DR.MUSTAFA KORKUT A.Ü.T.F ACİL TIP A.D TETANOZ

EPİDEMİYOLOJİ: Tetanoz gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya çapındaki insidansı yılda yaklaşık 1 milyon hasta ve mortalitesi %20-%30 oranında olduğu sanılmaktadır. DSÖ 1989 da 1995 e kadar yenidoğan tetanoz azaltmak amacıyla kampanya başlattı.2002 de bebek ölümünde tetanoz mortalitesi %78 azaldı. Çocuklar için yaygın immünizasyon,tarımın makineleşmesi,kimyasal gübre kullanımı ABD de tetanoz yıllık insidans 50 vaka altına inmesine neden olmuştur.

Vakaların çoğu akut yaralanmalarla birliktelik gösterir ve vakaların yaklaşık yarısı delici yaralanmalar oluşturur(ABD) Yeterli tıbbi bakım almayanlar ve tıbbi bakım alanlarında yaklaşık %40 ında yeterli tetanoz profilaksisi yoktur. Diabetikler ve enjeksiyonlu ilaç kullananlar artmış risk grubundadır.

PATOFİZYOLOJİ: Gram+ hareketli,kapsülsüz,anaerobik bir bakteri olan clostridium tetani ile oluşan ve genellikle ölümcül bir hastalıktır. Vejatatif yada sporlu olabilir.Sporlar toprakta ve hayvan dışkısında herzaman bulunabilir,oldukça dayanıklıdır ve çevresel yüzeylerde yıllarca hayatta kalabilir.Kontamine eroinde bulanabilir. Ezik ve ölü doku, yabancı cisim ya da enfeksiyon gelişmesi gibi faktörler C.tetaninin toksin üreten vejatatif forma dönüşmesine yardımcı olur. Tetanolizin ve Tetanospzmin adlı iki ekzotoksin üretir. Tetanospzmin hematojen yolla periferik sinirlere yayılır ve retrograd intranöral taşınımla sinir sistemine ulaşır. Glisin ve Gaba salınımını engeller sinir sisteminin normal inhibitör kontrolünü bozar. Tetanozun tüm klinik bulguları tetanospzmine sekonderdir.

KLİNİK ÖZELLİKLER: Tetanoz jenarilize kas rijiditesi,şiddetli kas kontraksiyonu ve otonnom sinir sistemi insitibalitesi ile sonuçlanır. Toksin üreten c.tetani ile kontamine yaralar en sıklıkla delici yaralanmalardır.Ancak tetanozlu hastaların %10 kadarında herhangibir yara tanımlanmamaktadır.Cerrahi işlemler,o.media ve düşüklerden sonra eroinden ve yenidoğanlarda umblikal enfeksiyon yoluyla gelişebilir. İnkübasyon periyod ilk 24 sa 1 ay ötesine kadar değişebilir.

Jenarilize tetanos:en sık görülen formdur.en sık basvuru şikayeti masseter kaslarda spazm ve ağrı.belirtiler öncelikle yüzde ardından boyun gövde ve ekstremite kaslarında aşağıya doğru ilerleme gösterir. Kaslarda rijidite sonucu trismus gelişmesi ve klasik yüz görünümü risus sardanicus meydana gelir. Disfaji,kollarda opistotonik fleksiyon yumrukların sıkılması ve alt ekstremitede ekstansiyondan refleks spazmlar sorumludur. Hastalar laringospazm ya da solunum kaslarının kasılmaları solunum yetmezliğine yol açana kadar bilinçli ve alert kalırlar.

Otonom sinir sistemi bozuklukları genellikle hipersempatik durum olarak klinik tetanozun ikinci haftası süresince görülür.Taşikardi,labil ht,aşırı terleme,yüksek ateş ve katekolaminlerin idrarla atılımında artış. Spazmlar 3-4 haftada sonlanabilir ve iyileşme ayları bulabiiir. Komplikasyonlar rabdomiyoliz ve uzun kemik kırıklarını kapsar.Uzun süre yaışam bağlı PE,pnömoni ve sepsis.

