Astigmatizma ve Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Hüseyin Bayramlar İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Astigmatizma nedir? Stigmat: Gözün kırıcı ortamlarının tüm meridyenlerinden simetrik kırılma => kurşun kalem ucu gibi bir noktaya odaklanma sağlar. A-stigmat: Noktasız, nokta şeklinde olmayan. Gözün merceklerindeki eğim düzensizliklerinden ötürü, ışığın tüm meridyenlerde aynı kırılmaması sonucu retinada tek bir odak oluşmaması. Sturm konoidinde ön ve arka odaklar arası mesafe = Astigmat büyüklüğü. Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatizma kaynakları Kornea: Ektazi, skar, ülser… Lens: Subluksasyon, dislokasyon, kolobom… Retina: Stafilom, tm… Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatizma tipleri Düzensiz (Gayrimuntazam = İrregüler) Astigmatizma: Genelde kornea yüzeyinin bozukluklarına bağlıdır. (Lökom, travmatik skar, keratokonüs, PMD, keratoglobus vs.) Gözlükle giderilemez. Sert KL ile düzeltilir. Dr. Hüseyin Bayramlar

Düzenli (Muntazam = Regüler) Astigmatizma: Meridyenler arası güç farkı üniformdur (tek tiptir). En az ve en fazla kırıcı meridyenler arası 90°’dir. Gözlükle düzeltilir. Kurala uygun: Vertikal meridyen (+/- 30°) daha kırıcıdır. Kurala aykırı: Horizontal meridyen (+/- 30°) daha kırıcıdır. Oblik: 30° - 60° veya 120° - 150° arası. Dr. Hüseyin Bayramlar

Kurala uygun astigmatizma Kornea vertikal çapı, yatay çaptan daha kısadır. Kornea ön yüzü 0.50 – 0.75 D kurala uygun. Kornea arka yüzü 0.25 – 0.50 D kurala aykırı. Dr. Hüseyin Bayramlar

Kurala uygun / aykırı astigmatizma örnekleri K1: 44.00 X 90 K2: 42.00 X 180 Refraksiyon: -1.00 (+2.00 X 90) = +1.00 (-2.00 X 180) Kurala aykırı: K2: 46.00 X 180 -2.50 (+2.00 X 180) = -0.50 (-2.00 X 90)

Astigmatizmanın yaşa göre değişimi Süt çocuklarında kurala aykırı. 5 yaşından sonra ve gençlerde kurala uygun. Yaşlılıkta kurala aykırı ve oblik. Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatizma sıklık ve lateralitesi % 70 bilateral ve simetrik. % 85 insanda 1.00 – 1.25 D altında Üst sınır: Kurala uygun için 6.00 D. Kurala aykırı için 2.50 D. Dr. Hüseyin Bayramlar

Düzenli astigmatizma Basit Astigmatizma: Temel kırıcı meridyenlerden birinin görüntüsü retina üzerine, diğerininki retinanın önü (miyopik) veya arkasına (hiperopik) düşer. Kompoze Astigmatizma: Temel kırıcı meridyenlerin her ikisinin görüntüsü de retina önü (miyopik) veya arkasına (hiperopik) düşer. Mikst Astigmatizma: Temel kırıcı meridyenlerden birinin görüntüsü retina önüne, diğerininki retinanın arkasına düşer. Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatın görme üzerine etkisi 1 D üzerindeki astigmatlar genellikle optik düzeltmeye muhtaçtır. 1-2 D => 0.4 – 0.65 2-3 D => 0.2 – 0.3 Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatın görme üzerine etkisi 1. Görüş: Uzak görmede kurala uygun astigmat daha iyi tolere edilir. Zira çoğu görsel uyarı vertikal tabiattadır. Yakın görmede kurala aykırı astigmat daha avantajlıdır. 2. Görüş: Kurala aykırı ve oblik astigmat, hem yakın hem uzak mesafede kurala uygundan daha kötü tolere edilir. Kaynak: Wolffsohn JS ve ark. J Cat Refract Surg 2011 Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatizma Tedavisi Gözlük Kontakt lens Korneal ablasyon (Excimer Laser) Kornea içi halka Conductive keratoplasti Kornea kesileri Periferik korneal gevşetici insizyon (PKGİ, LRİ) Astigmatik keratotomi (AK) Karşılıklı şeffaf kornea kesileri (OCCI = Opposite Clear Corneal Incisions) Femtosaniye lazerle KGİ veya AK Torik Göz içi lensi Fakik Afakik Dr. Hüseyin Bayramlar

