ÇOK YÖNLÜ GERİATRİK DEĞERLENDİRME (ÇYGD) Dr. Umut SAFER

ÇYGD Yaşlıların çoklu problemlerinin ortaya koyma Tanımlama, açıklama Kapasiteler ve uzun dönem gereksinimler, Gerekli servisler, koordine bir tedavi planının Çok yönlü medikal, fonksiyonel, psikososyal ve çevresel İnterdisipliner yaşlıların çoklu problemlerinin ortaya konduğu, tanımlanarak açıklandığı, kapasitelerinin ve uzun dönem gereksinimlerinin saptandığı, gerekli servislerin belirlendiği, koordine bir tedavi planının geliştirildiği, çok yönlü medikal, fonksiyonel, psikososyal ve çevresel değerlendirmelerin yapıldığı interdisipliner bir değerlendirmedir. NIH Consensus Devt Conf JAGS, 1990

Ignatz L Nascher: geriatri terimini ilk telafuz eden adam. West Middlesex County Hospital(1935) she advocated creating a medical specialty of geriatrics, providing special geriatric units in general hospitals, and teaching medical students about the care of elderly people, by senior doctors with specialist interest and experience in geriatrics. 714 new patients, who were chronically ill, primary elderly patients labelled as “incurable” creating the first geriatric unit in the United Kingdom, based upon comprehensive assessment and early rehabilitatio of the patients by a multidisciplinary team. nurses, occupational therapists,physiotherapists and social workers. As a result of her innovations, about 35% of these “incurable” patients were able to return home or go to a home 1942 United States. The American Geriatrics Society Dr. Marjory WAREN

Neden ÇYGD? Yaşam süresi (yıl); Bronz Çağ (MÖ 4500)- MS1900 → +27 1900 -1990 → +27 65 yaş ve üstünü görmüş tüm insanların % 50’si sağ Judy Salerno, MD, MS NIA/SAH

Amaç Yüksek öncelikli Önlenebilir hastalıkların taranması Günlük yaşam aktivitelerini bağımsız yapma Tespit, karar vermek ve uygulama Önlenebilir hastalıkların taranması Fiziksel kısıtlılık oluşturabilecek fonksiyonel yetersizliklerin saptanması ve önleyici tedbirler alınması Highest priority: Prevention of decline in the independent performance of ADLs Drives the diagnostic process and clinical decision making Screen for preventable diseases Screen for functional impairments that may result in physical disability and amenable to intervention Palmer RM, Med Clin North Am, 1999

Kimler değerlendirilecek Günlük yaşamını değiştiren problem Yeni başlanğıçlı kognitif ve fiziksel kısıtlılık Çoklu tıbbi destek Yeterliliği ve yetkinliği sorgulananlar Yasal tıbbi olaylar (malpraktis, komplikasyon...) Patients with living situation in transition  Recent development of physical or cognitive impairments  Patients with fragmented specialty medical care  Evaluating patient competency/capacity  Dealing with medico-legal issues NIH Consensus Devt Conf JAGS, 1990

Kırılgan Yaşlı 65 yaş ve  Günlük yaşamında bağımlı Bağımsız hareket edemeyen Alevlenmiş solunum, dolaşım, hepatik, renal ve metabolik problemi - / minimal Sıklıkla eşlik eden AD, SVH, Parkinson, Osteoporoz, Osteoartrit veya iyileşmiş kırık hikayesi olan The frail elderly are individuals, over 65 years of age, dependent on others for activities of daily living, and often in institutional care. They are not independently mobile - whilst they do not have overt cardiac, respiratory, hepatic, renal or metabolic disease minor abnormalities may be revealed on laboratory investigation. They may require regular prescribed drug therapy. Conditions contributing to frailty commonly include Alzheimer's disease, multi- infarct cerebrovascular disease, Parkinsonism, osteoporosis, osteoarthritis, and healed fracture events.

