizleri yapılabilir. Malin hücre aranabilir. Tanı ve tedavinin takibinde kullanılabilir.

Nazogastrik sonda şu amaçlar için takılır ve kullanılır: 1. Mide sekresyonunu alıp tanıda kullanmak, 2. Ağızdan beslenemeyen hasta midesine tüp ile besin vermek, 3. Üst gastrointestinal sistem kanamalarının tanı ve tedavisi. 4. Mideyi yıkamak.

Nazogastrik sonda takmak için gerekli malzeme Erişkinler için 16 veya 18 numara, çocuklar için 12 numara Levin tüpü (veya Miller-Abott tüpü, ucu balonlu), yeterli gazlıbez, vazelin, 50 ml'lik enjektör, plastik eldiven ve küvet hazırlanır.

Mide suyu nasıl alınır? Hasta 10-12 saat kadar aç bırakılır, sıvı da verilmez. Hasta bilgilendirilir. Bir yardımcı gereklidir. Mide tubajı için sandalyeye yarı oturur pozisyonda oturtulur. Hasta heyecanlandırılmaz; eğer heyecanlı ise sakinleştikten sonra mide sondası takılır. Test süresince egzersiz yapmasına ve sigara içmesine izin verilmez. Hastanın elbisesi kirlenmesin diye önüne önlük bağlanır veya bez örtülür. Hastanın eline küvet verilir ve çenealtında tutması sağlanır. Mide tubajı için eldivenler giyilir, sondanın delikli olan ucu vazelinlenir, burundan sokulur, yavaş yavaş itilir, boğaza kadar ulaşınca hastanın yutkunması söylenir, yemek borusuna girişi sağlanır. Mideye ulaşıncaya kadar, hatta biraz daha itelenir. Tüp ucunun varacağı uzaklık yetişkinlerde 45-50 cm kadardır.Ayrıca mide içinde bir miktar ilerlemesi düşünülerek ve 55-60 cm kadar sokulur. Bu, önceden işaretlenir. Zaten tüp mideye ulaşınca sıvı gelmeye başlar. 50 ml'lik enjektör kullanılarak sıvı çekilir, gelmiyorsa sonda hareket ettirilerek sıvı almaya çalışılır. Sıvı gelmeye başlayınca tüpün dışarıda kalan kısmı yapışkan bant kullanarak sabitleştirilir. Mide sıvısını enjektörle çekerken hastanın sol yana eğimli pozisyonda olması kolaylık sağlar.

Senkstaken-Blakemore tüpü Yemekborusu alt ucu ve bazı mide kanamalarında acilen takılması zorunlu olan Senkstaken-Blakemore tüpü iç içe üç borudan oluşur. Dıştaki iki borunun alt ucunda balonları vardır ve takınca hemen şişirilir. Balonun birisi tüpün mideden çıkmasını önlemeye yarar, yani tüpü sabitleştirir. Diğer borunun balonu yemek borusu alt ucunu içten bası yaparak kanamayı önler. En iç boru ise mide sondası görevi yapar ve mide sıvısını boşaltmada ve beslemede kullanılır.

Mide sekresyonu içeriği: Mide sekresyonunun % 97-99'u sudur. Ayrıca hidroklorik asit (% 0.2-0.5), müsin, entrensek faktör, sindirim enzimleri (gastrik lipaz, pepsin = kimozin, rennin), protein, NH3, Ca++, Cl-, Mg++, PO4---, K+, Na+, inorganik tuzlar içerir. 12 saat kadar aç kalınca midede 50 ml kadar (20-100 ml) salgı birikir (açlık sıvısı, residium).

Mide sekresyonu özellikleri Mide sekresyonu pH'sı 1.0-1.5, hatta bazen 3'e yakın değerde bulunur ve bundan dolayı keskin kokuludur (kusmuk kokusu). Serbest asiditesi 0-40 mM/L, total asiditesi 10-60 mM/L kadardır. Hafif sarı renktedir. Safra karışırsa yeşil-sarı renk alır ki normal kişilerin % 25'inde görülür

Aç iken alınan mide suyunda patolojik bulgular Patolojik residiumda kan, besin parçaları, lökositler, doku ve tümör parçaları, bulunabilir. Kan karışırsa kırmızılaşır. Pis kokuluysa fermantasyon veya çürüme olabilir. Besin artklarının bulunması boşalmanın geciktiğini gösterir.