Katarakt cerrahisinde eşlik eden astigmatizma

Katarakta eşlik eden astigmatın düzeltilme gerekçeleri 60 y. üstünde ≥1 D astigmat oranı: %50 20 – 40 yaş: %23 40 – 60 yaş: %27.6 Kaynak: Vitale S ve ark. Arch Ophthalmol 2008:126(8);1111-9. AMO: Kataraktlı hastalarda: >1.00 D astigmat oranı: % 20-32 >1.50 D astigmat oranı: % 8.4 Kaynak: 2010 Global IOL report for AMO: 170-171 Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatik cerrahi gerekçeleri Kataraktlı hastalarda 1.5 D ve üzeri astigmat oranı: %15-29 (Hoffer KJ. AJO 1980: %23.6 Ninn-Pedersen K ve ark. Acta Ophthalmol 1994: %22 Ferrer-Blasco T ve ark. J Cataract Refract Surg 2009: %22 Ünlü C ve ark. Glokom Katarakt Dergisi 2010: Kataraktlı hastalarda: >1.00 D astigmat oranı: % 30 ≥1.75 D astigmat oranı: % 15.5 Katarakt cerrahisi = Refraktif cerrahi. Optimal görsel sonuç ve gözlüğe bağımlılığı en aza indirme isteği

Astigmatik cerrahi gerekçeleri Birçok hastada kataraktlı lens korneal astigmatı kompanse ettiği için, katarakt cerrahisi astigmatizmayı arttırır. Yani eğer astigmatik düzeltme yapılmazsa, katarakt cerrahisi geçiren gözlerin %25-35’inde 1 D.den fazla astigmat kalacaktır. Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Katarakt cerrahisinde dik eksenden kesi Katarakt ve eşlik eden astigmat için dik eksenden kesi en basit yaklaşımdır. Jiang, dik eksenden kesi ile temporal kesi arasında fark bulmamış (J Refract Surg 2006:1083). Altan-Yaycıoğlu: Nazal kesilerde temporal ve üst kesilere göre daha fazla astigmatik etki oluşuyor (J Refract Surg 2007:515). Ermiş: Üst nazal ve üst temporal kesiler arasında fark yok (J Refract Surg 2006:1083). Dr. Hüseyin Bayramlar

Katarakt cerrahisinde dik eksenden kesi Her vakada cerrahın oturma pozisyonunu ayarlaması kolay olmaz (Örn: Sağ elli cerrah için 0-90° kadranı). >1 D astigmatta pek yeterli gelmez. 3 mm temporal kesi => 0.25 – 0.50 D, 5 mm temporal kesi => 0.84 D astigmatik etki oluşturur. Üst keside temporalden daha fazla etki oluşur. Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal Gevşetici Kesiler 1885: Schiötz, katarakt cerrahisinden 4 ay sonra 19.5 D astigmatı, 3.5 mm delici kesi ile 7 D’e indirmiş. 1898: Lans tavşanda keratotomi ile astigmatı düzeltmiştir. 1953 Sato endotel + epitel yüzeyinden keratotomi => büllöz keratopati (20 yılda). 1974 Fyodorov: Epitel yüzeyinden radyal ve astigmatik keratotomi. 1978-1985: Thornton, Lindstrom, Waring, Terry, Osher. Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal gevşetici kesilerin etki mekanizması Korneanın bir ekseninde kesi yapılıp sütür konmazsa, o eksen düzleşir. Yani eğim yarıçapı artar; kırıcılığı azalır. Kesinin etkisi, skar, limbus veya kendisine dik kesi ile sınırlanır. Kesi ile aynı yöndeki kesiler ise etkiyi arttırır. Radiyal kesiler kornea çevresindeki çemberi genişletir; böylece eğim yarıçapı artarak kırıcılık azalır. Dr. Hüseyin Bayramlar

Arkuat kesi Ters Arkuat kesi Transvers kesi Dr. Hüseyin Bayramlar

Radyal + arkuat kesi Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal gevşetici kesilerin etki mekanizması Arkuat ve transvers kesiler (limbusa paralel) kornea çemberinde genişlemeye yol açmaz. Kendi eksenlerinde düzleşme yaparken, 90° karşı eksende dikleşmeye yol açarlar (Coupling etkisi). Dr. Hüseyin Bayramlar