3 ve  puan alanların sonraki 2 yıl içinde ölüm/ fonksiyonel kayıp riski 4.2 kat 

Ekipte kimler var? Klinisyen Hemşire Sosyal hizmet uzmanı Beslenme uzmanı Psikolog İş ve uğraşı terapisti Fizyoterapist Diş hekimi Konuşma terapisti Odyoloji Johnston B. Geriatric assessment. Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, et al eds. Current Geriatric Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill, 2004:16-26.

Neden kapsamlı? Görme problemi 71-74 yaş % 7 >90 yaş %39 Duyma problemi 65-74 yaş % 24 >75 YAŞ % 40 Demans >85 yaş %30 >65 yaş %10 depresif semptomlar %1 major depresyon Yürüme bozuklukları %8-10 İnkonitnans Evde %10-15 bakımevlerinde %50 Uyku problemi Evde %50 si Bakım merkezleri %65 %50 si reçeteli/ reçetesiz ilaç kullanıyor,

ÇYGD Bileşenleri Tıbbi Fonksiyonellik (fiziksel ve sosyal) Kognisyon Duygu durum Sosyal destek Çevresel Ekonomik faktörler Yaşam kalitesi Medikal Değerlendirme Medikal hastalıklar İlaçlar Beslenme Ağız ve dişler İşitme Görme Ağrı Üriner İnkontinans Zihinsel Değerlendirme Bilişsel durum Duygudurum Manevi durum Fiziksel Değerlendirme Fonksiyonel durum - Temel günlük yaşam aktiviteleri (TGYA) - Enstrümental günlük yaşam aktiviteleri (EGYA) Denge ve yürüyüş Düşmeler Çevresel Değerlendirme Ev ve çevre güvenliği Sosyal durum, finansal durum Bakım Tercihleri

The Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Görme kaybı İşitme Kaybı Kalp yetmezliği Hipertansiyon İKH Hastane Bakımı Malnutrisyon Osteoartrit Osteoporoz Pnömoni İnme ve AF Üriner inkontinans The Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) project developed a short questionnaire to identify non-institutionalized vulnerable elders. They then selected 22 clinical conditions prevalent among the elderly for quality measurement and developed an evidence-based set of more than two hundred quality-of-care process indicators to evaluate the care provided to vulnerable elders. In late 2007, in the third phase of the project, these indicators were reviewed and updated, with the addition of 5 new conditions: COPD, colorectal cancer, breast cancer, sleep disorders, and benign prostatic hypertrophy

ACOVE Uygun ilaç kullanımı Kronik Ağrı Bakım End-of- life care Düşme Bası yaraları Koruyucu hekimlik Appropriate Use of Medication Chronic Pain Continuity and Coordination of Care Dementia Depression Diabetes Mellitus End-of-Life Care Falls and Mobility Problems Hearing Loss Heart Failure Hospital Care Hypertension Ischemic Heart Disease Malnutrition Osteoarthritis Osteoporosis Pneumonia Pressure Ulcers Preventive Care Stroke and Atrial Fibrillation Urinary Incontinence Visual Impairment

ACOVE-3 Meme/ kolon kanseri KOAH BPH Uyku problemi

Fonksiyonellik Barthel indeksi Günlük yaşam aktiviteleri DEATH D= dressing, E=eating, A=ambulating, T= toileting, H=hygiene >65 yaş %25 bağımlı >80 yaş %50 bağımlı Barthel indeksi 0-20 puan:Tam bağımlı 21-61 puan: İleri 62-90 puan: Orta 91-99 puan: Hafif 100 puan: Tam bağımsız 0-20 puan:Tam bağımlı 21-61 puan: İleri derecede bağımlı 62-90 puan: Orta derecede bağımlı 91-99 puan: Hafif derecede bağımlı 100 puan: Tam bağımsız Initially used by a professional (nurse in an input setting) based on observations over a week Since then, many modifications Mnemonic---- “DEATH” --- a way to help you remember the activities Evaluated--- D= dressing, E=eating, A=ambulating, T= toileting, H=hygiene he index should be used as a record of what a patient does, not as a record of what a patient could do. 2. The main aim is to establish degree of independence from any help, physical or verbal, however minor and for whatever reason. 3. The need for supervision renders the patient not independent. 4. A patient's performance should be established using the best available evidence. Asking the patient, friends/relatives and nurses are the usual sources, but direct observation and common sense are also important. However direct testing is not needed. 5. Usually the patient's performance over the preceding 24-48 hours is important, but occasionally longer periods will be relevant. 6. Middle categories imply that the patient supplies over 50 per cent of the effort. 7. Use of aids to be independent is allowe