Mide suyu analizleri Bazal mide sekresyon testi: Hiçbir uyarıcı ilaç kullanmadan midenin ürettiği asit miktarıdır. Maksimum stimülasyon testi: Bazal mide sekresyonu yüksek çıkanlarda uygulanır. Uyarıcı (stimülan) olarak alkol, kaffein, sodyum benzoat, histamin, gastrin pentagastrin Mide suyunda kan aranması Malin hücre aranması Mikrobiyolojik inceleme: Helikobakter pylori, maya bakterileri, sarsinler veya başka bulunabilir

Mide yıkantı suyu Mide yıkamak gerekli durumlarda hayat kurtarıcıdır. Mideye sonda takarak gerçekleştirilir. Ağızdan alınan zehirli madde ilk 4 saat içinde mideden uzaklaştırılamamış ise mide yıkamak pek fayda sağlamaz. Asit veya alkali içmiş ise mide yıkamaya çalışılmaz. Nazogastrik tüp ile bir miktar sıvı alınabilir. Musluk suyu, ılık su veya % 1'lik tuzlu su verilir ve her defasında geri çekilir. 4-5 yıkama yeterlidir. Yıkama sıvısına yeteri kadar (1 bardak suya 4-5 çay kaşığı) aktif kömür konabilir; midede zehir veya ilaç varsa aktif kömüre bağlanıp yıkama suyuyla mideden uzaklaşması sağlanır. Adli vakalarda gerekliyse ve zorunluysa, yıkama çözeltisi koymadan residium alınır,

Duodenal sıvı Hasta 10-12 saat kadar aç bırakıldıktan sonra sonda ile mide boşaltılır, hasta sağa tarafına yatırılır, kalça 15-20 cm yükselecek şekilde minder destekli pozisyon verilir. Sonda uygulanır. Duodenuma girdiğinden emin olmak için radyoskopi altında yapılmalıdır.

Punksiyon sıvılarının alındığı yerler: Periton, plevra ve perikard boşlukları sıvı birikirse punksiyonla alınabilir. Karın boşluğundan alınırsa parasentez sıvısı (periton sıvısı), akciğer ile göğüs kafesi arasında bulunan plevra boşluğundan alınırsa torasentez sıvısı (plevra sıvısı), kalbin perikard boşluğundan alınırsa perikardiyosentez sıvısı (perkard sıvısı) denir. Bunlara seröz sıvılar da denir. Laboratuvara göndermek için alınması gereken en az miktar15-20 ml'dir. Ayrıca eklem içi sıvısı, amniyon sıvısı, iltihap sıvısı gibi sıvılar gerekirse punksiyonla alınır. Seröz sıvı iltihaplı ise eksuda, iltihapsız ise transuda denir. Transuda ve eksudanın bileşimleri farklıdır.

Punksiyon sıvısı almak için gerekli malzemeler Steril örtü, steri eldiven, lokak anastezik ilaç, antisepti sıvı, enjektörler, enjektör ucuna takılacak iğneler, steril gazlı bez, laboratuvara göndermek için tüpler ve boşaltılacak fazla sıvıyı koymak için uygun şişeler önceden hazırlanır. Hasta hazırlanır. Punksiyon sıvıları alınırken aseptik koşullara uyulur.

Punksiyon sıvısı incelenmesi Punksiyon sıvıları laboratuvarda Fiziksel inceleme yapılır. Kimyasal analizler yapılır. Mikrobiyolojik olarak incelenir. Her hatadan bu incelemeler istenmez, sadece istenen analizler yapılır. Gerekirse patoloji laboratuvarına gönderilir ve malin hücre de aranır.

Torasentez sıvısı Plevra zarları arasında sıvı birikince radyolojik incelemede görülür. İncelemek amacıyla az miktarda alınır. Bazen fazla birikir, boşaltılması zorunlu olabilir. Plevra sıvısı aspirasyonuna torasentez denir. Solunuma zorluk verecek kadar fazla ise hastayı rahat nefes aldırmak için torasentez yapılır. Plevra boşluğuna ilaç vermek için girildiğinde bir miktar tanı amaçlı sıvı alınabilir. Pnömotoraks tanı ve tedavisi için plevra boşluğuna girilirse sıvı alınabilir. İncelenmesi tanıya yardımcıdır.