Transvers kesiler Dr. Hüseyin Bayramlar

Transvers kesiler Düz (Transvers) kesi: Optik zon çemberine teğet geçen düz çizgi şeklindedir. Kesi uzadıkça perifere yaklaşır ve yarı radyal tesir kazanır. Bu da coupling etkisini azaltır (1 D düzleşme için 0.5 D dikleşme). Arkuat kesi: Optik zon çemberinde bir ark (yay) şeklinde olup, düzleştirilmek istenen eksene gerçek dik kesilerdir. Kesi uzasa da limbusa ve optik aksa uzaklığı değişmez. Coupling etkisi maksimumdur (1 D düzleşme için 1 D dikleşme). Sferik eşdeğer değişmez. İnvers arkuat kesi: Kesi optik zon çemberine ters hilal şeklindedir. Uçları limbusa doğrudur. Uzadıkça radyal kesi etkisi de artar. Coupling etkisi kaybolur (Pratikte yoktur). Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal kesilerin refraktif etkinliğini etkileyen faktörler Yaş: Arttıkça etki artar. Kornea kalınlığı: (Sabit derinlikte kesi ile) kalınlık artıkça etki artar. Kornea çapı: Çap arttıkça (sabit optik zonlu) RK etkisi artar, AK etkisi azalır. GİB: Arttıkça etki artar. Cinsiyet: Kadınlarda etki biraz daha az. Kesinin merkeze yakınlığı: Etkiyi arttırır. Kesi derinliği: Arttıkça etki artar. Kesi uzunluğu: Arttıkça etki artar. Dr. Hüseyin Bayramlar

Periferik Korneal Gevşetici İnsizyon (PKGİ)

Transvers kesiler Dr. Hüseyin Bayramlar

Periferik Korneal Gevşetici İnsizyonda Donnenfeld Nomogramı 0.50 D => Bir kesi, 1.5 saat kadranı (45°) 0.75 D => 2 kesi, 1 saat kadranı (30°, herbiri) 1.50 D => 2 kesi, 2 saat kadranı (60°, herbiri) 3.00 D => 2 kesi, 3 saat kadranı (90°, herbiri) Kesiler limbustan 0.5 mm içerde olmalı. Kurala aykırı astigmat => 5° fazla kesi. 45 yaş altında => 5° fazla kesi. 65 yaş üstünde => 5° az kesi. Bıçak derinliği (periferik pakimetriyle): 600 - 650 µ. 625 µ altında => 600 µ. 650 µ üstünde => 650 µ. Dr. Hüseyin Bayramlar

Periferik Korneal Gevşetici insizyon için Gills Nomogramı 1.00 D => bir adet 6.0mm kesi 1.00–2.00 D => iki adet 6.0mm kesi 2.00–3.00 D => iki adet 8.0mm kesi 3.00–4.00 D => iki adet 10.0mm kesi > 4.00 D => iki adet 10.0 - 12.0mm kesi + korneal gevşetici kesi *Bıçak derinliği 600 µ (80 yaş üstü 500 µ). Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Periferik Korneal Gevşetici insizyon için Gayton Nomogramı Astigmat 2 adet KGİ (650µ) 1.25 D 30° 1.50 D 40° 1.75 D 50° 2.00–2.25 D 60° 2.50-2.75 D 65° 3.00-3.25 D 70° 3.50-3.75 D 75° 4.00 D 80° Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Periferik Korneal Gevşetici İnsizyon Nomogramı (Abbott) Lricalculator.com Dr. Hüseyin Bayramlar

Enstrümantasyon Kornea topografisi Astigmatik keratotomi bıçağı İnce dişli forseps Blefarosta Dr. Hüseyin Bayramlar

Teknik: Astigmat ekseninin işaretlenmesi Dik aksın tesbiti: Hasta otururken, su terazili ölçek veya yarıklı lambada yatay ışık demeti yardımıyla limbus, 0-180° ekseninde kalemle işaretlenir. Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal Gevşetici Kesi Tekniği Dik aks, hasta otururken tesbit edilmelidir. Zira yatarken 10°’den fazla rotasyon oranı % 8’dir. Kaynak: Swami AU ve ark. AJO 2002 Sedasyon Topikal veya subtenon anestezi