Fonksiyonellik SHAFT (S=shopping, H=housework, A=Accounting, F=food preparation and T=transportation) 65yaş ve üzeri. 1,3 ve 5. yılda takip Telefon, transport, ilaç, Hesap Demans gelişim 3. yıl*: 1 kısıtlılık, OR=1 2 kısıtlılık, OR=2.34 3 kısıtlılık, OR=4.54 4 kısıtlılık, istatistiksel power yetersiz * Labor saving equipment may change laundry from an impossiblity to a manageable task Some men who can not prepare meals may simply not know how to cook Instrumental (community interactions)--- mnemonic “SHAFT” S=shopping, 2.H=housework, 3. A=Accounting, 4. F=food preparation and 5. T=transportation * * * * * Berbeger-Gateau, Pascale and Fabrigoule, Colette et al. “Functional Impairment in Instrumental Activities of Daily Living: An Early Clinical Sign of Dementia?”, JAGS 1999; 47:456-463

Fonksiyonellik-Mobilite Get up and Go* Yardımcı cihaz kullanmayan Kalk, 3,5 m yürü, dön, sandalyeye geri gel Toplam geçen süre <10 sn mobil <20 sn çoğunlukla bağımsız >30 yardımlı mobilite Sensitivite %88 Spesivite %94 * Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the “Get-up and Go” test. Arch phys Med Rehabil. 1986; 67(6): 387-389.

İntrinsik Risk Faktörleri Ekstrinsik Risk Faktörleri Yürüyüş ve denge bozukluğu Periferal nöropati Vestibüler disfonksiyon Kas güçsüzlüğü Görme bozukluğu Kronik hastalıklar İlerlemiş yaş Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma Ortostazis Demans İlaçlar Tetikleyici nedenler Takılma ve kayma İnme Senkop Baş dönmesi Akut tibbi durum Düşme Ekstrinsik Risk Faktörleri Çevresel tehlikeler Ayakkabı Engeller Rubenstein, LZ, Josephson, KR. Falls and their prevention in elderly people: What does the evidence show? Med Clin North America 2006; 90:807

YAŞLIDA DÜŞMEYE YAKLAŞIM Tekrarlayan düşme/ tek düşme + denge problemi Kalk ve Yürü Testi Romberg-Sternal İtme Başlatıcı Faktörler Bacak Ext Kuvvet Kaybı Sandalyeye oturamama Merdiven Çıkamama Yürüyüşte Yavaşlama Denge Bozukluğu + Romberg + Sternal İtme Görmede Azalma Hipotansiyon Ortostatik Postural Denge Eğitimi Görmenin İyileştirilmesi Taban Desteğinin Artırılması Direnç Eğitimi Quadrceps Egzersizi İlaç Dozunun Azaltılması Davranış Değişikliği Volüm Farmakolojik Ortamın Değiştirilmesi(Gevşek halı, zayıf ışık, düzensizlik ve karışıklık, uzun raf, eşik, mobilya, çorap, ayakkabı) İlaç İntoksikasyonu Alkol Antikonvülzan, Antikolinerjik Sedatif/Hipnotik, Antihipertansif Digoksin, Nitratlar İlacın Kesilmesi İlacın Değiştirilmesi İlaç Dozunun Azaltılması Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc 2001; 49:664.