Yenidoğan tetanozu:immünizasyonu yetersiz anneden doğan ve sıklıkla göbek bağına steril bakım yapılmayan bebeklerde gelişr.Bebekler güçsüzdür,uyarılara aşırı hassastır ve emmezler. Sefalik tetanoz:kafa yaralanmalarını veya bazende o.media yı takip eder ve ensık 7.kraniyal sinir tutulumu olur.Kötü prognositiktir. Lokal tetanoz:yaralanma bölgesinin proksimalinde kasların rijiditesiyle kendini gösterir ve haftalar yada aylar sonra tamamen düzelir.jenarilize forma ilerleyebilir.

TANI:kliniktir.Serum antitoksin titrasyonun >0.01 IU/ml olması genellikle koruyucu ve geriye dönük yardımcı olabilsede tanı koyduracak labaratuar tetkik yoktur.Buna rağmen antitetanoz antikorları koruyucu düzeyde olan kişilerde tetanoz geliştiği görülmüştür.Yar kültürü sınırlı değere sahiptir.Tetanozu en fazla taklit eden tablo sitriknin zehirlenmesidir. TEDAVİ:yoğun bakım ünitesine yatırılır.Solunum yetmezliğine acil NMB ve Orotrakeal entübasyon gerektirir.Çevresel uyaranlar en aza indirlmelidir. TIG:Dolaşımdaki ve yara yerindeki tetanospazmini nötralize eder fakat sinir sistemine bağlanmış toksini nötralize etmez.Mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaktadır.Yarnın manipülasyonu esnasında ekzotoksin salınabileceğinden TIG yara debridmanından önce uygulanmalıdır.Yarı ömrü 28 gündür.

YARA BAKIMI:başlangıç tedavisi yarnın belirlenmesi ve enfekte dokunun oksidasyon redüksiyon potansiyelinin düzeltilmesi ve yara debridmanını kapsar. ANTİBİYOTİKLER:faydası sınırlıdır ancak geleneksel olarak kullanılır. KAS GEVŞETİCİLER:Kas gevşetici ajan olarak suda çözünen midazolam kullanılmalıdır.(santral etkili inhibitör ajan) NMB:kırıklar ve rabdomiyolizi önlemek için ventilasyon ve kas spazmların kontrolü için de uzun süreli NMB gerekebilir.KVS yan etkileri en az olması sebebiyle vekuronyum acil entübasyon için süksinilkolin kullanılabilir.

OTONOM BOZUKLUĞUN TEDAVİSİ:Mg sülfat adrenalin ve noradrenalin salınımı inhibe eder. Pronalol ile uzun etkili beta blokajın ani kardiyak ölüm ile birlikteliği mevcuttur.ciddi ht eşlik edebildiğinden esmolol avantajlıdır.labetolol tetanozun sempatik hiperaktivite bulgularının düzeltilmesinde başarıyla kullanılmaktadır. Morfin sülfat periferik arteriyol ve venöz dilatasyon meydana getirir.Santral etkili alfa2 res agonisti klonidin tetanoz bağlı kvs insitibalitesinin tedavisinde kullanılır. BAĞIŞIKLAMA:hastalık bağışıklık sağlamadığından tetanoz sonrası iyileşen hastalara aktif bağışıklama yapılmalıdır.Tetanoz toksoidi yaralanma olduğunda yaralanmadan 6 hafta ve 6 ay sonra IM uygulanır.

Temiz minör yaralarTüm diğer yaralar Absorbe tetanoz toksoidi öyküsü Tadb veya TIG Td Tadb veya TIG Td Bilinmiyor yada üçten azEvet hayırEvet evet Üç veya daha fazlaHayır hayır ( son doz 10 yıldan az ise) Evet hayır (son doz 5 yıldan fazla ise)

KAYNAKLAR:TİNTİNALLİ ACİL TIP,GOOGLE WEB GÖRSELLER