Korneal Gevşetici Kesi Tekniği Elmas keratomla yavaş kesi (Korneya gir, dur; sonra hat boyunca ilerle ve dur). Mikroperforasyon varsa durulur ve keratom yeniden kalibre edilerek devam edilir. Kesi içi BSS’li kanülle irrige edilir. Topikal ab. ve ks. damla (Pomat değil!). Dr. Hüseyin Bayramlar

Video Katarakt cerrahisinde PKGİ Dr. Hüseyin Bayramlar

Femtosaniye Lazerle Astigmatik Keratotomi Dr. Hüseyin Bayramlar

Fako + PKGİ ile astigmat düzelme oranları Astigmat azalma oranı: % 60. Hastaların %79’u < 1 D astigmat Hastaların %59’u < 0.5 D astigmat Kaynak: Bradley ve ark. Ophthalmologica 2006;220: 311-6.

Fako + PKGݹ ve Primer astigmatizmada PKGݲ sonuçları Astigmat azalma oranı: % 44. ¹ ² Opere gözlerin %53’ü ≤1D astigmat ¹ ² Preop. Ort. 2.10 ± 1.65 D (0.75 - 6.00) ² Postop. Ort. 1.19 ± 1.48 D (0 – 6.00) ² Kaynaklar: 1. Budak K ve ark. J Cat Refract Surg 1998;24:503-8. 2. Budak K ve ark. J Cat Refract Surg 2001;27:715-8.

Primer ve katarakt cerrahisi sonrası astigmatizmada PKGİ sonuçları Astigmat azalma oranı: % 52. Opere gözlerin %46’sı ≤1D astigmat Opere gözlerin %24’ü ≤ 0.5 D astigmat Preop. Ort. 3.31 ± 1.50 D (1.25 - 6.50) Postop. Ort. 1.59 ± 1.28 D (0 – 4.50) Kaynak: Bayramlar H ve ark. J Cat Refract Surg 2003;29: 723-8.

PKGİ Genelde 1-4 D astigmatta kullanılır. 8D’e kadar etkili olduğu iddia edilmiş. Kurala uygun tarafta kalmaya çalışılmalı. Fako girişi PKGİ ile birleştirilebilir. Fako öncesinde veya sonrasında yapılabilir. (Başlangıçta yapmak, göz sert olduğu için avantajlıdır. Bitişte kesi ödemi, gerekli kesi derinliğini değiştirebilir. Bitişte yapmanın avantajı da, kesi büyütme ihtiyacı olursa, PKGİ’den vazgeçilme gerekliliğidir.) Dr. Hüseyin Bayramlar

Periferik Korneal Gevşetici Kesinin (PKGİ, LRİ) Astigmatik Keratotomiye (AK) üstünlükleri PKGİ’de korneanın optik yapısı daha çok korunur; kornea daha az distorsiyona uğrar. Düzensiz astigmat riski daha azdır. Kesi uzunluğu, derinliği ve yerleşim yerindeki hatalar daha önemsizdir. Ameliyat sonrası hasta konforu daha fazladır (daha az ağrı, daha hızlı iyileşme). Öğrenme ve uygulaması daha kolay. Komplikasyonları daha hafif. Refraksiyon değişkenliği daha azdır. Aşırı düzeltme nadir (Çünkü refraktif etki daha az). Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal Gevşetici Kesi Komplikasyonları Yetersiz veya aşırı düzeltme Enfeksiyon: Nadir. Perforasyon: Nadir. Korneal erozyon Kornea hassasiyeti azalması ve kuru göz Rekürren keratit Parlama (Glare) Korneanın zayıflaması İrregüler astigmatizma Refraksiyonun kısmi değişkenliği (2 ay) Dr. Hüseyin Bayramlar

Korneal Gevşetici Kesi kontrendikasyonları Ciddi kuru göz Aktif kornea hast. Kontrolsüz glokom Retina dekolmanı Dr. Hüseyin Bayramlar

Katarakt cerrahlarının PKGİ’ye soğuk bakma sebepleri Etkisiz? Muhtemel sebepler: Genç hasta, az takip süresi, mikrometresiz bıçak, yeterli derinlik ve/veya uzunlukta kesi yapmama vs… Geri dönüşümlü? Korneadaki tam kata yakın bir kesi geçici etki yapar mı? Uygulaması (RK gibi) zor? Pahalı alet gerekli? Dr. Hüseyin Bayramlar

Karşılıklı şeffaf kornea kesileri (OCCI = Opposite Clear Corneal Incisions)