Kognisyon Mini-Cog 3 kelime hatırlama + saat çizme Recall=0 Recal≤ 2 + saat çizme anormal MMSE ile karşılaştırılma Sensivitesi (%76 ya %79) Spesifite (%89 a %88) Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc. 2003 Oct;51(10):1451-4

Hayvan isimi sayma AD ye yüksek sensitif Akıcılığı gösterme Temporallob semantik bellek 1 dk 18 hayvan adı 21→Normal 1 dk 12 ve altı havan adı→anormal Cutoff of 15/dk Sensivite %87 - %88 Spesifite %96 Canninng, SJ Duff, et al.; Diagnostic utility of abbreviated fluency measures in Alzheimer disease and vascular dementia; Neurology Feb. 2004, 62(4)

Kognisyon- MMSE Oryantasyon Kayıt hafızası Dikkat ve Konsantrasyon Hatırlama Konuşma Görsel/ uzaysal yapılandırma 24-30 normal, MCI 18-23 hafif demans 12-17 orta evre 12 ve ciddi demans Türk toplumunda MMSE, hafif demans tanısında 23/24 eşik değeri ile geçerli ve güvenilir bulunmuştur* *Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaşar R ve ark. Standardize ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13:273-281.

Kognisyon Alzheimer hastalığı skalası – kognitif alt skalası (ADAS-cog) Klinik demans derecelendirme skalasi (CDR) Global detoriasyon skalasi (GDS) ADAS-cog: 11kategorili(Konuşma, dil kabiliyetleri, konuşulanı anlama, verilen kelimeleri hatırlama, kelime bulmada güçlük, emirlere uyabilme, isimlendirme: eşya, parmak, konstrüksiyonel yetenekler; çizim, praksi, oryantasyon, kelime hatırlama ve kelime tanıma. ) Alınan puanın artması kognitif bozukluğun ciddiyetine işaret eder- maksimum puan 70 CDR:Bellek, oryantasyon, muhakeme ve problem çözme, sosyal hayat, ev-hobiler ve kişisel bakımdan oluşan 6 kategori. kognitif yeterlilik (0) hafif kognitif bozukluk(1) hafif demans (2), orta şiddette demans (3), şiddetli demans(4) Dezavantajı eğitimli uygulayıcı gerektirmesi, hafif bozukluk ve ciddi bozukluklarda hassasiyetinin az olması, zaman GDS:Hastaların klinik durumu ve mental kapasitesi sorgulanarak demansı 7 evreye ayırır; sağlıklı birey ,normal yaşlanma, hafif kognitif bozukluk, erken evre Alzheimer hastalığı, orta evre Alzheimer hastalığı orta-ileri evre Alzheimer hastalığı, İleri evreAlzheimer hastalığı Avantajı çok hafif bozukluk ve ciddi bozukluğu tanımada üstün ve güvenilir olması Dezavantajı ise güvenilirliği sağlamak için eğitimli uygulayıcı gerektirmesi, zaman

CDR Evrelendirme: Bellek ekseninin dışındaki eksenlerden en az üçü bellek ekseninden farklı değilse, evre bellek ekseniyle aynıdır.  Farklı olduğu durumda ise, evre bellek ekseninin üstünde ya da altında kalan bu 3 eksenin derecesidir.  Bu kuralın tek istisnası bellek ekseni dışında kalan 5 eksenden üçünün belleğin bir tarafında geri kalan ikisinin diğer tarafında olmasıdır ki bu durumda da evre bellek ekseniyle aynıdır.  Bellek ekseni 0,5 ise evre 0 olamaz; diğer eksenlerin derecesine bağlı olarak 0,5 ya da 1 olmalıdır.  Bellek 0, fakat en az iki eksen 1 ya da daha fazla ise, evre 0,5 olmalıdır. Morris 1997