Torasentez sıvısı nasıl alınır? Plevra sıvısı uygun malzeme kullanılarak alınır. Bu iş için 20 ml'lik enjektörler kullanılabilir. Daha küçük hacimli de olabilir. Enjektör ucuna 25 ve 20 numara iğne takılarak lokal anastezi sağlanır. Enjektör ucuna musluklu stopcock onun ucuna enjektör iğnesi takılır. Hastaya oturur durumda veya yatarken torasentez yapılabilir; ancak uygun pozisyon vermelidir. İntraket ile de girmek daha uygundur. Analiz için gerekli sıvı stopcock musluğundan cam tüpe alınır, incelenmesi için biyokimya, mikrobiyoloji ve malinite düşünülüyorsa patoloji laboratuvarına gönderilir. Fazla sıvı varsa boşaltılır, şişelere doldurulur, atılır.

Torasentez komplikasyonları Toresentez yaparken akciğeri zedelememek çok önemlidir. İşlemden sonra pnömotoraks, plevra boşluğuna kanama, enfeksiyon, çok ve hızlı boşaltmaya bağlı akciğer ödemi oluşmamasına dikkat edilir.

TRANSÜDA EKSÜDA Renk renksiz veya bulanık Görünüm berrak     TRANSÜDA EKSÜDA Renk renksiz veya bulanık Görünüm berrak Renkli, fibrinli, kanlı, pirulan, yağlı Özgül ağırlık 1015’den Az Çok Glukoz - % 20 mg’dan az veya çok Protein miktarı %2,5 g’dan Çok. 6 gr dan çoksa tbc veya plörezi Rivalta reaksiyonu Negatif Pozitif ½ den Laktikdehidrigenaz (LDH) 200 İÜ’den 0.6 dan Amilaz 500 iü‘den Çok. Enfeksiyon, tümör, pankreatit. pH 7.3 den Yüksek 7.2 den düşükse plörezi, ampiyem, romatoid artrit olabilir. Eritrosit 10.000/mm3den Çok.100.000 den çoksa tbc, tm, kky, akciğer infarktı. Lökosit 1.000/mm3den Mononükleer hücreler % 50’den Çok. Tbc, tm. Polimorf nüveli lökositler Çok. Akut inflamasyon Romatoid faktör Pozitif. Tbc, tm, Romatoid artrit

Perikard sıvısı Tanı yahut tedavi amaçlı olarak enjektörle kalbin perikard boşluğuna girip sıvı almaya perikardiyosentez (perikard punksiyonu) denir. Perikardit, kalp tamponadı veya malinite düşünülen vakalarda yapılır. Perikard punksiyonunda ritim bozuklukları çıkarsa tedavi edilir.

Parasentez sıvıları Karın boşluğuna (periton boşluğu) girerek sıvı alma işlemine parasentez (abdominal parasentez) denir. Tanı yahut tedavi amaçlı olarak yapılır. Karında biriken asidin nedenini bulmak, karıniçi organ yaralanmalarında kanama olasılığını belirlemek, peritonit nedenini araştırmak için punksiyonla sıvı alınabilir. Periton boşluğuna sıvı birikimine bağlı olarak solunum güçlüğü veya gerginlik oluşursa tedavi için sıvı alınabilir. Periton diyaliz sıvısı da gerek görülürse incelemeye gönderilir.

Eklem sıvısı (snovyal sıvı) Eklem kapsülü içindeki boşlukta bulunan sıvı artarsa gerginlik oluşur ve ağrı yapar. Tedavi etmek için sıvı boşaltılır. Tanı amaçlı olarak radyoopak madde vermek veya tedavi için ilaç vermek amacıyla eklem boşluğuna girilebilir ve girince sıvı alınabilir. Her eklem için girmeye uygun belli aralıklar kullanılır ve özel bilgi ister. Enfeksiyon kapma olasılığı çok önemli olduğundan ancak ortopedi uzmanlarının yapabileceği bir uygulamadır.