Karşılıklı saydam kornea kesileri (OCCI) Nomogramı: Astigmat miktarı Kesi uzunluğu 1.00 – 1.75 D => 2 adet 2.75 mm kesi 1.75 D üstü => 2 adet 3.2 mm kesi Kaynak: Mendicute J ve ark. J Cat Refract Surg 2009;35:451-8 Dr. Hüseyin Bayramlar

Karşılıklı saydam kornea kesileri (OCCI) Nomogramı (Dr. Harbansh Lal) Kesi Astigmat miktarı OCCI 3.2 mm 0.50 – 1.00 D OCCI 3.5 mm 1.00 - 1.50 D OCCI 4.0 mm 1.50 – 2.00 D OCCI 4.5 mm 2.00 - 2.50 D OCCI 5.0 mm 2.50 – 3.00 D Dr. Hüseyin Bayramlar

Karşılıklı saydam kornea kesileri (OCCI) Nomogramı (El-Massry) 3 mm.lik OCCI ile Limbustan 1 mm mesafede 1.86 D Limbustan 2 mm mesafede 2.00 D 3.2 mm.lik OCCI ile Limbustan 1 mm mesafede 2.25 D Limbustan 2 mm mesafede 2.50 D astigmat düzelmekte.

OCCI ile dik eksenden kesi karşılaştırılması Astigmat miktarında azalma: OCCI grubunda: 1.66 D. Dik eksenden kesi grubunda 0.85 D Khokhar S, ve ark. J Cataract Refract Surg 2006; 32:1432–1437.

Korneal Gevşetici Kesi ile dik eksenden kesi karşılaştırılması PKGİ astigmatı gidermede çok daha etkili. Dik eksenden keside düzelen astigmat: 0.35D PKGİ ile düzelen astigmat: 1.10D Kaynak: Kaufmann C ve ark. J Cataract Refract Surg 2005; 31:2261-5. Dr. Hüseyin Bayramlar

OCCI ile Torik GİL karşılaştırılması Postop. Astigmat: OCCI: 0.97 D Torik GİL: 0.62 D (p<0.01) Kaynak: Mendicute J ve ark. J Cat Refract Surg 2009;35:451-8. Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİL Staar plate haptik torik GİL: İlk torik GİL PMMA’dan yapılmış: 12 D.e kadar imal edilebilmiş. Kesi büyüklüğü sorun. Staar plate haptik torik GİL: Rotasyon sorunu nedeniyle çap büyütülmüş. Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİLler Acri.tec Alcon Dr. Schmidt (Humanoptics) Rayner Staar VSY Zeiss

ACRYSOF IQ TORİC Flat Meridian

Acrysof IQ Torik GİL özellikleri Esnek haptikler (Her kapsül cebi ebatına uygun). Akrilik materyal fibronektine daha iyi yapışma sağlar. Kaynak: Linnola RJ ve ark. Adhesion of soluble fibronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens materials. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1486– 1491 Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Schmidt MicroSil Toric MS 6116 TU

Dr. Schmidt Torik GİL özellikleri İmplantasyonda ve sonrasında stabilite Radial fleksibilite (farklı kapsul çapları için) Aksiyel stabilite (Kemer yapma ve tilte karşı direnç) axial stability radial flexibility

MULTİFOKAL MODEL MONOFOKAL MODEL Acriva UD T- UDM 611 Acriva UD Reviol T- MFM 611 69

Torik GİL Biyometri Firmalarla irtibata geçilip gerekli veriler iletilerek uygun GİL sipariş edilebilir. Esasen her zamanki biyometrik ölçümlerdeki gibidir. Yani örneğin biyometride 21.00 D bulmuşsak, kullanılacak GİL 21.00 D olacaktır. Yani torik GİL etiketindeki sferik güç, lensin sferik eşdeğerinin diyoptrisidir. GİL’deki silindirik miktar, korneal astigmatın yaklaşık 3/2’si kadar olacaktır. Dr. Hüseyin Bayramlar