Global Detoriasyon Skalasi (GDS) AD dışı demans için kullanılmaz GDS1: Normal GDS2:AAMI GDS3:MCI GDS4: Hafif GDS5: Orta GDS6: Ağır GDS7: Çok ağır Demansın Klinik Evrelendirilmesi (Clinical Dementia Rating Scale-CDR) ise yaygın olarak kullanılan 2. ölçektir.  CDR’da bellek yine merkezi önemde olmakla birlikte, çok eksenli tasarımıyla diğer demansların evrelenmesinde de kullanılabilir.  CDR evreleri 0-0,5-1-2-3 olarak sıralanırlar.  CDR 0, AAMI’ı da içerecek şekilde normal yaşlılığa karşılık gelir.  CDR 0,5 MCI’ya karşılık gelir ve “kuşkulu demans” evresi adını alır.  CDR 1, 2 ve 3 sırasıyla hafif, orta ve ağır evrelerdir

Yesavage JA. Clinical Memory Assessment of Older Adults. 1986. Duygu durum “Hiç kendinizi üzgün veya kederli hisseder misiniz?” * Yesavage GDS: 30 soru uzun form 11 puan ve üzeri depresyon? (Sensivite % 92, Spesifite:89) 15 soru kısa form 5 puan üzeri depresyon? The GDS was found to havSTRENGTHS AND LIMITATIONS: The GDS is not a substitute for a diagnostic interview by mental health professionals. It is a useful screening tool in the clinical setting to facilitate assessment of depression in older adults especially when baseline measurements are compared to subsequent scores. It does not assess for suicidalitye a. 92% sensitivity and a 89% specificity when evaluated against diagnostic criteria. Ancak bu sensivite ve spesifite ortamla ilşkili bu değer toplumda yaşayan yaşlılardaki değer. Bakım evi ve ileri aşlı olgulrda bu değer daha düşük 4, 6, 16, 18, 24,25 ve 30 numaralı soruların depresyonlu hastaları ayırt etmede önemli ˆzelli§i oldu§u saptandõ. Yesavage JA. Clinical Memory Assessment of Older Adults. 1986. * Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM Jr. A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med 1990; 112:699-706. Ertan T, Eker E. Reliability, validity, and factor structure of the geriatric depression scale in Turkish elderly: are there different factor structures for different cultures? Int Psychogeriatr 2000; 12:163-172.

Görmenin değerlendirilmesi Jaeger kartı yakın görmede, Snellen görme kartı uzak görmede Diyabet ve glokom açısında göz hekimi muayenesi, düzenli

İşitmenin değerlendirilmesi Fısıltı Testi: Hekim hastanın göremeyeceği bir yerden, 30cm uzaklıktan Bir dizi kelime fısıldar En az yarısını tekrarlaması HHİES: durumsal ve emosyonel işitme kaybını değerlendiriliyo

Yaşlılarda İşitme Engeli Düzeyini Tespit Etme (HHİE-S) 25 soru sorulur evet (4 puan), bazen (2 puan) ve hayır (0 puan) 16 puan ve altı işitme kaybı YOK, 17-42 puan hafif-orta işitme kaybını, ≥ 42 puan belirgin işitme kaybı

Ağız ve diş sağlığı Kuru ağız, Oral ağrı, Oral lezyonlar, Yeme zorluğu, Yemek seçiminde değişiklik Yakın zamanda diş bakımı 2 MADDE + 1 MADDE + Soriano RP. The comprehensive geriatric assessment. Soriano RP ed. Fundamentals of Geriatric Medicine. New York: Springer, 2007:20-38.

Beslenme Antropometrik değerlendirme (vücut kitle indeksi, orta kol çevresi, uyluk çevresi, son 3 aydaki kilo kaybı), genel değerlendirme, kişisel değerlendirme (son üç ay içinde geçirilen psikolojik veya medikal sorunlar), diyet ve iştah 30 puan 17 puanın altı malnutrisyonu Nutrisyonel değerlendirme için geçerliliği en yüksek olan test olarak gösterilmektedir. Kısa formunda toplam skor 14 Subjektif Global Değerlendirme (SGA) son 6 ay içindeki kilo kaybı, diyet değişikliği, cilt altı yağ dokusu, kas kitlesi ve sıvı dengesinin kısa fizik incelemesini

İnkontinans Geçici Üriner İnkontinans; D Deliryium (Deliryum) I Infection (İnfeksiyon) A Atrophic vaginitis- urethritis (Atrofik vajinit- üretrit) P Pharmaceuticals (İlaçlar) P Psychological disorder (Psikojenik) E excessive urine output (Aşırı idrara çıkma) R Restricted mobility (Hareket kısıtlaması) S Stool impaction (Fekal impakt)

POLİFARMASİ İlaç yan etkileri İlaç etkileşimleri. Artmış düşme, deliryum ve üriner inkontinans riski Her hastanın ilaçları detaylı sorgulanmalı ve mutlaka kullandığı ilaçlar kutuları ile birlikte görülmeli Antiaging ürünleri , Alternatif tıp ürünleri, reçetesiz ilaç !!!

Koruyucu hekimlik Osteoporoz taraması GGK Aşılar. 10 yılda bir tetanoz toksoidi (rapel) Her yıl eylül veya ekim aylarında influenza aşısı Pnömokok aşısı

Uyku Non-REM + REM Non-REM: 1. faz 2.faz 3.faz 4.faz Uykunun etkinliği (uyku süresi/yatakta geçen süre) ↓ / → Uykuya dalma süresi  Erken yatma, erken kalkma Gece uyanmaları ↓ Gün içi kestirme  Stage:1 uyuku ile uyanıklılık arasındaki geçiş fazıdır. Stage 1+2 hafif uyku. Stage 2+3 derin uyku fazlarıdır. N-REM uykuyu REM takip eder ilk REM 80 dakikadır. Takip eden REM lerde süre artar. Yaşlanma ile uykunun paterni(uyuma süresi) ve yapısı(Stageleri)değişir. Yaşlanma ile  / → Yaşlanma ile ↓

Uyku 1 Hayır/ 2-3 Evet →2-3 hafta  İyi uyuyabiliyor musunuz? Uyku/ yorgunluk günlük aktivitelerinizi ↓ ? Eşiniz sizde uyku sırasında horlama, nefes kesilmesi veya bacaklarda hareket olduğunu söylüyor mu? 1 Hayır/ 2-3 Evet →2-3 hafta  Değerlendirme sonucunda yakınmalar 2-3 haftadan uzunsa ileri eveluasyon yapılmalı. 2-3 haftadan kısa ve bir stresor varsa, hastanın uyku hiyjeni değerlendirilmelidir, bu stresor ortadan kaldırılmalı. Stresor geçici işe kısa dönem uykkuya yönelik medikal tedavi uygulanabilir. stresor yok ise hastanın uyku hiyjeni değerlendirilmeli ve düzenlemeler yapılmalıdır. Sonrasında hasa 2-3 hafta sonra yeniden değerlendirlmelidir.

Uyku Uyku hiyjeni Sabit uyanma zamanı Kestirmeler sabah veya öğleden sonra < 1 saat Egzersiz, ancak gece ve yatmadan önce yok Kafein, nikotin, alkol, teofilin Akşam sıvı alımını kısıtlama Yatmadan önce ağır yemek -, ancak ufak atıştırma + Rahat, uygun sıcaklık ve ışıkta oda ve sabit yatış zamanı

Sosyal destek ve çevre “Hasta ile kim yaşamaktadır? Yemeklerini kim yapmaktadır? Ulaşımını eğer sağlayamıyorsa kim sağlamaktadır? Hasta herhangi birine bakmakta mıdır?” Ev güvenliği değerlendirmeleri (yetersiz aydınlatma, net olmayan geçişler ve kayan kilimler)

Teşekkürler….