Astigmatizma düzeltme aralıkları Silindir gücü GİL düzlemi Kornea düzlemi Önerilen korneal astigmatizma düzeltme aralığı 1.00 D 0.68 D 0.50 – 1.00 D 1.50 D 1.03 D 0.90 – 1.50 D 2.25 D 1.55 D 1.50 – 2.00 D 3.00 D 2.06 D 2.00 – 2.50 D 3.75 D 2.57 D 2.50 – 3.00 D 4.50 D 3.08 D 3.00 – 3.50 D 5.25 D 3.60 D 3.50 – 4.00 D 6.00 D 4.11 D 4.00 D ve üzeri Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİL Torik GİL’ler genelde 4 D’e kadar stoklarda bulunur. 11-12 D’e kadar şahsa özel imalat yapılabiliyor. Fakoda astigmatik olarak nötral, temporal kesi önerilir. GİL rotasyonunu saptamak için ameliyat sonrasındaki ilk kontrollerde midriyazisle muayene gerekir (Bu nedenle kontrollere gelme sorunu olan hastalarda tercih edilmemeli). 10°’den fazla rotasyon ilk 1-2 hafta içinde düzeltilmeli. Koheziv viskoelastik tercih edilir. Dispersivler GİL’i kayganlaştırıp rotasyon ihtimalini arttırır. Vaka sonunda tüm viskoelastik temizlenmeli ve göz hiperton bırakılmamalıdır. Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİLler ve rotasyon. GİL’de10° rotasyon silindir gücünün %33’ünün kaybolmasına yol açar. 30° rotasyonda silindirik etki kaybolur. İlk Staar Torik GİL’lerdeki nisbeten fazla rotasyon oranı, büyük ölçülerde giderilmiştir Lens total çapının büyütülmesi(Staar), Tırtıklı Z bacaklar (DrSchmidt), Fibronektin salınımını arttıran hidrofobik yapı (Alcon). Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİL rotasyonunda etki değişikliği Rotasyon (°) Torik GİL rotasyonunda etki değişikliği Rotasyon (°) Astigmatik kayıp (%) 10° 33 20° 66 30° 100 40° 128 50° 153 60° 172 70° 188 80° 195 90° 200

Düzenli korneal topografi (torik GİL için uygun)

Düzenli korneal topografi (torik GİL için uygun)

Düzensiz korneal topografi (torik GİL için uygun değil)

Düzensiz korneal topografi (torik GİL için uygun değil)

Düzensiz korneal topografi (torik GİL için uygun değil)

Torik GİL kontrendikasyonları Psödoeksfolyasyon Küçük pupil (5mm.den fazla dilate olmayan) Rölatif Kontrendikasyonlar: Otoimmün hast. (SLE, romatoid artrit, Sjögren…) Terrien marjinal dejenerasyonu Keratoglobus Travma hikayesi Zonüllerin sorunlu olduğu diğer durumlar Ameliyatta arka kapsül yırtılması veya fako sonrası kapsül stabilitesinin iyi olmaması. Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİL rölatif kontrendikasyonları Korneal skar Salzmann nodüler dejenerasyonu Anterior basal membran distrofisi Korneal distrofiler Post-LASIK ektazi Keratokonüs Pellusid marjinal dejenerasyon Makülopatiler (AMD, diabetik maküler hast., maküler hole, epiretinal membran) Optik nöropatiler Ambliyopi. Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİL Video Dr. Hüseyin Bayramlar

PKGİ ile Torik GİL karşılaştırılması Fark yok: Postop. Astigmat: PKGİ: 0.46 D Torik GİL: 0.42 D (>2.25 D=> Torik GİL daha etkili) (Kaynak: Poll JT ve ark. J Refract Surg 2011;27:165) Torik GİL daha etkili: Postop. Astigmat: PKGİ: 1.32 D Torik GİL: 0.61 D (Kaynak: Mingo-Botin D ve ark. J Cat Refract Surg 2010;36:1700) Dr. Hüseyin Bayramlar

PKGİ avantaj ve dezavantajları Üstünlükleri: Ucuz Astigmat kaynağında düzeltilir. Merkezi korneaya dokunulmaz. Dezavantajları: Torik GİL’den daha az etkili Öngörülebilirliği daha az. Geri dönüşümsüz. Korneada ilave kesi Dr. Hüseyin Bayramlar

Torik GİL avantaj ve dezavantajları Üstünlükleri: Daha etkili Öngörülebilir Geri dönüşümlü Korneaya dokunulmaz. Standart fakonun invazivliği artmaz Dezavantajları: Maliyetli Astigmat kaynağında düzeltilmez. Rotasyon ihtimali Dr. Hüseyin Bayramlar

Dr. Hüseyin Bayramlar

Yüksek astigmatlarda çözüm Çift torik GİL ¹ ² Torik GİL + OCCI Torik GİL + PKGİ Astigmatik Keratotomi (AK) Torik GİL + AK Kaynak: 1. Gills JP ve ark. J Cat Refract Surg 2002;28:547. 2. Gills JP ve ark. J Cat Refract Surg 2003;29:403. Dr. Hüseyin Bayramlar

Etkinlik (daha fazla astigmat düzeltebilme) sıralaması (azdan çoğa) Dik eksenden kesi OCCI PKGİ Torik GİL Torik GİL + PKGİ Çift Torik GİL Dr. Hüseyin Bayramlar

Cerrahların kataraktlı hastada astigmat düzeltme yaklaşımları % 56 astigmat düzeltmiyor. % 25 Torik GİL % 15,5 PKGİ % 4 LASIK, PRK Kaynak: 2010 Global IOL report for AMO: 170-171

<1.00 D => Dik eksenden kesi 1.00 – 1.50 D => PKGİ Katarakt cerrahisinde eşlik eden astigmatizmanın giderilmesinde pratik bir algoritma <1.00 D => Dik eksenden kesi 1.00 – 1.50 D => PKGİ 1.50 – 2.25 D => Torik GİL PKGİ çifti, astigmat diyoptrisi kadar saat kadranı (1 saat = 30°) olarak ayarlanabiir. Dr. Hüseyin Bayramlar

Uygulanan cerrahinin kornea eğimine etkisidir. Cerrahinin tetiklediği astigmatizma Surgically induced astigmatism = (SIA) Uygulanan cerrahinin kornea eğimine etkisidir. Astigmat büyüklüğü = K1 ile K2 farkı. Astigmat yönü = Dik eksenin yönüdür. Dr. Hüseyin Bayramlar

Cerrahinin tetiklediği astigmatizma ölçüm yöntemleri Aritmetik çıkarma: Sadece astigmat büyüklüğünü hesaplar. Astigmatın yönünü kaale almaz. Vektör Yöntemi: Astigmat yönü vektör açısıyla, büyüklüğü vektör uzunluğuyla belirlenir. Jaffe ve Clayman Holladay Alpins Polar değer yöntemi: Naeser Dr. Hüseyin Bayramlar

SİA: Vektör yöntemi, örnek V1 (Preop): 3.00 D X180 V2 (Postop): 1.00 D X 90 SIA: 4.00 D X 90 SIA V2 V1 Dr. Hüseyin Bayramlar

Cerrahinin tetiklediği astigmatizmanın hesaplanabileceği siteler doctor-hill.com/physicians/download.htm insighteyeclinic.in/SIA_calculator.php Eğrilmez S ve ark. T. Oft. Gaz. 2003; 33:404- 416. Dr. Hüseyin Bayramlar

Eve götürülebilecek mesaj!!! Eğer MICS ya da rutin temporal kesi yapmıyorsan; hiç olmazsa; Katarakt ameliyatı öncesinde, gözün dik ve düz eksenlerini kontrol et. Ve düz eksenden kesi yapma. Dik eksende kesi ya da en az astigmat uyaran (temporal) kesi yap. Dr. Hüseyin Bayramlar

Teşekkür ederim.

Konu ile ilgili yayınlanmış çalışmalarım: Bayramlar H, Dağlıoğlu MC, Borazan M: Limbal relaxing incisions for the treatment of primary and post-cataract surgery mixed astigmatism. J Cataract Refract Surgery 2003; 29:723-8. Bayramlar H, Totan Y, Dağlıoğlu MC: Limbal relaxing incision for the management of mixed astigmatism after PRK and LTK. J Cataract Refract Surgery 2000; 26(9):1266. Ünlü C, Turan Vural E, Erdoğan G, Sezgin Akçay Bİ, Bayramlar H: Katarakt cerrahisi hastalarımızda astigmatik profilin değerlendirilmesi. Glokom Katarakt Dergisi 2010; 5:199-202. Er H, Evereklioğlu C, Bayramlar H: İnvers arkuat keratotominin standart astigmatik teknikler ile deneysel olarak karşılaştırılması. T Klin Oftalmoloji 1998; 7:9-12. Er H, Bayramlar H, Hepşen İF: Düşük dereceli miyopi tedavisinde minimal invaziv radial keratotominin (Mini-RK) bir yıllık sonuçları. MN Oftalmoloji 1997; 4 (3):146-9. Dr. Hüseyin Bayramlar